Основы сердечно-легочной реанимации.

Острые расстройства дыхания и кровообращения являются основной причиной смерти при несчастном случае, сердечном приступе или тяжёлой травме. Природой определён строгий «лимит времени» для жизни пострадавшего с тяжёлыми нарушениями жизненных функций. Остановка сердца и прекращение дыхания еще не означает наступления необра­тимой биологической смерти. Ей предшествует клиническая смерть продолжительностью 3 – 5 мин, когда в случае приня­тия экстренных мер еще можно восстановить дыхание и кро­вообращение. Мероприятия по оживлению должны быть на­чаты без промедления, всем больным и пострадавшим, у которых клиническая смерть наступила внезапно, неожиданно. Начатые вовремя мероприятия по оживлению могут привести к полному восстановлению всех функций организма, включая сознание. Напротив, по истечению указанного выше периода, мероприятия по оживлению могут восстановить сердечную деятельность и дыхание, но не восстановят функцию клеток коры головного мозга – сознание. В этих случаях наступает «смерть мозга», социальная смерть. Противопоказаниями к оживлению являются также наличие у пострадавшего симптомов биологической смерти (трупные пятно и трупное окоченение).

Искусственное поддержание и восстановление функций жиз­ненно важных органов, в первую очередь сердца и легких, называется реанимацией (оживлением). Важнейшим условием успешного оживления организма является своевременное выяснение признаков клинической смерти: потери сознания, остановки дыхания, отсутствия пульса на сонной или бедренной артерии, расширения зрачков и отсутствия их реакции на свет, синюшный или серо-пепельный цвет лица.

· Потеря сознания при остановке сердца наступает через 4 – 5 сек. и определяется по отсутствию реакции пострадавшего на звуковой или тактильный раздражитель (оклик, похлопывание по щеке).

· Отсутствие пульса на сонной артерии, определяется указательным и средним пальцем на расстоянии 2 – 3 см в сторону от выступающего на шее щитовидного хряща.

· Остановку дыхания легко заметить по отсутствию дыхательных движений грудной клетки или диафрагмы.

· Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет выявляется путём открытия верхнего века и освещение глаза. Если зрачок значительно расширен (во всю радужку) и не суживается на свет, то этот признак является всегда тревожным и служит сигналом к началу сердечно-лёгочной реанимации.

· Синюшный или серо-пепельный цвет лица – важный признак глубокого расстройства кровообращения, воспринимается как сигнал опасности и необходимости оказания неотложной помощи.

Время для установления диагноза клинической смерти должно быть максимально коротким.

Сердечно-легочная реанимация состоит из последовательных этапов:

А. Восстановления проходимости дыхательных путей.

В. Искусственной вентиляции легких.

С. Искусственного под­держания кровообращения (наружный массаж сердца).

D. Введения медикаментозных средств, записи электрокардио­граммы, дефибрилляции.

E. Интенсивной терапии в послереанимационном периоде, направленной на поддержание и ста­билизацию жизненно важных функций организма.

Первые три этапа могут быть проведены немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки. Четвертый и пятый этапы осуществляют главным образом врачи спе­циализированных служб скорой медицинской помощи и отде­лений анестезиологии-реанимации. Рассмотрим указанные этапы.

А. Восстановление проходимости дыхательных путей. Это первый важный этап, без которого немыслимо осуществить эффективную сердечно-легочную реанимацию. Однако сле­дует помнить, что чем быстрее он пройдет, тем больше шан­сов на успех. Наиболее частой причиной закрытия дыхательных путей у больных или пострадавших, находящихся без сознания, является западение корня языка и нижней че­люсти вследствие расслабления всех мышц, поддержи­вающих нижнюю челюсть. Мышцы свисают, и корень языка блокирует вход в гортань. Чаще это возникает при положении больного на спине, так как выдох в этих случаях свободен, а вдох невозможен, несмотря на уси­лия мышц груди и живота. Объем воздуха в легких про­грессивно уменьшается, нарастает его разрежение в дыхательных путях, и язык «присасывается», западая в ротоглотку еще глубже. Если больному не оказать по­мощь, он погибнет.

Методика освобождения дыхательных путей состоит в максимальном разгибании головы. Для этого оказыва­ющий помощь становится на колени у изголовья пострадавшего, располагает одну руку на задней поверх­ности шеи, другую в области лба и производит легкое, но энергичное разгибание головы кзади. Его помощник под затылок пострадавшего подкладывает валик из свёрнутой одежды или простыни. Руку из-под затылка оказывающий помощь переносит на подбородок больного, помогая удерживать голову в запрокинутом положении. При этом мыш­цы дна полости рта и связанные с ним корень языка и надгортанник натягиваются, смещаются вверх и откры­вают вход в гортань.

