Объективный осмотр (Status praesens).

На основании общего осмотра делается вывод об общем состоянии больного.

Первичная оценка тяжести больного идет прежде всего по оценке состояния сознания, положения больного в постели.

Общее состояние может быть: удовлетворительным, относительно удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым, терминальным.

Сознание больного может быть ясным: т.е. больной контактен, ориентирован в месте и времени, сохранена критика к своему состоянию.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеник, гиперстеник, астеник.

Упитанность: обычная (средняя), повышенная, чрезмерная, пониженная, кахексия.

Кожа: обычной окраски, бледная, гиперемированная, синюшная, желтушная (иктеричная), обычной влажности или гипергидроз, сухая, тургор сохранен или снижен. Кожа может быть без высыпаний - чистая или с высыпаниями: розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии и др. (указать локализацию высыпаний).

Видимые слизистые: обычной окраски, бледные, синюшные, желтые.

Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются, пальпируются, подчелюстные, шейные, паховые, подмышечные; их размеры указывать в мм или см; эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, спаянные или нет с окружающими тканями.

Опорно- двигательный аппарат: есть или нет видимая деформация или другая патология.

Температура во время осмотра (цифры).

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное (затрудненное-из за чего).

Форма грудной клетки - правильная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая); патологические изменения (бочкообразная, рахитическая, воронкообразная).

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. ЧДД в 1 минуту.

Определение голосового дрожания: неизмененное, усиленное, ослабленное.

Перкуссия легких сравнительная.

Характер перкуторного звука: ясный, притупленный, коробочный.

Аускультация легких сравнительная.

Указать характер основных дыхательных шумов: нормальное везикулярное или патологическое - жесткое, ослабленное, бронхиальное.

Дыхательные шумы: сухие или влажные хрипы.

Сердечно- сосудистая система

Пальпация: верхушечный толчок- локализация, ширина.

Перкуссия: границы относительной тупости.

Аускультация: выслушивание сердца в обязательных 5 точках - в области верхушечного толчка, над клапанами аорты, над легочной артерией, в области 3-х створчатого клапана, в точке Боткина.

Характеристика пульса: симметричность, наполнение, напряжение, ритм.

Измерение артериального давления.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: язык – окраска, влажность, выраженность сосочков, наличие налета, отпечатки зубов.

Исследование живота: осмотр – симметричность живота, его втянутость или вздутие; наличие стрий, рубцов; участие брюшной стенки в дыхательных движениях.

Поверхностная пальпация- степень напряжения брюшной стенки, болезненность, симптом Щеткина- Блюмберга.

Глубокая пальпация: при наличии любого необычного образования определяются его локализация, размеры, болезненность, спаянность с окружающими тканями.

Пальпация печени: свойства края, болезненность, консистенция.

Определение верхней и нижней границы печени перкуторно по Курлову (по правой срединно-ключичной линии, по срединной линии, по левой реберной дуге: 14- 9-6 см соответственно).

Мочевыделительная система

Наличие дизурии (частое болезненное мочеиспускание). Симптом Пастернацкого.

Нервная система

Высшая нервная деятельность: поведение больного - адекватное, неадекватное, ориентировка в пространстве, во времени.

Осмотр: наличие очаговых расстройств – глазные, бульбарные сисмтомы. Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц одинакова или снижена. Отсутствие или наличие менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского.