![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Алкогольный гепатит. (тип III, no Yokoo H.) выглядит как массивное скопление мелких (мелкогранулярный — рис
(тип III, no Yokoo H.) выглядит как массивное скопление мелких (мелкогранулярный — рис. 46, 6) или крупных (крупногранулярный или кляксоподобный) зерен. Иногда массы гиалина гомогенные, вокруг них может располагаться фибриллярный материал. Фибриллярный алкогольный гиалин является более молодым, при «старении» он превращается в гранулярный [Серов В. В. и др., 1980]. Изучению свойств алкогольного гиалина способствовала разработка методики его выделения из трупной печени [French S. et al., 1972]. Очищенная фракция алкогольного гиалина содержит белок, фосфолипиды и полисахариды. Среди полисахаридов идентифицированы ацетилглюкозамин, гексозамин и рамноза [Luisada-Opper A. et al., 1977]. Данные об аминокислотном составе алкогольного гиалина свидетельствуют о значительном содержании неполярных аминокислот — лейцина, изолейцина, аланина, валина, фенилаланина [Виноградова Л. Г., 1979; Галкин А. В., 1986]. Получены доказательства антигенных свойств алкогольного гиалина. Очищенная фракция телец Мэллори оказывает сенсибилизирующее влияние на лимфоциты, ускоряет реакцию бласт-трансформации и коллагеногенез. Преобладание в воспалительном инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов при ОАГ связывают с лейкотаксическим эффектом алкогольного гиалина [Kakumu S. и Leevy С, 1977; Luisada-Opper A. et al., 1977]. Антиген алкогольного гиалина и антитела к нему циркулируют в крови, вызывая иммунокомплексное повреждение [Kanagasun-daram N. et al., 1977]. Полагают, что развитие иммунопатологических реакций на алкогольный гиалин способствует прогрес-сированию алкогольного поражения печени [Серов В. В. и со-авт., 1978; Мироджов Г. К., 1980; Kakumu S., Leevy С, 1977]. Происхождение телец Мэллори остается неясным. Большинство авторов считают, что фибриллярный алкогольный гиалин синтезируется печеночной клеткой, а не является продуктом деградации органелл. Это подтверждается тем, что фибриллы гиалина обнаруживаются в гепатоцитах без признаков деструкции органелл, часто в непосредственной близости от свободных рибосом и ГЦС [Серов В. В. и др., 1978; Виноградова Л. Г., 1979; Мансуров X. X., Мироджов Г. К., 1979]. Тельца Мэллори могут обнаруживаться не только при алкогольном гепатите, но и при болезни Вильсона — Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке печени, индийском детском циррозе и др. [Hall P. et al., 1979]. Однако нельзя считать доказанным биохимическое и антигенное сходство выявляемых телец с алкогольным гиалином. Можно считать, что тельца Мэллори не строго специфичны для алкогольного гепатита и могут быть нормальным компонентом печеночной клетки, возможно, промежуточными филаментами [French S., Davies P., 1975]. В связи с этим полагают, что образование алкогольного гиалина связано с нарушением рассеивания промежуточных фи-ламентов из цистерн ЗЦС [Мансуров X. X., Мироджов Г. К-, 1979J. Однако этому противоречит тот факт, что фибриллы алкогольного гиалина, как правило, не окружены мем-браной. Тельца Мэллори в отличие от промежуточных филаментов имеют иное распределение в клетке, нерегулярную структуру, иногда больший диаметр фибрилл, содержат полипептиды более высокой молекулярной массы [Denk H. et al., 1980]. Иммуногистохимически установлено, что тельца Мэллори содержат прекератиноподобные полипептиды и не являются промежуточными филаментами клетки [Denk H., 1980]. По данным Morton J. А. и соавт. (1980), антитела к белку алкогольного гиалина молекулярной массой 50 000 не реагируют с нормальными гепатоцитами, кожей и прекератином. Эти данные показали, с одной стороны, наличие у алкогольного гиалина антигенных детерминант, отсутствующих в прекератине, и, с другой, подтвердили мнение о том, что тельца Мэллори и промежуточные филаменты гепатоцита неидентичны. Представляют интерес исследования телец Мэллори, полученных у мышей с помощью гризеофульвиновой диеты. Однако «мышиные» тельца Мэллори хотя и не отличаются по ультраструктурным свойствам от телец у человека, но биохимически в них не определяются полипептиды высокой молекулярной массы [Denk H., 1980]. 5.2.1.1. Клинико-морфологические стадии С помощью повторных биопсий печени можно выделить клинико-морфологические стадии ОАГ: начальную, разгара, стихания признаков активности, резидуальную [Серов В. В. и др., 1980]. В начальной стадии обнаруживаются некрозы групп гепатоцитов обычно в центре долек, вокруг погибающих печеночных клеток выражена реакция клеток синусоидов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Вне участков некроза печеночные клетки в состоянии гидропической или жировой дистрофии. Алкогольный гиалин обычно отсутствует. Нередко выявляются зерна липофусцина в цитоплазме гепатоцитов, сидероз звездчатых эндотелиоцитов, в портальной строме встречаются лишь единичные гистиолимфоцитарные элементы и полиморфно-ядерные лейкоциты. Выделение начальной стадии ОАГ важно потому, что больные в этой стадии составляют группу «риска», именно у них при продолжающемся алкоголизме в повторных био-птатах печени чаще обнаруживается картина ОАГ в стадии разгара заболевания. Клиническая диагностика начальной стадии ОАГ особенно трудна, ведущая роль в ее выявлении принадлежит биопсии печени. Пункцию печени следует производить как можно раньше после обращения больного к врачу, так как характерные морфологические проявления ОАГ быстро исчезают после прекращения