Устойчивость к антимикробным средствам.

Прежние достижения в увеличении продолжительности жизни в Европейском регионе, которым отчасти способствовало внедрение антибиотиков, средствам сегодня оказываются под угрозой из-за растущей устойчивости к противомикробным. Жизненно важные антибиотики становятся неэффективными или крайне дорогими, что создает серьезные технические и финансовые проблемы для врачей, систем здравоохранения и пациентов во всем мире, особенно в странах с ограниченными ресурсами. Это относится к лекарственным препаратам, которые используются для лечения многих распространенных бактериальных инфекций, таких как инфекции мочеполовых путей и пневмония, но наиболее ярко это проявляется при лечении туберкулеза, когда все чаще приходится сталкиваться с устойчивостью к антибиотикам не только первого, но и второго ряда (туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью).

В ряде стран ЕС устойчивость к антибиотикам обнаруживается в 25% и более случаев бактериальной инфекции. В масштабе ЕС устойчивость к антибиотикам ежегодно становится причиной 25 000 случаев смерти, а дополнительные расходы на медико-санитарную помощь и издержки общества в целом составляют не менее 1, 5 млрд евро.

Для переноса антибиотикоустойчивых бактерий не существует границ, как это демонстрирует документально зафиксированное международное распространение бактерий, содержащих металло-бета-лактамазу 1 Нью-Дели (NDM-1) - фермент, который делает их устойчивыми к широкому спектру антибиотиков (216), включая те из них (например, карбапенем), которые изначально применяются для лечения антибиотико-устойчивых инфекций. Эта ситуация вызывает особое беспокойство в условиях, когда на протяжении последних трех десятилетий не было создано доступных по стоимости и новых эффективных классов антибиотиков, особенно предназначенных для борьбы с грамотрицательными бактериями.

Процесс эволюции лекарственно-устойчивых микроорганизмов в настоящее время хорошо изучен; его ускорению содействует неправильное применение антибиотиков (в недостаточных или избыточных дозах) как при лечении людей, так и в животноводстве. Неудовлетворительные меры инфекционного контроля, особенно в больницах и амбулаторных учреждениях, напрямую способствуют распространению лекарственно-устойчивых возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Для уменьшения числа случаев неправильного применения антибиотиков и замедления развития устойчивости к существующим лекарственным средствам требуются широкие межсекторальные инициативы. Укрепление потенциала эпиднадзора позволит улучшить документальную регистрацию степени распространенности устойчивости к антибиотикам в Европейском регионе. Необходимо также предпринимать совместные усилия с сектором животноводства, где антибиотики, используемые в качестве стимуляторов роста, способствуют развитию резистентных микробов в организме сельскохозяйственных животных.

В Европейском региональном бюро ВОЗ борьба с устойчивостью к антибиотикам стала предметом специальной программы, осуществляемой под руководством Регионального директора. Одобренный Европейским региональным комитетом ВОЗ в 2011 г. стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам в Европейском регионе ВОЗ строится на вмешательствах, которые при осуществлении в комплексе имеют подтвержденную эффективность (217). План действий охватывает семь основных областей: стимулирование межсекторальной координации на уровне стран; укрепление эпиднадзора за устойчивостью; укрепление эпиднадзора и стратегического лидерства в области применения лекарственных препаратов; расширение надзора за использованием противомикробных препаратов в животноводстве; улучшение инфекционного контроля и стратегического лидерства в целях профилактики устойчивости к противомикробным средствам в медицинских учреждениях; расширение научных исследований и инноваций в области новых лекарственных препаратов и технологий; повышение безопасности пациентов посредством улучшения их информированности об использовании противомикробных средств и устойчивости к ним.

Важно отметить, что, согласно исследованиям, даже простых мер инфекционного контроля, таких как мытье рук, уже достаточно для существенного снижения распространенности устойчивых к антибиотикам бактерий, таких как Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину (MRSA) - один из главных возбудителей внутрибольничных инфекций.

Туберкулез.

