Тактика лечения обострений.

Требование к результатам лечения при обострении язвенной болезни: «Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Н. руlori (гистологический и уреазный), которые проводятся не ранее 4-х недель после отмены лекарственного лечения.»

Для рубцевания язвы необходимо решить следующие задачи:

· снизить избыточную кислотопродукцию;

· осуществить эрадикацию Н. руlori, если есть инфицированность;

· повысить резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

· восстановить нарушенную гастродуоденальную моторику;

· устранить неприятные субъективные проявления заболевания.

Основой лечения обострения язвенной болезни является устранение кислотно-пептического фактора, т.е. назначение базисного противосекреторного препарата. Скорость заживления язвы строго пропорциональна степени снижения кислотной продукции желудка, т.е. количеству часов в сутки, когда во время лечения рН> 3. Таким образом, наиболее подходящим классом препаратов для лечения язвенной болезни можно считать ингибиторы протонной помпы. Н₂-гистаминоблокаторы в значительно меньшей степени снижают стимулированную кислотопродукцию желудка в сравнении с ингибиторами протонной помпы.

Длительность назначения базисных антисекреторных препаратов должна составлять не менее 4–8 недель, т.е. до появления красного рубца. Принимая во внимание, что красный рубец, как правило, весьма уязвим для кислотно-пептического воздействия, желательно продолжить антисекреторное лечение ещё в течение 1–4 недель и отменять препараты постепенно, при этом такие симптомы, как ночные, голодные боли и изжога должны отсутствовать. При появлении упомянутых клинических признаков применение антисекреторных препаратов следует продолжить.

Ингибиторы протонной помпы. Подробное описание группы препаратов см. в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».К препаратам этой группы относятся омепразол (лосек МАПС, омез, ультоп), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, геликол, эпикур), рабепразол (париет).

ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н₂-рецепторов гистамина. Сравнительные исследования с участием здоровых добровольцев и больных различными кислотозависимыми заболеваниями показали, что ИПП не только превосходят блокаторы Н₂-рецепторов гистамина по всем параметрам подавления желудочной секреции, но также:

• язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке заживают на фоне применения ИПП примерно в два раза быстрее, чем на фоне применения блокаторов Н₂-рецепторов гистамина;

• эрадикация H.pylori наступает чаще при использовании в схемах ИПП, чем при использовании блокаторов Н₂-рецепторов гистамина;

• язвы и эрозии на фоне продолжающегося приема НПВП заживают только при использовании ИПН;

• только ИПП эффективны при лечении синдрома Золлингера–Эллиссона;

• только ИПП одинаково эффективны у курящих и некурящих пациентов.

Частота нежелательных явлений, зарегистрированных в контролируемых исследованиях, составляет 1–3% и представлена в основном головной болью и диареей, однако по этому показателю ИПП не отличаются от блокаторов Н₂-рецепторов гистамина или плацебо. При почечной недостаточности корректировка дозы ИПП не требуется. Тяжелая печеночная недостаточность является показанием к уменьшению суточной дозы ИПП вдвое.

Больные язвенной болезнью должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для действия антибиотиков, применяемых в схемах тройной терапии утром и вечером, а также для ночной секреции, которая наиболее важна для возникновения ночных симптомов у больных язвенной болезнью.

Н₂-гистаминоблокаторы. Подробное описание группы препаратов см. в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».В настоящее времяиспользуются ранитидин (ранисан, зантак) и фамотидин (фамосан, квамател, ульфамид).

При язвенной болезни применение этой группы препаратов ограничено. Они используются в комплексном лечении: при ночном «кислотном прорыве», а также при резистентности больного к ИПП и в терапии «по требованию».

В настоящее время считается, что назначение Н₂-гистаминоблокаторовв качестве антисекреторных препаратов не допустимо в схемах эрадикации.

Антациды. Подробное описание группы препаратов смотрите в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

При лечении язвенной болезни антациды принимаются как дополнительное средство в комплексном лечении. Кроме того, антациды можно использовать для эпизодического приёма «по требованию» при желудочной диспепсии, язвенной болезни в фазе ремиссии, ГЭРБ, после эпизода приёма алкоголя, НПВП, погрешностей в диете. В настоящее время наиболее чаще используются комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (альмагель, маалокс), наиболее соответствующие требованиям к современным антацидным средствам.

Назначение антацидов можно сочетать с приёмом М-холинолитиков (для продолжения эффекта первых), ингибиторов протонной помпы (для уменьшения разрушения последних в желудке), но их нельзя назначать одновременно с де-нолом и сукральфатом из-за фармакологической несовместимости.

При применении антацидных препаратов, содержащих магний, может возникать диарея, кальций и гидроокись алюминия – запоры. Среди других побочных эффектов алюминий-содержащих антацидов чаще встречаются резорбция кальция и фосфора в костях, остеопороз, токсическое действие на костную ткань, энцефалопатия, феномен «секреторной отдачи», или «кислотного рикошета».

М-холиноблокаторы. В настоящее время практически не используются в качестве антисекреторных препаратов. Можно назвать блокатор-М₁-холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка – пирензепин (гастроцепин). Препарат оказывает преимущественно периферическое антихолинергическое действие. Снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает пептическую активность желудочного сока, незначительно снижает тонус гладкой мускулатуры желудка. В терапевтических дозах другие антихолинергические эффекты выражены слабо.

Прокинетики. Группа препаратов описанав разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

При язвенной болезни прокинетики (домперидон и метоклопрамид) применяются для восстановления нарушенной гастродуоденальной моторики.

Сульпирид (просульпин)улучшает кровоснабжение и моторику ЖКТ, снижает содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, усиливает выделение соматотропного гормона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных участков, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект. Просульпин эффективно устраняет проявления астено-невротического синдрома у пациентов, обладая дополнительно антидепрессивным, противотревожным (анксиолитическим) и активирующим (антиастеническим) действием. Просульпин (используются таблетки по 50 мг) назначают в суточной дозе 100-300 мг в 2-3 приема.

Гастропротективные средства. В данную группу входят мизопростол (сайтотек), препараты висмута (де-нол), и сукральфат (вентер, алсукрал).

Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е_1. Оказывает цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната в слизистой оболочке желудка. Оказывая непосредственное влияние на париетальные клетки желудка подавляет базальную, ночную и стимулированную (пищей, гистамином, пентогастрином) секрецию. Мизопростол назначается по 200 мкг 4 раза или 400 мкг 2 раза в сутки – 4 недели. У пациентов, принимающих НПВП, мизопростол применяют в течение всего периода их приема.

Де-нол (висмута субцитрат) в кислой среде желудка образует нерастворимые висмуто-белковые комплексы, которые при соприкосновении с поврежденными участками слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки образуют защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Обладает бактерицидной активностью в отношении Н. pylori. Де-нол применяют по 1 таблетке (120 мг) 4 раза в день за 30 минут до еды или по 2 таблетке 2 раза в день.

Сукральфат вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы, формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных кислот. Ингибирует активность пепсина на 30%. Оказывает слабое антацидное действие. Вентер по 1, 0 г 3 раза в день внутрь за 0, 5–1 час до еды и перед сном или по 2 г 2 раза в сутки за час до еды и перед сном.

Репаранты (солкосерил, актовегин, экстракт алоэ, сок каланхоэ, апилак, прополис, алантон, масло облепихи и шиповника, метилурацил и т.д.) следует рассматривать как необязательное дополнение к противоязвенной терапии. Эта группа препаратов не имеет самостоятельного значения в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.