Осложнения гистероскопии, вызванные средами для расширения полости матки

Перенасыщение жидкостью - это редкое (0.06 - 0.2 %) осложнение гистероскопии. [Aydeniz B, Gruber IV, Schauf B, et al. A multicenter survey of complications associated with 21, 676 operative hysteroscopies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104: 160.

Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96: 266.]. Осложнение зависит от выбора пациента и применяемой среды. Способность пациента усваивать жидкость зависит от его возраста, наличия сопутствующей патологии.

Абсорбция большого количества неэлектролитной жидкости вызывает следующие осложнения:

· Перенасыщение жидкостью – острая декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких, гемодилюция.

· Дисбаланс электролитов – гипонатриемия, гипоосмоляльность, гипераммониемия, гипергликемия, ацидоз.

· Неврологические проявления – нарушение речи, зрения, гиперсомния. Спутанность сознания. Судороги, кома.

· При гистероскопии абсорбция происходит через вскрытые венозные синусы, экстравазация через Фаллопиевы трубы. Стерилизация в анамнезе не влияет на риск абсорбции. [Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. Br J Anaesth 2006; 96: 8.

Olsson J, Berglund L, Hahn RG. Irrigating fluid absorption from the intact uterus. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 558.].

Профилактика перенасыщения жидкостью включает в себя:

Применение изоосмолярных электролитов по возмоности.

Тщательно следите за дефицитом применяемой жидкости, останавливайте процедуру по достижении критического дефицита абсорбции.

Поддерживайте внутриматочное давление на уровне 70-80 mmHg [Paschopoulos M, Polyzos NP, Lavasidis LG, et al. Safety issues of hysteroscopic surgery. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092: 229.]

Ограничивайте время хирургического вмешательства 1 часом. [Corson SL, Brooks PG, Serden SP, et al. Effects of vasopressin administration during hysteroscopic surgery. J Reprod Med 1994; 39: 419.]

1. Специальной мерой для профилактики перенасыщения жидкостью является применение вазоконстриктора (Corson SL, Brooks PG, Serden SP, et al. Effects of vasopressin administration during hysteroscopic surgery. J Reprod Med 1994; 39: 419.

2. Goldenberg M, Zolti M, Bider D, et al. The effect of intracervical vasopressin on the systemic absorption of glycine during hysteroscopic endometrial ablation. Obstet Gynecol 1996; 87: 1025.

3. Phillips DR, Nathanson HG, Milim SJ, et al. The effect of dilute vasopressin solution on blood loss during operative hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1996; 88: 761.)

Интрацервикальное введение раствора вазопрессина (1 Ед на 20.0 – 0, 9% физиологического раствора натрия хлорида) в две симметричные точки по 10 мл полученного раствора в каждую, в три раза снижает риск абсорбции жидкости, а так же снижает кровопотерю.

Диагностика и лечение перенасыщения жидкостью.

Серьезные осложнения перенасыщения неэлектролитами происходят при дефиците жидкости равным 500 – 1000 мл и чаще встречаются у пациентов с сопутствующими заболеваниями (патология сердечно-сосудистой системы).

Таким образом, при достижении дефицита неэлектролита равного 500 мл хирург должен остановить манипуляцию и определить состояние пациента.

Далее, определив время, необходимое для завершения процедуры, хирург принимает решение продолжить или прекратить вмешательство.

В любом случае, процедуру необходимо прекратить при достижении дефицита жидкости 1000 мл.

В том случае, если для растяжения полости матки применяется раствор электролита критерии прекращения манипуляции следующие:

• 2500 mL для пациентов не имеющих сопутствующих заболеваний
• Для пациентов имеющих сопутствующие заболевания подход должен быть индивидуальным

Внимание! Для частных медицинских центров не имеющих своей лабораторной службы и службы интенсивной терапии, уровни дефицита жидкости при которых гистероскопию необходимо прекратить должны быть меньше.

При перфорации матки процедура должна быть немедленно преркащена независимо от дефицита жидкости.

При достижении критических уровней дефицита жидкости алгоритм действий персонала следующий:

· Остановить подачу жидкости, извлечь из матки все инструменты; при наружном кровотечении 30-50 мл катетер Фолея ввести в матку, раздуть, удалить через 6-8 часов.

· У пациентов находящихся в сознании выяснить о наличии симптомов, свидетельствующих о перенасыщении жидкостью, гипонатриемии — тошноты, головной боли, нарушении зрения, покалывания или жжения в области лица и шеи, загрудинной боли, одышки [Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. Br J Anaesth 2006; 96: 8.]

· Определить состояние гемодинамики – ЦВД, сатурацию кислорода, витальные знаки.

· Определить состояние сознания.

· Провести лабораторные исследования – гематокрит, тромбоциты, мочевина крови, креатинин, натрий, калий. СО2, хлор, глюкозу, азот, осмоляльность плазмы.

Пациент, имеющий превышение дефицита жидкости, но не имеющий симптомов требует наблюдения в течение нескольких часов после операции.

Пик дилюции плазмы достигается через 15-20 минут после прекращения инфузии жидкости. [Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. Br J Anaesth 2006; 96: 8.].

Лечение перенасыщения жидкость проводиться хирургом, выполнявшим внутриматочное вмешательство и анестезиологом. В зависимости от степени тяжести перенасыщения жидкостью и дисбаланса электролитов могут потребоваться увеличение диуреза, внутривенное введение гипертонического раствора, гемодиализ.

Лечение может проводиться в отделении интенсивной терапии.

При использовании углекислого газа возможны следующие осложнения:

o сердечные аритмии вследствие метаболического ацидоза;

o газовая эмболия, которая может привести к смертельному исходу.

Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при аускультации выслушивают типичное «журчащее», дробное дыхание.

Названные осложнения лечат анестезиологи. Успех лечения зависит от времени диагностирования осложнения и раннего начала коррекции. В связи с этим операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.

Профилактическими мерами для предотвращения этих грозных осложнений считают:

o соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50–60 мл/мин)и давления в полости матки (40– 50 мм рт.ст.);

o для подачи газа в полость матки допустимо использовать только приборы, приспособленные для гистероскопии (гистерофлятор).

При использовании жидкостей возникают различные проблемы в зависимости от абсорбированного количества. Наиболее грозным осложнением считают жидкостную перегрузку сосудистого русла, которая проявляется гиперволемией, гипонатриемией, отёком лёгких. Риск гипонатриемии связан с применением растворовдиэлектриков, используемых для электрохирургических вмешательств. При жидкостной перегрузке сосудистого русла вводят диуретики, проводят ингаляции кислородом, вводят сердечные препараты. Гипонатриемию лечат внутривенным введением диуретиков и гипертонического раствора. При этом обязательно необходимо контролировать уровень электролитов в крови.

Для предотвращения этих осложнений необходимо соблюдать следующие правила:

o использовать расширяющие среды, подходящие для планирующейся операции;

o использовать оборудование, позволяющие определять давление в полости матки;

o подавать жидкость с определённой скоростью и одновременно отсасывать её;

o поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости для расширения полости матки на возможно низком уровне, обеспечивающем хороший обзор;

o постоянно измерять количество введённой и выведенной жидкости;

o не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомолекулярных растворов и 2000 мл при применении изотонического раствора хлорида натрия;

o избегать глубокого повреждения миометрия;

o стараться выполнить операцию в максимально короткое время.

Таким образом, при использовании любой из существующих на сегодня сред для расширения полости матки возможны осложнения. Однако осложнений можно избежать, если помнить о мерах предосторожности и методах их лечения.