Если у больного еще сохранилось самостоятельное дыхание, то после устранения препятствия в дыхательных путях оно значительно улучшается, возрастает его глубина. Наряду с этим у больного исчезает синюшный цвет лица, может проясниться сознание. Отмечено, что у 20% больных, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста, прием максимального раз­гибания головы полного раскрытия дыхательных путей не обеспечивает. В таких случаях необходимо больному выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого давлени­ем больших пальцев обеих рук ее смещают сначала вниз, а затем при помощи указательных пальцев, распо­ложенных на углах нижней челюсти, выдвигают вперед так, чтобы зубы нижней челюсти находились впереди верхних резцов.

Оптимальные условия для освобожде­ния дыхательных путей от западения языка достигаются комбинированным приемом: максимальным разгибанием головы, выдвижением нижней челюсти и открытием рта больного. При этом полость рта становится доступной для осмотра. Если во рту имеется жидкое содержимое или кусочки пищи, их надо быстро удалить (пальцем, обернутым салфеткой) и осушить рот полотенцем или подручным материалом. По окончании туалета полости рта немедленно приступают к проведению искусственно­го дыхания.

Если у больного без сознания отмечается самостоятельное дыхание, то для предупреждения по­вторного западения корня языка и нижней челюсти не­обходимо все время удерживать его голову в состоянии разгибания. При наличии в автомобильной аптечке (других аптечках) воздуховода (S-образной трубочки, или других воздуховодов) его следует ввести в рот больному. При этом отпадает необходимость поддерживать челюсть больного.

Если такой возможности нет (при наличии других пострадавших, нуждающихся в помощи), боль­ному следует придать стабильное боковое положение. Для этого больного поворачивают на правый бок, пра­вую руку приводят к туловищу, правую ногу сгибают в коленном суставе, и приводят к животу, левую руку сги­бают в локтевом суставе, а ее ладонь укладывают под правую половину лица больного. Голова при этом слегка запрокидывается. В таком устойчивом положении на боку создаются благоприятные условия для дыхания, исключается западение языка, затекание слизи или кро­ви в дыхательные пути. За больным следует установить наблюдение до приезда машины «скорой помощи».

Опасные расстройства дыхания возникают при по­падании в дыхательные пути инородных тел, например, плохо разжеванной мясной пищи. Пищевой комок, застряв в ротоглотке, приводит к сдавливанию надгортанника и закрытию входа в гортань. У по­страдавшего прекращается дыхание, отсутствует голос (объясняется жестами), он не может кашлять, посколь­ку невозможен вдох. В последующем наступает удушье, исчезает сознание, появляются судороги, возможен смер­тельный исход.

Для удаления пищевого комка из ротоглотки предла­гается следующий прием: пострадавшему в положении стоя, слегка наклоненному, наносят сильный удар осно­ванием ладони в межлопаточной области. При этом по­лучается мощный искусственно вызванный кашлевой толчок, который после 2—3 ударов способствует сначала смещению, а затем удалению пищевого комка. Если этот прием оказался неэффективным, можно рекомендовать следующий: спасающий становится сзади пострадавшего, охватывает его правой рукой так, чтобы ладонь, сжатая в кулак, располагалась в подложечной области; левой рукой захватывает свою правую руку и энергичным движением сдавливает туловище пострадавшего снизу вверх. Создаваемое таким образом повышен­ное давление в верхнем отделе брюшной полости и воздухоносных путях передается толчкообразно к месту препятствия в ротоглотке и способствует выбрасыванию инородного тела.

Если больной находится без сознания и лежит на по­лу, то удаление инородного тела из ротоглотки осущест­вляют следующим образом: ему максимально разгибают голову, открывают рот, салфеткой вытягивают язык, а указательным и средним пальцами, погруженными глубоко в ротоглотку, стараются захватить или протолкнуть пищевой комок. Если у больного ослаблено или отсутст­вует самостоятельное дыхание, после туалета полости рта приступают к искусственной вентиляции легких — искусственному дыханию по способу «изо рта в рот».

В этих же условиях можно применить и другой при­ем удаления инородного тела из ротоглотки. Больного поворачивают в позу ничком. Левой рукой захватывают голову в области лба и запрокидывают ее, а ладонью правой руки наносят 3—4 поколачивающих удара в сред­ней зоне межлопаточной области. Затем больного нужно повернуть на спину, сделать пальцевое обследование полости рта и извлечь инородное тело. Если есть необхо­димость, начать искусственную вентиляцию легких.

