Первичная оценка эффективности удовлетворения основных жизненно-важныхпотребностей пациента

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОТДЕЛЕНИЕ_________________________________________________________________________

ПАЛАТА____________________________________________________________________________

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ_______________________________________________________________

Ф.И.О. ПАЦИЕНТА___________________________________________________________________

_________________________________________ВОЗРАСТ___________________________________

Место работы, профессия, должность____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Группа инвалидности, И, О, В, (да, нет)

Врачебный диагноз: основное заболевание________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

ЖАЛОБЫ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Одышка:

да____нет____

Кашель:

да____нет____

Мокрота:

да____нет____

Боль в грудной клетке

(указать локализацию)

Жажда

Да______нет______

Аппетит: (подчеркнуть)

изжога

отрыжка

тошнота

Рвота

Да_______нет_______

Боли (указать локализацию и характер)

Сухость во рту

Да_______нет_______

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ДЫШАТЬ

Частота дыхания________________________

Глубина дыхания_________________

Ритм дыхания____________________

Одышка (подчеркнуть)

инспираторная

экспираторная

смешанная

Мокрота: (подчеркнуть)

гнойная

кровянистая,

серозная,

пенистая,

запах

Пульс – характеристика качеств:

ритмичный

да_____нет_____

частота

АД:

ЕСТЬ, ПИТЬ

Диета №

Рост

Вес

Должный вес

Суточное потребление жидкости

Характер рвотных масс:

Зубные протезы

Да_____нет_____

Гастростома

Да_____нет_____

Стул: (подчеркнуть)

норма

запор

понос

недержание кала

колостома (илеостома)

Вздутие живота

Да_____нет_____

Мочеиспускание: (подчеркнуть)

нормальное

болезненное

затрудненное

недержание

отсутствие

цистостома

Отёки:

Да_____нет_____

Сон: (подчеркнуть)

не нарушен

прерывистый

быстрое пробуждение

засыпание под утро

бессонница

Зуд

Да_____нет_____

(локализация)

Жжение

Да_____нет_____

(локализация)

Озноб

Да_____нет_____

Чувство жара

Да_____нет_____

Ломота в теле

Да_____нет_____

Боль при раздевании, одевании:

Да_____нет_____

Локализация боли

ВЫДЕЛЯТЬ

Характер стула: (подчеркнуть)

жидкий

оформленный

патологические примеси

Характер мочи: (подчеркнуть)

обычная

мутная

цвета «пива»

цвета «мясных помоев»

суточное количество

Отёки: (локализация)

СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ

Спит ночью

Да______нет______

БЫТЬ ЧИСТЫМ

Состояние кожи и слизистых: (подчеркнуть)

нормальная

сухая

влажная

Цвет: (подчеркнуть)

обычный

бледность

цианоз

гиперемия

желтушность

Дефекты:

расчесы

опрелости

пролежни

Неприятный запах изо рта

Да______нет______

Белье: (подчеркнуть)

чистое

грязное

ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Температура тела

ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ

Самостоятельно одевается, раздевается

Да______нет______

Факторы риска

аллергия (на что?)

наследственность

предрасположенность: да_____нет_____

курение

да_____нет_____

алкоголь

да (умеренное, избыточное)

нет

наркотики: да_____нет_____

гиподинамия: да_____нет_____

избыточная масса тела:

дефицит массы

погрешности в диете:

да_____нет_____

частые стрессовые ситуации

в семье_________

на работе_________

проф. вредности (какие?)

переохлаждения: да_____нет_____

выходные дни: да_____нет______

Отношение к болезни: (подчеркнуть)

адаптирован

игнорирование

недооценка тяжести состояния

погружение и уход в болезнь

Боли при движении

(указать локализацию)

Отсутствие движения (где?)

Дефицит самоухода

Да_____нет_____

частично_______

Способность самостоятельно:

питаться

умываться

пользоваться туалетом

двигаться

переодеваться

готовить пищу

делать инъекции

вести домашнее хозяйство

общаться

Избегать опасности

ДВИГАТЬСЯ

Двигательный режим: (подчеркнуть)

общий

палатный

постельный, строгий постельный

Положение в постели: (подчеркнуть)

активное

пассивное

вынужденное

ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ ИЛИ БЫТЬ ЗДОРОВЫМ

ОБЩАТЬСЯ

Сознание: (подчеркнуть)

Ясное

Расстроено

Выключено

Оглушение

Сопор

Кома

Речь: (подчеркнуть)

Нормальная

Нарушено

Отсутствует

Зрение: (подчеркнуть)

Нормальная

Нарушено

Отсутствует

Слух: (подчеркнуть)

Нормальная

Нарушено

Отсутствует

ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ

Здоровье

Семья

Работа

Религиозность:

Да______нет______

УЧИТЬСЯ, ИГРАТЬ, РАБОТАТЬ

Трудоспособность

Да______нет______

Увлечения (перечислить)

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА