Классификация и биологические свойс­тва условно-патогенных микобактерий. Характеристика отдельных представителей.

Возбудители микобактериозов относятся к се­мейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Они сходны по своим биологическим свойс­твам с возбудителями туберкулеза, но устой­чивы к основным противотуберкулезным препаратам. Исходя из вышеизложенного, большое значение имеет идентификация ус­ловно-патогенных микобактерий.

Для практической работы используют вариант классификации, разработанной Раньоном (Е. Riinyon. 1959, 1965), согласно которой условно-патогенные и сапрофит-

ные микобактерий. названные им атипич­ными, делятся на 4 группы по ограниченно­му числу признаков: скорости роста, пиг-

ментообразованию, морфологии колоний, некоторым культурально-биохимическим показателям.

Данная классификация условно-патоген­ных микобактерий и сапрофитов не является истинно научной, так как не учитывает гене­тического родства микобактерий, но она име­ет важное практическое значение. Наиболее частыми этиологическими факторами легоч­ных и внелегочных микобактериозов явля­ются представители 3-й группы, реже — 1-й группы и еще реже — 2-й и 4-й групп.

Группа 1 — медленнорастущие фотохромоген-ные (М. kansasii, M. marinum и др.). Главный признак представителей этой группы — по­явление пигмента на свету. Они образуют ко­лонии от S- до RS-форм, содержат кристаллы каротина, окрашивающие их в желтый цвет. Скорость роста — от 7 до 20 дней при темпе­ратуре 25, 37 и 40 °С; каталазапозитивны.

М. kansasii обитает в воде, почве, чаще всего пора­жает легкие. Важным проявлением инфекций, вы­званных М. kansasii, считается развитие диссемини-рованного заболевания. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, развитие теносиновиитов, остеомиелита, лимфаденитов, перикардитов и ин­фекций органов мочеполового тракта.

М. marinum — это психрофильный микроорганизм, обитающий в соленой, а также пресной воде и вызы­вающий болезни у рыб. У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде (плава­ние, работа с аквариумами и т. д.). Микроорганизмы внедряются через поврежденные кожные покровы, например, при травме рук рыболовными крючками

и вызывают образование узелка («бассейновая грану­лема», «гранулема купальщиков», «аквариумная гра­нулема»); инфекция может распространяться вдоль лимфатических сосудов. У больных с иммунодефи-цитами описаны изъязвления и диссеминированные кожные поражения.

Ipynna 2 — медленнорастущие скотохромоген-ные (М. scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai и др.). Данные микроорганизмы образуют в тем­ноте желтые, а на свету оранжевые или крас­новатые колонии, обычно образуют S-формы колоний, растут при 37 " С. Это самая много-численная группа условно-патогенных мико бактерий. Они выделяются из загрязненных водоемов и почвы. Обладают незначительной патогенностью для человека и животных.

М. scrofulaceum являются одной из основных при­чин развития лимфаденитов у детей. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний они могут вы­звать поражения легких, костей и мягких тканей.

Группа 3 — медленнорастущие нехромоген-ные микобактерии (М. avium complex, M. xenopi, М. gastri, M. terrae complex и др.). Они образуют бесцветные S- или SR- и R-формы колоний. Выделяются от больных животных, из воды и почвы.

М. avium — М. intracellular объединены в один М. avium complex, так как их межвидовая дифферен­циал возможна, но представляет определенные труд­ности. Данные микроорганизмы растут при 25—45 " С, каталазапозитивны; патогенны для птиц, менее пато­генны для рогатого скота, свиней, овец, собак и непа­тогенны для морских свинок. В последнее время они привлекают к себе особое внимание в связи с созда­нием крупных птицеводческих хозяйств. Наиболее часто данные микроорганизмы вызывают у челове­ка поражения легких. Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, а также диссеминированные формы заболеваний. Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппор­тунистических инфекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита.

М. xenopi вызывает поражения легких у человека и диссеминированные формы заболеваний, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита. В от­личие от других условно-патогенных микобактерии, в том числе и представителей данной группы (М. avium complex, M. gastri, M. terrae complex и др.), они чувстви­тельны к действию большинства противотуберкулез­ных препаратов.

M. ulcerans — этиологический агент микобактери-альной кожной язвы (син. язва Бурули)растет только при 30—33 °С. Рост колоний отмечается лишь через 7 недель. Выделение возбудителя производят также при заражении мышей в мякоть подошвы лапки. Данное заболевание распространено в Австралии и Африке. Источником инфекции служит тропическое

кружение. Группа 4 — быстрорастущие как ското-, так и могенные микобактерии (М. fortuitum, М. chelonei, M. phlei, M. borstelense, M. smegmatis и др.). Рост их отмечается в виде R- или S-форм колоний в течение от 1—2 до 7 дней. Обнаруживаются в воде, почве, нечистотах и являются представителями нормальной мик­рофлоры тела человека. Представители этой группы редко выделяются из патологического материала от больных, однако некоторые из них имеют клиническое значение.

М. fortuitum часто ассоциируются с посттравмати­ческими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei — более частая причи­на легочных инфекций и диссеминированных забо­леваний; они выделяются из пересаженных людям от свиней створок сердечных клапанов. Широкое распространение в окружающей среде, в том числе в больничном окружении, высокая устойчивость к лекарственным препаратам, антисептикам и дезин­фицирующим средствам делают их одними из важ­ных агентов внутрибольничных инфекций, которые часто развиваются после кардиоторакальных опе­раций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведении диализа и т. д., и проявляются в виде различных гной­но-септических осложнений.

М. smegmatis — представитель нормальной микро­флоры, выделяется из смегмы у мужчин. Непатогенен. Возбудителей туберкулеза необходимо дифференци­ровать от М. smegmatis при исследовании мочи.

Эпидемиология, патогенез и клиника мико-бактериозов. Возбудители микобактериозов широко распространены в природе, их можно обнаружить в почве, пыли, торфе, грязи, во­де рек, водоемов и плавательных бассейнов. Они обнаруживаются у клещей и рыб, вызы­вают заболевания у птиц, диких и домашних животных, являются представителями нор­мальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мочеполового тракта у человека. Источником инфекции для

человека служат объекты окружающей среды, а также пораженные микобактериями птицы, холоднокровные и теплокровные животные, которые выделяют микобактерии в окружа­ющую среду. Механизм заражения — аэро­генный или контактный, через инфициро­ванные объекты внешней среды. Передача микроорганизмов от человека человеку не характерна. Так как это условно-патогенные микроорганизмы, то обязательным условием возникновения заболевания является резкое снижение резистентности макроорганизма, чему способствует наличие сопутствующих хронических заболеваний, в том числе тубер­кулеза, прием иммунодепрессантов, профес­сиональные вредности и т. д. Попадая в орга­низм со сниженной резистентность, особенно на фоне проведения антибиотикотерапии, так как они устойчивы к действию антибиотиков, микобактерии находят благоприятные усло­вия для своей жизнедеятельности, начина­ют размножаться и вызывать патологический процесс. В пораженных участках образуются гранулемы без участков казеозного некроза, состоящие, в основном, из эпителиоидных клеток с небольшой примесью гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангерганса. В тяжело протекающих случаях фагоцитоз носит незавершенный характер, бактериемия выражена, а в органах определяются мак­рофаги, заполненные условно-патогенными микобактериями и напоминающие лепроз-ные клетки.

Клинические проявления разнообразны и напоминают таковые туберкулеза. Чаще всего поражается дыхательная система. Вместе с тем нередки случаи внелегочной локализации процесса с вовлечением лимфатических узлов, кожи, мочеполовых органов, костей и суста­вов, а также мозговых оболочек. Органные поражения могут начинаться как остро, так и скрытно, но почти всегда протекают тяжело. Наиболее тяжело протекают генерализован­ные формы микобактериозов, вызываемые, как правило, М. avium complex, M. kansasii, иногда М. scrofulaceum и сопровождающиеся милиарными поражениями всех внутренних органов.

Возможно также развитие смешанной ин­фекции (микст-инфекции); в ряде случаев они

могут быть причиной развития вторичной эн­догенной инфекции.

Микробиологическая диагностика. Основ­ным методом диагностики микобактериозов является бактериологический метод, который позволяет дифференцировать условно-па­тогенные микобактерии между собой и от патогенных микобактерии. Материал на ис­следование берут, исходя из патогенеза и кли­нических проявлений заболевания. Для иден­тификации используют комплекс классичес­ких и современных методов. Первоначально решается вопрос о принадлежности выделен­ной чистой культуры к возбудителям туберку­леза или условно-патогенным микобактери-ям. Затем проводят комплекс исследований, позволяющих установить вид микобактерии, степень вирулентности, а также группу по Раньону. В большинстве случаев предпоч­тение отдают их идентификации по биохи­мическим свойствам. В отличие от возбу­дителей туберкулеза, условно-патогенные микобактерии, независимо от устойчивос­ти к препаратам группы ГИНК (гидразида изоникотиновой кислоты), обладают высо­кой каталазной активностью. Каталаза у них термостабильна. Пероксидазная активность у данных микроорганизмов не выявляется. При проведении биопробы необходимо учи­тывать, что большинство условно-патогенных микобактерии не вызывает генерализованно­го процесса у морских свинок и кроликов, но они патогенны для цыплят, мышей или крыс. Большое значение для лечения имеет оп­ределение антибиотикограммы выделенной чистой культуры. Для доказательства этио­логической значимости выделенных чистых культур необходимо придерживаться правил, изложенных в гл. 20 «Клиническая микробио­логия». Для обнаружения ДНК микобактерии используется ПЦР. Вспомогательное значение в диагностике имеют: бактериоскопическое исследование, определение антител с помощью РА, РНГА, РП, иммуноэлектрофореза, РСК, РНИФ и ИФА, а также постановка кожных аллергических проб с сенситинами (PPD-Y к М. kansasii, PPD-B к М. intracellular) или туберкулином из М. avium.