При попадании в дыхательные пути жидкости (на­пример, при утоплении) необходимо придать пострадав­шему положение головой вниз, перевесив его туловище через правое колено спасателя. Левой рукой разгибают голову максимально назад, а ладонью правой руки на­носят 3—5 ударов в области спины. Воздушный толчок, создаваемый при этом, и сила тяжести способствуют ис­течению жидкости из дыхательных путей. Сдавление в области желудка под тяжестью тела пострадавшего спо­собствует истечению жидкости из пищеварительного ка­нала, что создает более благоприятные условия для по­следующего оживления. Если спасающий не обладает достаточной физической силой, то в подобных случаях можно повернуть пострадавшего на правый бок, запро­кинуть ему голову назад и ладонью правой руки нане­сти 4—5 ударов со стороны спины в межлопаточной об­ласти. Затем произвести туалет полости рта и присту­пить к искусственной вентиляции легких.

При попадании жидкости или слизи в дыхательные пути у маленьких детей или новорожденных необходимо левой рукой поднять ребенка за ноги вниз головой (жид­кость вытекает в силу своей тяжести). Правой рукой от­крыть рот ребенка и пальцем, обернутым салфеткой, осу­шить ему полость рта. Можно при этом применить прием поколачивания по спинке. Затем следует перейти на ис­кусственную вентиляцию легких, если есть в этом необ­ходимость.

При попадании твердых инородных тел в дыхательные пути ребенка его следует по­ложить вниз лицом на свои левую руку и левое бедро, слегка согнутое в коленном суставе и, прижав ножки плечом и предплечьем к туловищу, опустить вниз голо­вой. Правой рукой нанести по спинке несколько покола­чивающих ударов. Если инородное тело свободно пере­мещается в дыхательных путях в силу своей тяжести, оно опустится к голосовым связкам. Во время вдоха или в период поколачивания инородное тело может выско­чить из дыхательных путей. Следует помнить, что при безуспешности таких приемов неотложной помощи необ­ходимо вызвать машину «скорой помощи» и доставить больного в стационар, где применят специальные инстру­ментальные методы удаления инородных тел. Промедление в оказании медицинской помощи нередко приводит к тяжелым осложнениям со стороны органов дыхания.

К острым нарушениям дыхания относится и астма­тический приступ, который характеризуется при­ступом удушья (бронхоспазм), типичной позой больного с приподнятыми плечами, коротким вдохом и мучительным длительным выдохом с участием всей мускулатуры. Приступ сопровождается кашлем и хрипами в лег­ких, выраженной синюшностью лица. Первая помощь со­стоит в снятии приступа бронхоспазма специальными фармакологическими средствами, о которых больные, как правило, хорошо знают. Наиболее эффективны при этом ингаляции аэрозолей: салбутамола, эуспирана, астмопента, изадрина и др. Ингаляции аэрозоля (1 – 2 про­цедуры) через несколько минут снимают астматический приступ.

Таковы простейшие методы обеспечения проходимо­сти дыхательных путей — первого важнейшего компонен­та «азбуки» оживления. В случаях остановки дыхания или его резкого ослаб­ления необходимо приступить к следующему приему (В) — проведению искусственного дыхания.

В. Методы искусственного дыхания. Техника искусственного дыхания «изо рта в рот» состоит в том, что оказывающий помощь, выполнив прием разгибания головы и открытия дыха­тельных путей, после глубокого вдоха широко открытым ртом плотно закрывает рот пострадавшего и производит фор­сированное вдувание воздуха в его легкие, до тех пор, пока грудная клетка не начнёт подниматься. При этом щекой или пальцами он должен закрыть носовые ходы больного для создания полной герметичности. Затем слегка отстраняется, удерживая голову пострадавшего в запрокинутом состоянии, и даёт возможность осуществиться пассивному выдоху. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, весь цикл надо повторить. Первые 3 – 5 вдуваний надо сделать в быстром тем­пе, а последующие – с частотой 12 – 14 в минуту. Объем вдоха должен составлять примерно 600 – 700 см³ для взрослого, что меньше половины жизненной емкости лег­ких человека среднего возраста.

