Нарушения гемостаза

Разнообразие расстройств коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при онкологических заболеваниях связано с нарушениями эндотелия сосудов, дефектным миелопоэзом, гипопротеинемией и метастатическими повреждениями в связи с дисфункцией органов. В подавляющем большинстве случаев при опухолевых заболеваниях отмечается повышенная активность свертывающей системы крови, что угрожает развитием тромбоза и тромбоэмболии. Последствия расстройств гемостаза являются опасными для жизни.

Прокоагулянты и опухолевый рост. Множественные сосудистые повреждения во вновь образованных микрососудах опухоли инициируют внешний путь коагуляционного каскада. Области повреждения сосудов являются местами внутисосудистой коагуляции и окклюзии кровотока, а также экстравазации опухолевых клеток. Объем опухолевых клеток, процесс образования новых сосудов в опухолевой ткани (неоангиогенез) и процесс метастазирования коррелируют с концентрацией прокоагулянтов. Тканевой фактор (ТФ, фактор III) является протеазой, инициирующей коагуляционный каскад. ТФ может экспрессироваться опухолевыми клетками и эндотелием. Взаимодействие с VII фактором приводит к синтезу тромбина (фактор II), который в свою очередь активирует матриксную металлопротеиназу (MMP-2). Этот каскад реакций разрушает базальную мембрану, что приводит к образованию новых сосудов за счет пролиферации эндотелия в опухолевом матриксе. Тромбин индуцирует деградацию фибриногена в фибрин и формированию фибринового барьера. После формирования фибрин-полимера фактор XIII индуцирует новые пептидные связи, в результате чего фибрин становится более устойчивым к действию фибринолитических ферментов. Наличие депозитов фибрина в строме опухолевой ткани свидетельствует о высокой проницаемости сосудистой стенки для фибриногена и других белков плазмы, в норме не обнаруживающиеся в строме ткани в постнатальном периоде. К ним относятся фетальный фибронектин, тенасцин, аномальные протеогликаны. В плазме выявляются растворимый фибрин, фибриноген и продукты деградации фибрина (D-димер), значения которых при опухолевом росте во много раз превышают значения у здоровых. Среднее значение D-димера отражает интенсивность процесса формирования тромбина и фибрина. Показатель растет при высокой степени инвазивности опухолевых клеток в здоровую ткань, метастазы в лимфатические сосуды, узлы, печень, брюшину.

Фактор Виллебранда – крупный гликопротеин, экспрессируемый эндотелием и тромбоцитами, вовлечен в тромбоцитарно-сосудистый гемостаз субэндотелиального матрикса. Высокие значения фактора при опухолевом процессе связаны с неоангиогенезом и сопровождают метастазирование. Усиленный синтез фактора Виллебранда может быть даже выше благодаря нехватке расщепляющей его протеазы (vWf-cp). Множественные кровоизлияния и неадекватный кровоток усугубляют процессы апоптоза и некроза в опухолях. При апоптозе через мембрану выходят фосфолипиды, такие как кардиолипин и фосфатидилсерин. Эта дезинтеграция приводит к продукции антифосфолипидных антител и может быть причиной тромбофилии.

Повышение в плазме крови прокоагулянтов является одной из причин повышения риска тромбофилии у опухолевых больных (мигрирующий тромбофлебит или синдром Труссо).

Антикоагулянты

Относительная недостаточность активности антикоагулянтов может усиливать активность прокоагулянтов у больных с опухолями. Антитромбин III как наиболее важный антикоагулянт необратимо инактивирует тромбин, в результате чего образуется тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ). Активная форма протеина С, инактивирующая V и VIII факторы, также обнаруживается в сосудах опухолей. Хотя уровень протеина С значительно повышен при опухолевом росте, этого не достаточно для снижения коагуляционного потенциала при распространении опухолевого процесса. Возникает устойчивость к активному протеину С (АПС), которая оценивается при помощи специального теста, измеряющего эффект АПС на образование тромбина внешним путем коагуляционного каскада. Повышенная резистентность к АПС возникает при миеломах, а также при раке молочной железы.

Система фибринолиза

При опухолевом росте, ангиогенезе и активации коагуляционного каскада компоненты фибринолитической системы также активируются. Этот процесс предназначен для растворения фибриновых сгустков и предотвращения тромбоза в «дефектных» сосудах опухоли. Эндотелий опухолевых сосудов синтезирует фибринолитические ферменты. Общая фибринолитическая активность при опухолевом росте повышена. В коагуляционном каскаде опухолевой ткани играют роль два вида плазминогена. Плазминоген 1 угнетает внешний путь коагуляционнного гемостаза (у больных с опухолью простаты), плазминоген 2 вовлекается в регуляцию матриксной металлопротеиназы -9.

Активность активаторов плазминогена контролируется на двух уровнях: специфическими рецепторами и специфическими ингибиторами активаторов плазминогена (PAI-1). Количество активаторов плазминогена выше при опухолевом процессе благодаря местной продукции опухолевой тканью, например у больных с раком желудка продукция урокиназного активатора плазминогена (uPA) и количество рецепторов к нему значительно выше в опухолевой ткани, чем в здоровой, и коррелирует со стадией процесса. В тех случаях, когда опухолевый процесс вызывает избыточную экспрессию uPA и рецепторов к uPA, значительно снижается выживаемость по сравнению с теми, у кого этого не наблюдается. Особенно высокий уровень экспрессии наблюдался у больных с карциномами ротовой полости. Более того, уровень экспрессии активатора плазминогена коррелирует со злокачественностью опухолевого процесса. Однако, при многих формах опухолей параллельно с активацией фибринолиза усиливается продукция PAI, что в итоге приводит к относительной недостаточности фибринолиза и способствует развитию тромбоза.

Тромбоэмболия характерна для острых лейкозов, неходжкинских лимфом, опухолей почки, яичников, поджелудочной железы, желудка и опухолей легких. Тромбоэмболия может наблюдаться при миелопролиферативнх заболеваниях с большим количеством тромбоцитов (эссенциальная тромбоцитемия и истинная полицитемия). При эссенциальной тромбоцитемии наблюдается высокий риск развития цереброваскулярных заболеваний, острого коронарного синдрома, тромбозов периферических артерий и вен.

ДВС - синдром ( диссеминированного внутрисосудистого свертывания) при злокачественных опухолевых процессах присутствует в острой, подострой и хронической формах. Он происходит от высвобождения тканевого фактора и факторов роста опухолевыми клетками, активации коагуляционного каскада в дефектных опухолевых сосудах и окружающей ткани с высокой продукцией фибриногена и продуктов деградации фибрина. Местное потребление фибриногена и тромбоцитов приводит к дефициту фибриногена и тромбоцитов в быстро растущей опухоли. Наиболее частым клиническим проявлением ДВС синдрома при злокачественных опухолях является кровотечение. Лабораторные тесты выявляют дефицит фибриногена, тромбоцитов и повышение D-димера, продуктов деградации фибрина и растворимого фибрина. ДВС-синдром выявляется у 20% больных с острыми лейкозами в острой и подострой формах, а также при раке простаты.

Нарушения микроциркуляции. Нарушения микроциркуляции связаны с неспецифическим воздействием продуктов распада и метаболизма опухоли на состояние эндотелия на системном уровне. При опухолевом росте в микрососудах различных органов возрастает адгезивность эндотелия к лейкоцитам, повышается тромбогенность и снижается тромборезистентность сосудов, что приводит к развитию стаза в микрососудах и в последствии к капилляротрофической недостаточности.

Различные механизмы гиперкоагуляции и тромбоза при опухолевом росте показаны на рис. 7.

Рис. 7. Механизмы гиперкоагуляции и тромбоза при опухолевом росте.