Настоящее состояние больного

Оценивают общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое, крайне тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужден­ное), выражение лица (страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болез­ненных проявлений), тип телосложения (крепкое, среднее, слабое), степень упитанности (повышенная, умеренная, пониженная, резкое истощение).

Определяют температуру тела, рост, массу тела больного.

Описывают окраску кожных покровов (бледно-розовая, бледная, жел­тушная, бронзовая, землисто-серая, цианотичная и т.д.), их влажность. Сле­дует исключить из обихода термин " нормальная" окраска. Указывают окрас­ку конъюнктивы век и склер. Фиксируются изменения кожи (пигментация, кровоподтеки, краснота, сыпь, расчесы, шелушение, сосудистые " звездоч­ки", телеангиоэктазии и др.) на отдельных участках туловища. Отмечают ло­кализацию, размеры обнаруженных на коже рубцов и другие их характеро­логические особенности (атрофичный, гипертрофичный, линейный, широ­кий, звездчатый, свободный или спаянный с подлежащими тканями); обра­щают внимание на наличие striae gravidarum у женщин, распределение воло­систости на коже, форму ногтевых пластинок, эластичность кожи на раз­личных участках тела.

Дается оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки (чрезмер­ная, умеренная, слабая), измеряется толщина жирового слоя (в сантимет­рах) у пупка и в области угла лопаток. При обнаружении отеков подкожной клетчатки указывается их локализация и плотность.

Состояние лимфатического аппарата оценивают по результатам пальпа­ции подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, па­ховых, бедренных, подколенных лимфоузлов (л/у). Описывают их величину, консистенцию, количество (единичные или множественные), подвижность, болевую чувствительность, спаянность между собой и с окружающими тка­нями. Размеры л/у не должны сопоставляться с величинами горошин, фасо­ли, лесного или грецкого орехов и т.п.; их следует приводить в официальных единицах измерения (сантиметры, миллиметры). Как правило, у большин­ства больных удается прощупать мелкие подчелюстные, подмышечные и па­ховые л/у. Поэтому утверждение куратора о том, что л/у вообще не прощу­пываются, свидетельствует о неумении их исследования. Об этом же может свидетельствовать и " ложная" информация о прощупывании всех известных групп л/у.

Исследование мышц предусматривает оценку общего развития мышеч­ной системы (хорошее, умеренное, слабое), выявление атрофии или гипер­трофии мышечного аппарата, определение мышечного тонуса, уплотнений в толще мышц, уточнение мышечной силы верхних и нижних конечностей.

При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, ко­нечности) обращают внимание на возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии, нагрузке по оси. При необходимости измеряют длину конечностей и длины окружностей конечностей на симметричных уровнях.

Состояние суставов оценивают с позиций внешнего осмотра (конфигура­ция, деформация, припухлость, окраска кожных покровов, правильность со­отношения суставных концов), данных пальпации (болезненность, флюкту­ация), объема осуществляемых в них активных и пассивных движений, бо­лезненных ощущений, испытываемых больным при подобных движениях.

Щитовидная железа: не визуализируется, видна при глотании, внешнем осмотре, выявляется при пальпации. Следует уточнить, имеет ли место уве­личение одной доли, обеих долей, перешейка или всей щитовидной железы. Указывают ее размеры (с учетом ширины и высоты). Определяют консис­тенцию железы, характер ее поверхности, чувствительность к пальпации, способность смещаться при глотании; измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы.

Молочные железы: описывают форму молочных желез, их размеры, сим­метричность расположения, состояние кожных покровов, сосков, результа­ты пальпаторного обследования.

Молочные железы должны быть обследованы не только у женщин, но и у мужчин ввиду возможности развития в них патологических процессов (ги­некомастия, рак).

Органы дыхания

Описание начинают с упоминания жалоб (либо их нет, либо они изложе­ны выше - в разделе " ЖАЛОБЫ").

Оценивают возможность дыхания через нос (свободное, затрудненное); констатируют такие клинические проявления, как ощущение сухости в но­су, наличие отделяемого из носа (с учетом характера и количества выделе­ний), носовые кровотечения (с оценкой провоцирующих моментов, объема, продолжительности кровотечений); анализируют качество обоняния (нор­мальное, ухудшено, потеряно).

Обращают внимание на чистоту, тембр голоса; исследуют болезненность в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей; проводят ма­нуальное обследование гортани (уточняют форму, наличие припухлостей, болезненности).

Осмотр

Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, парали­тическая, рахитическая - " куриная грудь", воронкообразная, кифосколиотическая). Симметричность обеих ее половин (отсутствие выбуханий, западений, втяжений, одинаковый уровень расположения ключиц и лопаток). Вы­раженность над- и подключичных ямок, ширина межреберных промежут­ков, плотность прилегания лопаток к грудной стенке, форма эпигастрального угла (острый, тупой). Ритм дыхания (правильный, патологический - ды­хание Куссмауля, Чейн-Стокса), число дыханий в минуту, синхронность движений обеих половин грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Изменения межреберных промежутков при глубоком дыхании (полное сглаживание или западение на определенных участках грудной стенки) и положения ло­паток (отставание от грудной стенки).

Перкуссия

Сравнительная перкуссия симметричных участков легких с определением характера перкуторного звука (ясный легочный, коробоч­ный, тимпанит, притупление, тупость).

Топографическая перкуссия с исследованием высоты выстояния верху­шек легких (спереди над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка), ширины полей Кренига. Определение нижних границ легких по окологрудинной, срединноключичной, передней, средней и зад­ней подмышечным, лопаточной, паравертебральной линиям. При этом сле­дует помнить, что определение нижней границы левого легкого начинают с передней подмышечной линии. Исследуется дыхательная экскурсия нижне­го легочного края по срединноключичной, средней подмышечной и лопа­точной линиям.

Пальпация

Выявление болезненных участков, эластичности грудной клетки; измерение длины окружности (на уровне сосков или IV ребер спере­ди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха и выдоха, опреде­ление максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки. Сравнитель­ное изучение характера голосового дрожания (неизмененное, ослабленное, усиленное) с указанием зон его изменений.

Аускультация легких

Характеристика дыхательных шумов (нор­мальное везикулярное) дыхание, его усиление или ослабление, жесткое, бронхиальное, смешанное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательных! шумов), констатация хрипов (сухие, крепитирующие, влажные и др.), шума трения плевры; оценка бронхофонии (голосовой шум одинаков с обеих сто­рон, ослаблен или усилен на определенных участках).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

В тех случаях, когда жалобы изложены в соответствующем разделе (" ЖА­ЛОБЫ"), их не повторяют. Достаточно фразы " жалобы изложены выше". От­сутствие жалоб заменяют фразой " жалоб нет".

Осмотр

Наличие деформации сердечной области, усиленной пульса­ции в области сердца, яремной ямки, визуализация верхушечного и сердеч­ного толчка.

Пальпация

Характеристика верхушечного толчка (локализация, си­ла, степень распространения - ограниченный, разлитой), сердечного толчка (при его обнаружении).

Перкуссия

Определение границ (правой, левой и верхней) относи­тельной и абсолютной тупости сердца, поперечного размера притупления на аорте в сантиметрах.

Аускультация сердца

Характеристика тонов (ясные, глухие, уси­ленные, ослабленные, расщепленные и т.д.), наличие шумов (с учетом лока­лизации, интенсивности, отношения к фазам сердечной деятельности - си­столический, диастолический и т.п., мест проведения), частота сердечных сокращений.

Исследование сосудов

Исследуют пульс на лучевых артериях (ча­стоту, ритм, напряжение, наполнение). При аритмиях обращают внимание на величину дефицита пульса. Измеряют артериальное давление. Определя­ют пульс на остальных, доступных для пальпации артериях (височных, об­щих сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, дорсальных артериях стоп, брюшной аорте). Проводят аускультацию сонных, бедренных артерий, брюшной аорты (для выявления или исключения сосу­дистых шумов). При обнаружении в проекции артерий пульсирующих обра­зований указывают их локализацию, размеры, консистенцию, чувствитель­ность к пальпации, характер перкуторных и аускультативных данных.

Осмотр вен нижних конечностей проводят в положении больного стоя. Производят пальпацию по ходу подкожных вен с целью обнаружения уплот­нений и болезненности. В случае изменения венозного рисунка указывают локализацию и протяженность измененных отрезков вен.