Препараты для лечения и специфической профилактики. Все виды условно-патогенных

микобактерий, за исключением М. xenopi, устойчивы к изониазиду, стрептомицину и тиосемикарбазонам. Наибольшей чувстви­тельностью они обладают к циклосерину, этамбутолу, рифампицину. В ряде случаев эф­фективны: канамицин, этионамид, амико-цин, цефокситин, доксициклин, макролиды. Часто лечение малоэффективно. Препараты для специфической профилактики не разра­ботаны.

16.7.3. Актиномицеты (род Actynomyces)

Морфология. Ветвящиеся бактерии. В от­личие от грибов не содержат в клеточной стенке хитина или целлюлозы, а сама стенка имеет строение грамположительных бакте­рий. Мицелий примитивен. Имеют вид тон­ких прямых или слегка изогнутых палочек размером 0, 2/1, 0x2, 5 мкм, часто образуют нити длиной до 10—50 мкм. Характерная особенность актиномицетов — способность образовывать хорошо развитый мицелий, который у одних видов он длинный, редко ветвящийся, у других — короткий и сильно ветвящийся; гифы мицелия не септированы. Палочковидные формы, часто с утолщенны­ми концами, в мазке располагаются по оди­ночке, парами, V- и Y-образно, либо в виде палисада. Все морфологические формы спо­собны к истинному ветвлению, особенно на тиогликолевой полужидкой среде. По Граму окрашиваются плохо, часто образуют зер­нистые либо четкообразные формы; конидий не образуют; некислотоустойчивы. Типовой вид — Actinomyces bovis.

Культуральные свойства. Облигатные и фа­культативные анаэробы, капнофилы. Растут медленно, посевы следует культивировать 7—14 суток. Температурный оптимум рос­та — 37 °С. Некоторые штаммы дают аl-be-ге-молиз на средах с кровью. Некоторые виды формируют нитчатые микроколонии, на­поминающие мицелий, а на 7—14-е сутки образуют крошковатые S-формы колоний, иногда окрашенные в желтый или красный цвет. Actinomyces israelii склонен образовывать длинный ветвящийся мицелий, со временем распадающийся на полиморфные кокковид-ные, колбовидные и другие элементы. На простых питательных средах растет плохо,

лучше растет на белковых средах, содержащих сыворотку; образует прозрачные бесцветные пастообразные, обычно гладкие колонии, плотно срастающиеся со средой. Воздушный мицелий скудный, пигментов не образует, на некоторых средах, например на кровяном агаре, может формировать белые бугристые колонии. A. odontolyticus на кровяном агаре образует красные колонии с зоной be-гемо-лиза.

Биохимическая активность. Хемооргано-трофы. Ферментируют углеводы с образова­нием кислоты без газа, продукты фермента­ции — уксусная, муравьиная, молочная и ян­тарная кислоты (но не пропионовая). Наличие каталазы и способность восстанавливать нит­раты в нитриты вариабельны у разных видов, индол не образуют. Видовая дифференциация основана на различиях в способности фер­ментировать углеводы и на некоторых других биохимических тестах (табл. 16.32).

Антигенная структура. В ИФА выделяют 6 серогрупп: А, В, С, D, Е и F.

Экологическая ниша. Основная среда оби­тания — почва. Постоянно обнаруживают­ся в воде, воздухе, на различных предметах, покровах растений, животных и человека. Колонизируют слизистую оболочку полости рта человека и млекопитающих.

Устойчивость в окружающей среде. При по­падании на воздух мгновенно погибают.

Чувствительность к антимикробным пре­паратам. Чувствительны к пенициллинам, тетрациклину, эритромицину и клинда-мицину, но резистентны к антимикотикам. Чувствительны действию обычно применя­емых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Источник инфекции — поч­ва. Характерна множественность механизмов, путей и факторов передачи; хотя чаще всего механизм передачи — контактный, а путь пе­редачи — раневой. Восприимчивость к акти-номицетам, как ко всем УПМ, низкая у лиц с нормальным иммунным статусом и повышен­ная у иммунокомпромиссных хозяев.

Патогенез. Вызывают оппортунистическую инфекцию.

Клиника. Актиномикоз — хроническая оппортунистическая инфекция человека и животных, вызываемая анаэробными и фа-

культативно-анаэробными актиномицетами, которая характеризуется гранулематозным воспалением с полиморфными клинически­ми проявлениями.

Заболевание проявляется в формировании грану­лемы, которая подвергается некротическому распаду с образованием гноя, выходящего через свищи на поверхность кожи и слизистых оболочек. Гной — различной консистенции, желтовато-белого цвета, иногда с примесью крови, часто содержит друзы. Одновременно отмечается фиброз гранулемы. В за­висимости от локализации различают шейно-липе-вую, торакальную, абдоминальную, мочеполовую, костно-суставную, кожно-мышечную, септическую и другие формы болезни.

Иммунитет изучен недостаточно.