Если во время вдувания воздуха в дыхательных путях отмечается ка­кое-либо сопротивление или воздух уходит в желудок (грудная клетка не расправляется и видно как увеличивается выбухание в подложечной области), необходимо более интенсивно выполнить прием разгибания головы. Необходимо также внимательно наблюдать за тем, чтобы в ротоглотке не появилось желудочное со­держимое, ибо при очередном вдувании воздуха оно мо­жет попасть в легкие больного и вызвать осложнения. Содержимое полости рта должно быть немедленно уда­лено с помощью салфетки, полотенца или другого подручного материала. В гигиенических целях рот больного должен быть прикрыт чистыми салфеткой или носовым платком, ко­торые, не препятствуя вдуванию воздуха, изолируют ли­цо больного от прямого соприкосновения. Перед прове­дением искусственного дыхания пострадавшего нужно уложить на твердую ровную поверхность, освободить область шеи и груди от одежды, обнажить область жи­вота. Эти мероприятия необходимы для одновременного проведения закрытого массажа сердца.

При некоторых состояниях пострадавшего (судорож­ное сведение челюстей, травма нижней челюсти и мяг­ких тканей) искусственное дыхание «изо рта в рот» вы­полнить не удается. В этих случаях приступают к искусственному дыханию по способу «изо рта в нос». Техника его проста. Одной рукой, расположен­ной на волосистой части головы и лба, запрокидывают голову пострадавшего, другой, поднимая его подбородок и нижнюю челюсть, закрывают рот. Рот можно прикрыть дополнительно салфеткой и большим пальцем. Вдувание воздуха производится через носовые ходы, прикрытые чистой салфеткой или носовым платком. В период пас­сивного выдоха следует приоткрывать рот пострадавше­го. Затем вдувание повторяется в том же ритме. Эффек­тивность вдуваний воздуха оценивается по степени ды­хательных экскурсий грудной клетки.

Искусственное дыхание у детей произво­дится путем вдувания воздуха и в рот, и в нос одновременно. Частота вдуваний должна быть 18 – 20 в минуту, но объем вдувания малый, чтобы не повредить легкие чрезмерным растяжением. Объем вдуваемого воздуха контролируется по величине экскур­сии грудной клетки и зависит от возраста ребенка.

Следует особо подчеркнуть, что освобождение дыха­тельных путей от слизи и инородных тел, проведение ис­кусственного дыхания при таком чрезвычайно серьезном осложнении, как остановка сердца, не обеспечивает успех оживления. Кроме вентиляции легких, необходимо ре­шать еще одну очень ответственную задачу: как доста­вить кислород из легких к жизненно важным органам и в первую очередь к головному мозгу и сердечной мышце. Эта задача решается третьим приемом «азбуки» ожив­ления, обозначенным буквой «С». Он направлен на вос­становление кровообращения путем наружного массажа сердца.

С. Техника наружного массажа сердца. Сердце располагается в грудной полости между дву­мя костными образованиями: телами позвонков сзади и грудиной спереди. При сжатии грудной клетки в гори­зонтальном положении тела на глубину 4—5 см сердце сдавливается, выполняя при этом свою насосную функ­цию. Оно выталкивает кровь в аорту и легочную артерию при сжатии грудной клетки и присасывает венозную кровь при ее расправлении. Эффективность наружно­го массажа сердца доказана давно. В настоящее время этот метод общепризнан.

При проведении наружного массажа сердца постра­давшего укладывают на спину на жесткое и ровное ос­нование (пол, земля). Если он находится на кровати, тогда следует подложить ему под грудную клетку плоскую доску или любой твёрдый предмет, с таким расчётом, чтобы доска или предмет создавали твёрдую опору. Это непременное условие эффективности наружного массажа сердца.

Оказывающий помощь занимает позицию сбоку от больного, нащупывает в подложечной области конец грудины (мечевидный отросток), и на расстоянии 2 поперечно рас­положенных пальцев по направлению вверх по средней линии накладывает ладонь кисти наиболее широкой ее частью. Вторую ладонь кладет крестообразно сверху. Очень важно чтобы пальцы не касались грудной клетки. С одной стороны это будет способствовать эффективности массажа, так как усилие направлено только на нижнюю часть грудины, а не на грудную стенку, с другой – существенно уменьшится опасность перелома рёбер. Не сгибая рук оказывающий помощь, производит сильное толчкообразное надавливание на груди­ну по направлению к позвоночнику на глубину 4 – 5 см, удерживая в этом положении руки примерно полсекунды и затем быстро расслабляет руки не отрывая их от поверхности грудной клетки. Необходимо повторять эти движения с частотой не менее 60 в 1 мин, поскольку более редкие воздей­ствия не обеспечивают достаточного кровообращения. Практика показывает, что наружный массаж серд­ца при остановке сердечной деятельности вос­станавливает кровообращение в жизненно важных ор­ганах (головном мозге, сердце) на уровне 20 – 40% нормального, поэтому прекратить массаж можно лишь на несколько секунд.