При выявлении патологии периферических сосудов проводят специаль­ные пробы. Так, при варикозной болезни проводят пробы, отражающие функциональное состояние клапанного аппарата подкожных вен (Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха), перфорантных вен (Шейниса, Тальмана), а также пробы, дающие представление о проходимости глубоких вен (Дельбе Пертеса, Пратта-1). При облитерирующих заболеваниях, с помощью проб Гольдфламма и Самюэльса, симптомов плантарной ишемии, прижатия пальца, коленного феномена Панченко констатируют недостаточность ар­териального кровообращения нижних конечностей.

Органы пищеварения

Констатируют отсутствие или наличие жалоб, изложенных в соответству­ющем разделе.

Опрос

Выясняют особенности аппетита (хороший, средний, усилен­ный, его отсутствие), наличие жажды, количество употребляемой в течение суток жидкости, характер жевания, глотания, прохождения пищи по пище­воду; уточняют регулярность дефекации, вид испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие и т.д.), цвет каловых масс, наличие в них патоло­гических выделений.

Осмотр полости рта

Определяют запах изо рта, оценивают цвет губ, состояние слизистых оболочек внутренней поверхности губ, щек, де­сен, твердого и мягкого неба (окраска, изъязвления, афты, припухлости, налеты, кровоточивость из десен и т.д.), состояние зубов (количество недо­стающих, кариозных, пломбированных, протезированных) с указанием че­люсти и порядкового их номера. Для удобства регистрации кариозных зу­бов можно пользоваться следующей схемой:

(при этом пораженные зубы обводят кружками).

Описывают состояние языка (величина, форма, положение по отношению к средней линии, окра­ска, степень влажности, обложенность, выраженность сосочков, наличие дефектов слизистой). При осмотре зева выяс­няют состояние небных дужек, уточняют величину миндалин, цвет их сли­зистой, наличие налетов и гнойных пробок.

Осмотр живота

Обращают внимание на форму, конфигурацию и симметричность живота (равномерно или неравномерно вздут, втянут и т.д.), участие его в акте дыхания, наличие видимых грыжевых выпячиваний (по ходу средней линии, в пупочной, паховых областях - особенно при каш­ле и натуживании), расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного трак­та (с указанием локализации), пигментации кожи и рубцов (если они не описаны в разделе " STATUS PRAESENS").

Измерение длины окружности живота

Производится на уровне пупка.

Ориентировочная перкуссия живота

Производят сравни­тельную перкуссию симметричных участков обеих половин живота с целью уточнения характера перкуторного звука (тимпанит, притупление, тупость), определения зон перкуторной болезненности (при вовлечении в патологичес­кий процесс брюшины), свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости). Выполняют перкуссию отлогих отделов живота (обнару­жение асцита, перитонеального выпота, гемоперитонеума). При обнаружении притупления в отлогих местах следует провести сравнительную перкуссию в положении больного на спине и на боку.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота

Производят сравнительную пальпацию симметричных отделов обеих половин живота, начиная с зон наименьшей болезненности (как и при ориентировочной перкуссии). С ее помощью выявляют защитное напряжение мышц живота, болезненность брюшной стенки (местного или разлитого характера при острых воспали­тельных заболеваниях органов брюшной полости). Поверхностная паль­пация в некоторых случаях позволяет обнаружить и опухолевидные обра­зования в брюшной полости (при больших размерах опухолей, прилежа­щих к брюшной стенке).

Глубокая пальпация живота

Ведется с таким расчетом, что болезненный участок обследуется в последнюю очередь. В ходе пальпации определяют болезненные участки, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют новообразования и воспалительные инфильтраты. В случае обнаружения опухолей необходимо уточнить, исхо­дят ли они из брюшной стенки или расположены интраперитонеально (пальпация живота в положении больного на приподнятых локтях). Дается характеристика опухолевидным образованиям (локализация, размеры, кон­систенция, смещаемость, болезненность и т.д.). Оценивается симптом Щеткина-Блюмберга.

Аускультация

Оценивается характер кишечной перистальтики - нормальная, усилена, ослаблена, отсутствует. Обращают внимание на пато­логические кишечные шумы.

Скользящая глубокая методическая пальпация обо­дочной кишки по Образцову-Стражеско

Уточняют расположе­ние пальпируемых отделов ободочной кишки, определяют их диаметр, то­нус, контуры, болезненность, консистенцию, подвижность. Выявляют плеск в кишечнике.

Желудок

Следует попытаться доступными методами (перкуссия, глу­бокая пальпация и др.) определить границы большой и малой Кривизны; уточнить наличие шума плеска, связанного с нарушением эвакуации из же­лудка (помнить о возможности выявления шума плеска у здорового челове­ка после приема пищи).

Печень, желчный пузырь

Определение верхней перкуторной границы абсолютной печеночной тупости (по окологрудинной, срединноключичной и передней подмышечной линиям), нижней границы пече­ни (по передней срединной, срединноключичной и передней подмышеч­ной линиям), размеров печени по Курлову (по правой срединноключич­ной, передней срединной линиям, косой размер - по краю левой ребер­ной дуги).

Особенности пальпаторного обследования печени (болезнен­ность, консистенция), характер прощупываемого передне-нижнего края печени (острый, закругленный, неровный, бугристый, плотный, элас­тичный).

Пальпация желчного пузыря (в случае обнаружения пузыря описать его форму, консистенцию, болезненность, смещаемость; при непальпируемом пузыре обращают внимание на болезненность в точке желчного пузыря). Оценивают результаты проведения симптомов Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Поджелудочная железа

Пальпация по ходу поджелудочной же­лезы с определением болезненности, инфильтратов, опухолевидных образо­ваний. Оценка результатов проведения симптомов Воскресенского, Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона.

Селезенка

Определение перкуторных границ органа (с указанием ре­бер, между которыми она расположена), размеры поперечника и длинника в сантиметрах. В случае пальпаторного выявления селезенки отмечают ее консистенцию, подвижность, чувствительность к пальпации, характер по­верхности (гладкая, бугристая).

Прямая кишка

Исследование начинают с осмотра области зад­него прохода (наличие или отсутствие мацерации, гиперемии кожных покровов перианальной области, наружных геморроидальных узлов, ост­роконечных кондилом, анальных трещин, свищей и т.д.). Затем произво­дят пальпацию области заднего прохода (уточнение консистенции и бо­лезненности видимых припухлостей и образований, степени развития рубцового процесса по ходу свищей и т.д.). В ходе пальцевого исследова­ния прямой кишки определяют тонус сфинктера, уплотненные геморро­идальные узлы, воспалительные инфильтраты, опухоли. У мужчин обсле­дуют предстательную железу (уточняют ее форму, величину, консистен­цию, болезненность).

мочеполовая система

Уточняют характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, болезнен­ное, безболезненное, его частоту в дневное и ночное время).

Наличие припухлостей в поясничных областях. Характеристика симпто­ма Пастернацкого. Прощупывание почек в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В случае пальпируемости почек определяют их раз­меры, болезненность, характер поверхности. Выявляют болезненность по ходу мочеточников (с указанием конкретной локализации), выполняют пальпацию и перкуссию области мочевого пузыря, обращая внимание на высоту выстояния его дна над лоном.

У мужчин производят осмотр наружных половых органов, исследуют со­стояние мошонки и наружных отверстий паховых каналов, ощупывают яич­ки, придатки, семенные канатики (получение информации о величине, консистенции, болезненности). При необходимости обследуют через пря­мую кишку предстательную железу (если не проводилось пальцевого иссле­дования прямой кишки - см. раздел " ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ").

У женщин в целом ряде случаев возникает необходимость в проведении бимануального влагалищного исследования с целью определения величины влагалища, болезненности и нависания его сводов, положения, величины и подвижности матки, состояния шейки и придатков матки, оценки характе­ра выделений из влагалища.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Оценивают уровень сознания больного (ясное, спутанное, подавленное и т.д.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, не вступает в кон­такт), степень интеллекта (нормальный, сниженный, слабоумие и т.д.), ха­рактер речи (нормальная, дизартрия, заикание и т.д.).

Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, фибриллярные подергивания и др.), изменения зрения, слуха и обоняния, зрачковых ре­флексов.