Дополнительные сведения

1. Пол: М Ж

2. Возраст: 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 ______________

3. Образование: ученик _______ класса.

4. Увлечение, хобби: есть нет

5. Чем, помимо учѐ бы вы любите заниматься.

6. Есть ли у вас младшие/старшие братья /сѐ стры.__________________________________________

7. Материальное положение: ниже среднего, среднее, выше среднего.

8. Жилищные условия:

а) отдельная комната;

б) свой собственный уголок в комнате;

в) со мной вместе проживают;

г) общежитие;

д) съѐ мная квартира.

9. Есть ли у членов семьи вредные привычки:

а) алкоголь;

б) табакокурение;

в) наркотики;

г) азартные игры;

д) другое _____________

10. В свободное время вы вместе с членами вашей семьи:

а) играете в компьютерные игры;

б) посещаете Интернет.

11. С какого возраста вы играете (компьютерные игры, Интернет – нуж-ное подчеркнуть):

До 7 лет, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 …

12. Сколько раз вы играете (компьютерные игры, Интернет – нужное подчеркнуть):

а) 1 раз в неделю;

б) 3–4 раза в неделю;

в) каждый день;

г) один раз в месяц;

д) другое _______________

13. Сколько времени вы тратите на компьютерную игру, Интернет, (нужное подчеркнуть):

а) 1–2 часа;

б) 3–4 часа;

в) 5–6 часов; 42

г) более 6 часов.

14. Какие ролевые компьютерные игры вы предпочитаете? (выбрать не больше двух)

а) игры, в которых вы смотрите глазами своего героя;

б) игры, в которых вы смотрите на своего героя со стороны;

в) руководительские игры.

15. Какие не ролевые компьютерные игры вы предпочитаете (выбрать не более двух)?

а) аркады;

б) головоломки;

в) игры на быстроту реакции и сообразительность;

г) традиционные азартные игры (рулетка, казино и т.д.).

16. Возвращаетесь ли вы на другой день к игре, чтобы отыграться?

а) никогда;

б) иногда;

в) чаще всего;

г) почти всегда.

17. В Интернете вы предпочитаете (выбрать не больше двух):

а) виртуальную реальность;

б) социальные сети (какие);

в) ICQ (чаты);

г) USENET(конференции);

д) сетевые игры (нужное подчеркнуть: бродилки, аркады, квесты, гонки, стрелялки, РПГ, стимуляторы);

е) ________________________________

18. Когда вы играете (компьютерные игры, Интернет – нужное подчерк-нуть), то испытываете:

а) эйфорию;

б) радость;

в) облегчение;

г) азарт;

д) расслабление.

19. Как часто вы замечаете, что играете, или находитесь в Интернете больше запланированного времени?

а) иногда;

б) редко;

в) часто;

г) очень часто;

д) всегда;

е) это ко мне не относится.

20. Вы предпочитаете играть:

а) один;

б) с друзьями. 43

21. Если вы находитесь в компьютерном клубе, интернет-кафе, то это для того чтобы:

а) пообщаться;

б) поиграть;

в) самоутвердиться;

г) найти нужную информацию;

д) расслабиться.

22. Как относятся близкие (родители, друзья) к вашему увлечению?

а) играют вместе со мной;

б) положительно;

в) нейтрально;

г) отрицательно;

д) резко отрицательно.

23. Что вы испытываете, когда долго не играете или не находитесь в Ин-тернете?

а) беспокойство;

б) раздражительность;

в) чувство дискомфорта;

г) чувство подавленности;

д) ощущение пустоты;

е) другое ____________________.

24. Как часто вы откладываете встречи с друзьями и личные дела из-за компьютерных игр, Интернета?

а) иногда;

б) редко;

в) часто;

г) очень часто;

д) всегда;

е) это ко мне не относится.

25. Являются ли компьютерные игры, Интернет причиной проблем с учѐ бой?

а) иногда;

б) редко;

в) часто;

г) очень часто;

д) всегда;

е) это ко мне не относится.

26. Возникают ли у вас в последнее время какие-либо признаки ухудше-ния здоровья (выбрать не более трѐ х).

а) беспокойный сон;

б) бессонница;

в) боль в кистях рук;

г) сухость, жжение глаз;

д) боли в спине; 44

е) онемение пальцев рук;

ж) головная боль;

з) другое ______________________

27. В реальной жизни вам свойственны (выбрать не более четырѐ х):

а) тревожность;

б) депрессия;

в) одиночество;

г) недовольство окружающими;

д) недовольство собой;

е) невозможность расслабиться.