Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

1.1. Теоретические вопросы к занятию:

− Санитарно-гигиенические требования к перевязочной;

− Организация работы в чистой перевязочной;

− Виды перевязочного материала, его свойства;

− Методы подготовки перевязочного материала к использованию;

− Типичные бинтовые повязки на голову, шею, грудную клетку;

− Правила наложения бинтовых повязок.

1.2. Практические задания, которые выполняются на занятии (надо уметь проводить):

− Наложение бинтовых повязок на голову, шею, грудную клетку;

− Уход за больными, оперируемыми на голове, шее, грудной клетке.

Содержание темы

Санитарно-гигиенические требования к перевязочной. Перевязочная - специально оборудованное помещение для осуществления перевязок, осмотра ран и проведения различных процедур в процессе лечения ран, выполнение инъекций, пункций и небольших операций.

В соответствии с нормами площадь перевязочной на 1 стол составляет 22 м², а на 2 стола - 30 м². Соотношение площади окон к полу должно составлять 1: 4. Перевязочная должна быть хорошо освещена, окна обычно ориентируют на север, северо-восток или северо-запад. Для искусственного освещения на потолке устанавливают электролампы из расчета 500 Вт на 50 м². Над каждым перевязочным столом устанавливают бестеневую лампу. Требования к перевязочной должны быть такие же, как и в операционной (светлая комната, потолок и стены которой должны быть окрашены масляной краской, или стены и пол облицованы кафелем). В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту.

Перевязочная должна быть обеспечена центральной подачей холодной и теплой воды. Оптимальная температура должна быть 18-20°С. Устанавливают не менее двух раковин на определенном расстоянии от стерильного стола, обычно у входной двери. Одна из них предназначена для мытья рук, другая - для инструментов. Проводят влажную уборку перевязочной утром к работе, во время перевязок после каждого больного и в конце рабочего дня, а также облучения ультрафиолетовым облучением (кварцевание) несколько раз в сутки по графику. В больших хирургических отделениях, как правило, есть две перевязочные - для " чистых" и " гнойных" больных.

Организация работы в чистой перевязочной. В начале рабочего дня медицинские работники выполняют утреннюю влажную уборку помещения и его кварцевание. Медсестра потом выписывает требования (рецепты) в аптеку больницы для пополнения медикаментов и перевязочного материала. Санитарка относит к стерилизационную подготовленные биксы и забирает простерилизованные с инструментарием, перевязочным материалом, бельем.

Получив стерильные изделия, перевязочная медсестра накрывает стерильный инструментально-материальный стол. Стол для инструментов и перевязочного материала накрывают так же, как в операционной.

Инструменты подают корнцангом. Перевязку проводят только с помощью инструмента. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в специальной стерилизационной комнате.

Утром в перевязочную поступают списки больных, которым назначены перевязки врачами после утреннего обхода палат. Перевязочная медсестра определяет очередность выполнения перевязок. В чистой перевязочной сначала выполняют пункции суставов, костей, мягких тканей и спинномозгового канала, затем плевральные пункции. Далее проводят перевязку свежих послеоперационных ран, снятия швов и затем - перевязку других чистых ран.

Техника выполнения перевязки больному с чистой операционной раной:

− снятие вторичной повязки перевязочной сестрой;

− снятие первичной повязки осуществляется хирургом в стерильных перчатках стерильным пинцетом, придерживая кожу шпателем, пинцетом или марлевым шариком;

− если салфетки, лежащие на ране, прилипли к ране, ни в коем случае не следует отрывать их резко, потому что это вызывает боль и нарушает целостность грануляций;

− в таких случаях надо терпеливо орошать повязку стерильным раствором или антисептиком (теплый физиологический раствор, 3% раствор перекиси водорода, фурацилина и другие);

− после нескольких таких орошений пытаются осторожно удалить из раны перевязочный материал;

− после удаления из раны салфеток и тампонов осуществляют туалет кожи вокруг раны (от краев раны к периферии), обрабатывают кожу раствором йода или антисептиком, затем переходят к манипуляциям в ране;

− после завершения манипуляций в ране накладывают последовательно стерильную первичную, затем вторичную повязки, которые закрепляют марлевым бинтом или лейкопластырем.

Техника снятия швов:

− снимают старую повязку, рану накрывают стерильной первичной повязкой;

− делают туалет кожи вокруг раны;

− линию швов и кожу вокруг смазывают йодом;

− захватывают один конец нити пинцетом и подтягивают его до тех пор, пока над кожей не появится и часть шва, которая была в тканях;

− кончиком ножниц или скальпелем разрезают эту белую часть нити;

− нить удаляют с помощью пинцета;

− рубец повторно смазывают раствором йода;

− накладывают сухую салфетку, закрепив марлевым бинтом или лейкопластырем.