Сжимать грудную клетку следует энергично под дозиро­ванным давлением, чтобы вызвать пульсовую волну в сонной артерии. При проведении массажа у взрослых необходимо применять не только силу рук, но и надав­ливать всем корпусом тела. Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, так как в этом случае может возникнуть перелом рёбер или грудины. Эта опасность особенно выражена у пожилых людей, у которых вследствие малой эластичности грудной клетки приходится нередко затрачивать большие усилия при массаже.

У детей старше 5 лет на­ружный массаж сердца производят одной рукой, у груд­ных детей и новорожденных – кончиками указательного и среднего пальцев. Частота сдавливаний 100 – 110 в 1 мин. Об эффективности массажа судят по изменению ок­раски кожных покровов лица, появлению пульса на сон­ной артерии, сужению зрачков. Прекращать наружный массаж сердца можно через каждые 2 мин лишь на 3 – 5 с, чтобы убедиться в восстановлении сердечной дея­тельности. Если после прекращения массажа пульс не определяется, а зрачки снова расширяются, массаж дол­жен быть продолжен.

Эффектив­ность наружного массажа сердца обеспечивается лишь в соче­тании с искусственным дыханием. Предложены следую­щие оптимальные сочетания частоты искусственного ды­хания и массажа сердца в зависимости от числа лиц, ока­зывающих помощь.

Если помощь оказывает 1 человек, то соот­ношение производимых манипуляций должно быть 2: 15. На каждые 2 быстрых вдувания воздуха в легкие долж­но приходиться 15 массажных сдавливаний грудины. Оказывающий помощь занимает по отношению к боль­ному наиболее удобную позицию, которая позволяет выполнять и тот и другой приемы оживления, не меняя своего положения. Под плечи больного следует положить валик из свернутой одежды, чтобы голова была запро­кинута, а дыхательные пути открыты.

Если помощь оказывают 2 человека, то со­отношение приемов должно быть 1: 5. Один проводит наружный массаж сердца, другой – искусственное ды­хание после каждого 5-го сдавливания грудины. Следует помнить, что в момент вдувания воздуха массаж должен быть прекращён, иначе воздух не будет поступать в лёгкие. Если поддерживать указанное соотношение трудно, особенно когда после одного вдоха грудная клетка не всегда приподнимается, то следует быстро изменить тактику оживления и начать чередовать 2 или 3 вдувания воздуха с 15 толчками закрытого массажа сердца.

Если сердечная дея­тельность восстановилась, пульс стал отчетливым, лицо порозовело, массаж сердца прекращают, а искусственное дыхание продолжают в том же ритме до восстановления самостоятельного дыхания. При появлении у пострадав­шего полноценного дыхания следует установить за ним постоянное наблюдение (до восстановления сознания). Следует помнить, что при отсутствии сознания возмож­ны повторные расстройства дыхания вследствие западения языка и нижней челюсти. Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий в случае их неэффективности должен решить врач, выз­ванный на место происшествия, или сам оказывающий помощь с учетом точного определения времени остановки сердца и продолжительности реанимации, не превышаю щей пределов возможного оживления (до появления явных признаков смерти).

При проведении оживления наблюдаются следующие ошибки:

· Оказывающие первую по­мощь не полностью выполняют прием максималь­ного разгибания головы, не обеспечивают свободной про­ходимости дыхательных путей. При наличии этой ошибки, вдуваемый воздух может попасть в желудок, и применяемый прием не даст нужного эффекта.

· При вдувании воздуха не достигается герметич­ности при охвате рта или носа пострадавшего, и часть объема вдуваемого воздуха теряется, выходит наружу.

· При проведении наружного массажа сердца не правильно выбрано место наложения ладони на грудину. Смещение компрессии (сдавливаний) вверх нередко при­водит к перелому грудины, вниз – к разрыву желудка, вниз и вправо – к повреждению печени, вниз и влево – к повреждению селезенки, влево или вправо от груди­ны – к перелому ребер.

· При оказании помощи двумя лицами проведение на­ружного массажа сердца и искусственного дыхания не осуществляется синхронно. Это сопровождается вдуванием воздуха в легкие в момент сжатия грудной клетки, с возможным повреждением лёгких.

· При оказании помощи не ведётся наблюдение за динамикой признаков жизни, в особенно­сти за пульсом на сонной артерии и величиной зрачков.

Таким образом, своевременно начатые искусственное дыхание и наружный массаж сердца могут не только восстановить сердечную деятельность и другие, временно утраченные функции организма, но и продлить жизнь человека. В настоящее время накопилось немало приме­ров успешной сердечно-легочной реанимации, когда спа­сенные люди вновь обрели способность радоваться жизни.