По имеющимся оценкам, в 2010 г. в Европейском регионе было зафиксировано около 420 000 новых и рецидивных случаев туберкулеза и 61 000 случаев смерти, обусловленных туберкулезом. Основное бремя этой инфекции (87% новых случаев и 94% случаев смерти) приходится на восточные и центральные части Региона. Регион также характеризуется самым низким в мире показателем успешности лечения: начальный курс лечения оказывается безуспешным почти у одной трети пациентов, которые лечатся по поводу ТБ впервые, и более чем у половины тех, кто ранее уже проходил лечение. Это отражает высокий уровень лекарственной устойчивости возбудителя; туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью обнаруживается у 13% больных, впервые получающих лечение, и у 42% больных, проходящих повторное лечение. Если развитие устойчивости не сдержать, это может привести к общей утрате действенных лекарственных препаратов для лечения туберкулеза и к возвращению к бремени болезни той эпохи, когда антибиотиков не было.

Возвращение туберкулеза на повестку дня и наблюдаемая в отдельных странах растущая проблема его лекарственно-устойчивых форм, особенно туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, связаны с тем, что системам здравоохранения не удалось создать службы, отзывчивые к потребностям людей, нуждающихся в медицинских услугах. Хотя туберкулез не является заболеванием, свойственным исключительно какому-либо одному социальному классу, эта болезнь часто бывает связана с плохими социально-экономическими условиями и другими детерминантами, в том числе со скученным проживанием и бездомностью. Как и в случае с ВИЧ, в группу риска по туберкулезу входят люди, употребляющие инъекционные наркотики, находящиеся в местах лишения свободы, а также алкоголики и бездомные. Туберкулез и ВИЧ называют «смертельным тандемом», поскольку именно туберкулез является ведущей причиной смерти среди людей, живущих с ВИЧ. Эта тяжелая болезнь в Регионе ежегодно поражает 9800 детей.

Некоторые страны, в том числе страны Балтии, доказали, что долгосрочные инвестиции и применение комплексного подхода с участием всех заинтересованных сторон позволяет успешно бороться с туберкулезом, включая его лекарственно-устойчивые формы. Во многих странах Европейского региона продемонстрирована эффективность обеспечения всеобщего доступа к высококачественной диагностике и лечению, включая доступ к эффективной диагностике и планомерному лечению при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью, но нужно, чтобы этот принцип был осуществлен во всех странах Региона без исключения.

Диагностика и лечение случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является вмешательством с очень высокой эффективностью в сопоставлении с затратами (218). По решению директора Европейского регионального бюро ВОЗ борьба с туберкулезом, особенно с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, стала предметом специальной программы, а в 2011 г. государства-члены утвердили пятилетний комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (219). В настоящее время в рамках этой региональной рамочной основы разрабатываются и осуществляются национальные планы действий по борьбе с туберкулезом. Поддержку в этом оказывают Европейское региональное бюро ВОЗ, национальные и международные учреждения, гражданское общество и финансирующие учреждения, особенно Глобальный фонд для борьбы против СПИДа, туберкулеза и малярии.

Разработан метод экспресс-оценки, позволяющий выявлять и преодолевать основные препятствия, мешающие системам здравоохранения обеспечивать профилактику и контроль туберкулеза, и можно ожидать, что он будет полезен для всех стран, для которых эта болезнь является серьезной проблемой общественного здравоохранения. В выявлении и ведении случаев туберкулеза должны полноценно участвовать службы первичной медико-санитарной помощи. Модели финансирования здравоохранения должны поощрять рациональное использование больничных ресурсов и способствовать внедрению амбулаторной и альтернативной модели оказания помощи, в том числе лечения на дому. ВОЗ провела валидацию и утвердила новые молекулярные диагностические тесты, с помощью которых можно менее чем за два часа диагностировать туберкулез, включая ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Необходимо на рациональной основе внедрять эти тесты и расширять масштабы их применения (220).

Туберкулез тесно связан с материальной необеспеченностью и неудовлетворительными условиями жизни, поэтому усилия по ведению эффективной борьбы с туберкулезом должны включать повышение уровня жизни и улучшение питания пациентов и поэтому в них должны быть вовлечены и другие секторы.

Вмешательства должны включать удовлетворение потребностей особых контингентов, в том числе лиц, находящихся в местах лишения свободы, и мигрантов. Важно приблизить услуги к пациентам и свести к минимуму практику направления больных детей и лиц с коинфекцией ТБ и ВИЧ в специализированные медицинские учреждения.

Европейское региональное бюро ВОЗ и его партнеры разработали минимальный комплекс мер по контролю и лечению ТБ в трансграничном контексте. В этом комплексе мер выделяются необходимые шаги для своевременной диагностики, адекватного лечения, контроля за соблюдением режима назначенной химиотерапии и катамнестического наблюдения больных ТБ.