Виды перевязочного материала, его свойства. Десмургия (с греч. Desmos – повязка, еrgon – работа) – учение о повязках, правильное их применение, наложение и удержание на поверхности тела больного. Цель наложения повязки - содержание перевязочного материала на поверхности тела. Основным видом перевязочного материала является марля - хлопчатобумажная ткань с плотно прилегающими нитками. Для удобства использования в хирургии из марли изготавливают бинты, салфетки, шарики, тампоны, турунды разные по размерам. Другим видом перевязочного материала является вата. Она бывает хлопчатобумажная и синтетическая (вискозная). Также выделяют вату гигроскопическую (белую) и негигроскопическую (серую). Белую вату используют для наложения повязок в том случае, когда нужно улучшить отток раневого содержимого. Серую вату используют для наложения компрессов, так как она предотвращает быстрое испарение лекарств и лучше сохраняет тепло.

Перевязочный материал может быть стерильным и не стерильным. Стерильный материал накладывают непосредственно на раны или пораженные участки кожи, нестерильный - для фиксации повязок на необходимых частях тела больного.

Перевязочный материал должен иметь капиллярность; гигроскопичность; эластичность; легко стерилизоваться, не теряя при этом своих свойств; быть биологически инертным (не вызывать раздражающего действия на ткани организма больного).

Классификация повязок. Повязки классифицируют по следующим признакам: по виду перевязочного материала, по назначению и по способу фиксации.

Классификация по виду материала:

− повязки из марли (бинтовые и безбинтовые);

− повязки из ткани;

− гипсовые повязки;

− шинирование;

− специальные повязки (цинк-желатиновые и др.).

Классификация по назначению (в зависимости от функции повязки):

− защитная (асептическая) - для профилактики вторичного инфицирования ран;

− лечебная - для обеспечения постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которая была нанесена на нижние слои повязки;

− гемостатическая - (сдавливает сосуды);

− вытяжная - (вытяжение костных отломков);

− коррегирующая - (устранение деформаций);

− окклюзионная - (при открытом пневмотораксе);

− компрессная - (профилактика тромбофлебита, воспалительных инфильтратов).

Классификация по способу фиксации:

− клеевые (лейкопластырные, клеоловые, коллоидные);

− бинтовые;

− косыночные.

Клеевые повязки применяют в основном при ограниченных повреждениях и на участки операционных ран независимо от локализации. Перевязочный материал фиксируют на ране с помощью клея БФ-6, клеола, коллодиев. Клеол – специальный клей, в состав которого входят канифольные смолы и эфир. После наложения на рану стерильных салфеток непосредственно по их краю на кожу наносят полосу клеола шириной до 3 см. Через 30-40 секунд накладывают натянутую марлевую салфетку, которая закрывает по периметру полосы клеол, разглаживают ее и отрезают лишние не приклеенные участки краев марли. Преимущества клеевых повязок: скорость и простота наложения, небольшой размер повязок, что удобно для больного. Недостатки: возможны аллергические реакции кожи на клей; недостаточная фиксация на подвижных частях тела; такие повязки применяют на лице и промежности, где быстро вызывают раздражение кожи.

Правила бинтования:

− больному придают удобное положение, чтобы был свободный доступ со всех сторон к поверхности тела, которую должны бинтовать;

− 2 необходимой к бинтованию части тела придают функционально выгодное положение, при котором максимально расслаблены мышцы и в котором она будет после наложения повязки;

− тот, кто накладывает повязку, должна быть повернутым лицом к больному, и наблюдает за выражением его лица, не вызывая боли от повязки;

− бинтовать начинают снизу вверх, при этом правая рука разворачивает головку бинта, а левая - удерживает повязку и расправляет туры бинта;

− бинтуют обычно в одном направлении, причем каждый тур бинта должен покрывать предыдущий наполовину или на 2/3 его ширины;

− бинтование начинают с двух первых закрепляющих туров бинта;

− конец бинта закрепляют на здоровом боку или на таком месте, где узел не будет беспокоить больного;

− наложенная повязка должна прочно удерживать перевязочный материал и не нарушать кровоснабжение, а также движений (по возможности);

− после наложения повязки нужно обратить внимание на окраску кожных покровов и пульсацию периферических артерий, выяснить нет ли у больного жалоб на появление боли от сдавливания.

Правила наложения повязок для детей не отличаются от таких же видов повязок для взрослых.