приема алкоголя. Своевременная диагностика ОАГ в начальной стадии позволяет в ряде случаев предотвратить прогрессирование заболевания. В стадии разгара ОАГ обнаруживаются все основные морфологические признаки заболевания: центролобулярные некрозы гепатоцитов, обычно колликвационного типа; алкогольный гиалин, который при гистологическом исследовании имеет вид нежно-сетчатых масс; в инфильтрате стромы и зонах некроза преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. В некоторых наблюдениях ОАГ имеются морфологические особенности: образование массивных полей алкогольного гиалина, выраженный внутрипеченочный холестаз или развитие обширных зон некроза. Ультраструктурно алкогольный гиалин в эту стадию имеет фибриллярное строение. В гепатоцитах выражен также полиморфизм митохондрий, которые нередко принимают причудливую, уродливую форму, часто выявляются их гигантские формы, кристы митохондрий укорочены, дезориентированы, в матриксе иногда определяются паракристаллические включения. Характерна гиперплазия ГЦС с очаговой вакуолизацией и фрагментацией, что рассматривается как адаптивный феномен при алкоголизме. ЗЦС и пластинчатый комплекс мало изменены. Ядра гепатоцитов мономорфны с равномерным распределением хроматина [Фрейнд Г. Г., 1979]. Анализ клинических и морфологических проявлений ОАГ в стадии разгара показывает, что многие применяемые синонимы алкогольного гепатита отражают различные варианты его течения, которые хорошо известны клиницистам. Так, ОАГ с полями алкогольного гиалина («острый склерозирующий гиалиновый некроз»), как правило, протекает с выраженной портальной гипертензией, которая может персистировать и в стадии стихания признаков активности, что связано с прогрессированием фиброза по ходу центральных вен. Некоторые авторы полагают, что такой вариант течения ОАГ является обязательным этапом при развитии цирроза печени алкогольной природы [Karasa-wa Т., Chedid A., 1976]. Острый алкогольный гепатит с обширными некрозами может иметь фульминантное течение, для которого характерно отсутствие тенденции к уменьшению уровня билирубина крови в течение 5—7 сут, лейкоцитоз более 16 000, нарастание концентрации азотистых шлаков в крови. Смерть больных обычно наступает от печеночно-почечной недостаточности. Следует помнить и о возможности протекания ОАГ с длительным холестазом, при этом нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике заболеваний [Bertram P., 1978]. Многообразие синонимов ОАГ отражает, как видно, различные варианты его течения или этапы эволюции. Стадия стихания признаков активности ОАГ патологами диагностируется наиболее часто. Связано это с тем, что биопсию печени проводят на первой — второй неделе пребывания больного в стационаре, когда после последнего приема алкоголя проходит 2—3 нед. При гистологическом исследовании в этой стадии на месте бывших некрозов обнаруживают так называемые узелки резорбции из макрофагов и лимфоцитов. Алкогольный гиалин приобретает вид грубых глыбчатых масс, иногда располагается в перисинусоидальных пространствах, причем реакция полиморфно-ядерных лейкоцитов на внеклеточные скопления гиалина отсутствует. Это, видимо, связано с тем, что лейкотаксические свойства гиалина утрачиваются. Вокруг полей алкогольного гиалина, обычно окружая центральные вены, нарастает фиброз — «склерозирующий гиалиновый некроз» (рис. 47, а). Степень жировой дистрофии гепатоцитов и инфильтрация портальной стромы полиморфно-ядерными лейкоцитами снижается (рис. 47, 6). Для этой стадии характерно изменение ультраструктуры алкогольного гиалина: из фибриллярного он становится гранулярным (см. рис. 46, 6). В стадии стихания признаков активности в центральных отделах долек выявляется большое число активных липоцитов [Фрейнд Г. Г., 1979]. Уменьшение числа полинуклеарных лейкоцитов в инфильтрате портальной стромы приводит к относительному преобладанию гис-тиолимфоцитарных элементов. Формально морфологические изменения печени подобны хроническому персистирующему гепатиту, в отличие от которого фиброз стромы в этой стадии ОАГ минимален. Большие затруднения возникают в диагностике стадии стихания признаков активности ОАГ при наличии фиброза стромы. Поэтому уточнение природы патологического процесса в таких случаях возможно только путем динамического наблюдения за больным с проведением повторных пункций печени. Резидуальная стадия является исходом острого алкогольного гепатита. При гистологическом исследовании обнаруживаются очаговая гидропическая дистрофия гепатоцитов, единичные жировые кисты. Характерен лапчатый фиброз стромы: от портальных трактов тяжи соединительной ткани в виде лучей проникают вглубь паренхимы (рис. 48). Мелкие звездчатые рубцы обнаруживаются и внутри дольки, в строме выявляются единичные гистиолимфоцитарные элементы. Анализ стадий течения острого алкогольного гепатита показывает, что наиболее характерные морфологические признаки заболевания выявляются в стадии разгара болезни, поэтому именно в эту стадию следует проводить диагностическую биопсию печени. Необходимо учитывать, что острый алкогольный гепатит может развиться при различных вариантах алкогольной болезни печени: стеатоза, хронического гепатита, цирроза. Однако эти фоновые изменения печени в условиях прекращения при- 47. Острый алкогольный гепатит в стадии стихания признаков активности. а — поля алкогольного гиалина, разрастание рыхлой соединительной ткани; б — гистиолимфоцитарный инфильтрат в портальной строме. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.
|