Наложение бинтовых повязок на голову, шею, грудную клетку. Повязки на голову накладывают бинтом шириной 5-8 см. Они могут быть: простыми или поворотными. Их накладывают следующим образом: сначала покрывают поворотными турами бинта свод черепа в сагиттальном направлении, а затем эти туры фиксируют круговой повязкой. Можно применять другую методику - сначала накладывают закрепляющие туры вокруг головы, а затем бинт перегибают на лбу и ведут по боковой поверхности головы выше предыдущего тура к затылку, где делают второй перегиб и покрывают боковую поверхность противоположной стороны, после чего их фиксируют круговыми турами. В таком порядке бинтование продолжают до тех пор, пока полностью не закроют свод черепа (рис.1 а, б, в).

а б в

Рис.1. Бинтовые повязки на голову:

а - поворотная; б - шапочка Гиппократа; в - шапочка-чепец.

Шапку Гиппократа накладывают с помощью двуглавого бинта или двух бинтов. Делают круговой ход вокруг головы ниже затылочного выступа. После перекреста бинтов в затылочной области одной рукой проводят головку бинта через свод черепа на лоб, где его закрепляют круговым туром. Эти приемы повторяют до тех пор, пока не будет закрыт своды. Сагиттальные туры бинта должны попеременно накладываться вправо и влево от первого сагиттального тура.

Чепец является более простой, удобной и надежной повязкой. Кусок бинта длиной 60-100 см кладут на теменно-височную область спереди ушных раковин. Накладывают первый горизонтальный тур вокруг головы, при этом помощник удерживает конце завязки в натянутом состоянии. Затем бинт опрокидывают над завязкой, подводят его под нее и ведут назад, закрывая затылок.

На противоположной стороне бинт вновь обводят вокруг завязки и ведут его вперед, прикрывая лоб. Эти приемы повторяют до полного закрытия черепа. Конец бинта фиксируют в одной из завязок.

Повязка на один глаз. Сначала накладывают циркулярные закрепляющие ходы, затем в затылочной области опускают бинт под ухо и проводят косо вверх по боковой поверхности щеки и закрывают больной глаз, после чего закрепляют циркулярным туром восходящий. При наложении повязки на правый глаз бинт ведут слева направо, на левое – наоборот (рис. 2 а).

Повязка на оба глаза. Бинт фиксируют двумя горизонтальными турами вокруг головы. Затем его сзади опускают вниз, ведут под правым ухом вверх и закрывают правый глаз, после чего ведут горизонтально вокруг головы и дальше в области лба – под левое ухо, закрывая левый глаз. Этот порядок повторяют до завершения повязки. Фиксируют ее горизонтальными кругами бинта (рис. 2 б).

Повязка на уши, или " неаполитанская повязка". Сначала накладывают циркулярные фиксирующие туры, затем продолжают бинтовать таким образом, что каждый последующий тур располагается ниже предыдущего до полного закрытия уха и сосцевидного отростка (рис. 2 в).

а б в

Рис.2. Бинтовые повязки на глаза, уши:

а - на один глаз; б - на оба глаза; в - повязка на ухо.

Уздечку накладывают при повреждениях нижней челюсти. Для ее фиксации сначала делают два горизонтальных фиксирующие туры вокруг головы, затем в области затылка бинт ведут вниз под правым ухом на боковую поверхность шеи и под нижнюю челюсть, далее – вертикально впереди левого уха на темя. После этого накладывают несколько вертикальных туров для надежной иммобилизации челюсти, дальше от подбородка бинт ведут по другой стороне шеи на затылок с переходом на горизонтальные закрепляющие ходы (рис. 3).

а б в

Рис. 3. Этапы наложения повязки " уздечка".

Пращеподобные повязки накладывают на нос, подбородок, нижнюю челюсть, голову. Пращу изготавливают из марли, широкого бинта или ленты материи, в которых разрезанные концы. Средняя часть ее обеспечивает закрытие поврежденного участка тела (рис. 4).

а б в г д

Рис. 4. Пращоподобные повязки:

а - нос; б - на подбородок; в - на затылок; г - на лоб; д - на нос и верхнюю губу.

Повязки на шее. Бинтование передней части шеи проводят с помощью крестообразной повязки на затылок, чередуя ее ходы с циркулярными турами. При бинтовании задней части шеи применяют циркулярные ходы, укрепляя их восьмиобразными турами на голове или крестообразной повязкой на грудной клетке.

а б в

Рис. 5. Бинтовие повязки на шею:

а - на переднюю поверхность; б - заднюю поверхность; в - заднюю поверхность и спину.

Восьмиобразная повязка на затылок, заднюю часть шеи и спину начинается по наложения двух ходов бинта вокруг головы на уровне лба, после чего бинт ведут над левым ухом вниз на шею, обходят ее справа и спереди и по задней поверхности ее переходят на голову. Затем бинт ведут над левым ухом в косом направлении вниз на область затылка, затем вокруг шеи и снова вверх на голову. Повязку закрепляют вокруг головы (рис. 5 а, б, в).

Наложение повязки Дезо, Вельпо. Повязку Дезо (рис. 6 а) применяют для иммобилизации при переломах ключицы и плеча. Больному в сидячем положении сгибают руку в локтевом суставе под прямым углом. Круговым ходом бинта фиксируют плечо к туловищу, затем ведут бинт косо вверх из подмышечной области на надплечье и вниз по спине и плечах, огибают локтевой сустав и направляются в подмышечную область. Затем ведут бинт по спине на надплечье и опускают по передней части грудной клетки до локтевого сустава, огибая его спереди назад, и идут дальше в подмышечную область. Вышеописанные ходы повторяют несколько раз до полной и хорошей фиксации. При иммобилизации правого плеча и ключицы ходы бинта идут по часовой стрелке; левого плеча и ключицы – против часовой.

При аналогичных ситуациях на грудную клетку накладывают также повязку Вельпо (рис. 6 б) или стандартные повязки (рис. 6 в, г).

а б в г

Рис. 2.6. Бинтовая повязка на верхнюю конечность:

а - повязка Дезо; б - повязка Вельпо; в -, г -стандартные повязки.

Повязку на молочную железу (рис. 7 а) применяют при повреждениях, ожогах, маститах, после оперативных вмешательств. Первые закрепляющие круговые туры накладывают ниже молочных желез. При бинтовании правой молочной железы бинт ведут против часовой стрелки; левой – по часовой стрелке. После кругового хода доходят до правой стороны молочной железы, охватывают ее нижнюю и внутреннюю поверхность, ведя бинт на левое надплечье, дальше косо вниз по спине к правой подмышечные ямке и делают круговой закрепляющий тур. Повторяют в том же порядке ходы до полного закрытия молочной железы.

Повязка на обе молочные железы. Начало бинта фиксируют двумя горизонтальными турами под молочными железами. Третий тур ведут с боковой поверхности грудной клетки на правую молочную железу, приподнимая ее на левое надплечье. От спины бинт проводят косо вниз под правую подмышечную ямку и молочную железу, затем – под левой молочной железой и подмышечным участком косо вверх на правое надплечье и оттуда - вниз косо на левую молочную железу, после чего делают круговой закрепляющий тур. В таком порядке повторяют ходы до полного закрытия обоих молочных желез (рис.7 б).

а б

Рис. 7. Бинт повязки на молочные железы: а - на одну железу; б - на обе железы.

Окклюзионная повязка при проникающем повреждении грудной полости. Первая помощь заключается в наложении тугой повязки широким бинтом. Бинтование выполняют на глубоком выдохе. При ранении плевры и легких воздух может проникнуть в подкожную клетчатку. Одним из тяжелых осложнений открытый пневмоторакс. Первая помощь заключается в наложении на рану асептической окклюзионной повязки (табельного или из подручных материалов, которые не пропускают воздух). Кожу вокруг раны обрабатывают 5% раствором йода спиртовым или йодонатом. Разрывают индивидуальный пакет, накладывают на рану прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью и плотно прибинтовывают к грудной клетки (рис. 8).

а б

Рис.8. а, б. Окклюзионная повязка на грудную клетку.

При отсутствии пакета можно наложить на рану обработанную антисептическими растворами резиновую перчатку, закрыть рану липким пластырем, сделать влажную ватно-марлевую повязку или плотную холщовую многослойную повязку. После наложения окклюзионной повязки пострадавшего укладывают на носилки в полусидячем или сидячем положении.

Транспортировку следует проводить в положении сидя. По показании проводят противошоковую терапию. При переломах ребер проводят новокаиновую блокаду для снятия боли, но при наличии подкожной эмфиземы ее проведение запрещено. Самый эффективный метод обезболивания это блокада межреберных нервов.

Спиральная повязка на грудную клетку. Перед наложением повязки кладут бинт длиной посредине левого надплечья, концы его свободно свисают на спине и на передней поверхности грудной клетки. Вторым бинтом накладывают фиксирующие туры в нижних отделах грудной клетки, а затем бинтуют спиральными ходами снизу вверх до подмышечных ямок, где закрепляют повязку круговыми ходами (рис.9). Конец бинта, который свободно свисает на грудной клетке, поднимают на правую дельтовидную область и связывают со вторым свободным концом бинта.

Рис.9. Спиральная повязка на грудную клетку.