История развития настоящего заболевания.

Зав. кафедрой профессор Евтушенко И. Д.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз клинический:

· Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.

· Осложнение: Метроррагия. Постгеморрагическая анемия I ст.

· Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

ТОМСК - 2000

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата поступления: 17 апреля 2000г. по скорой помощи

Возраст: 37 лет

Вес: 62 кг

Рост: 160 см

Диагноз направления: Миома матки. Метроррагия.

Диагноз клинический:

· Основное заболевание: Миома матки. Субмукозный узел.

· Осложнение: Метроррагия. Постгеморрагическая анемия I ст.

· Сопутствующие заболевания: Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

II. Анамнез данного заболевания.

(anamnesis morbi):

1.Основные жалобы:

- возникшее после 15 дневной задержки менструации обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения

- боли — в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, не иррадиирующие, средней интенсивности, усиливаются во время менструации

- слабость, головокружение

2. Дополнительные жалобы:

- не выявлены

История развития настоящего заболевания.

В последние два года пациентка отмечает нерегулярность менструаций — задержки в среднем на 5 - 6 дней (самая длительная задержка в 1999 г — 20 дней).

Последняя менструация, возникшая в обычные для пациентки сроки, началась 21 февраля 2000, продолжалась 4 дня и сопровождалась обильными выделениями крови. Примерно с 25 дня цикла больная почувствовала нарастание слабости и появление легкого головокружения.

6 апреля (15-й день задержки менструации) у пациентки с утра поднялась температура тела до фебрильных значений (39, 0 ⁰С), в связи с чем был вызван участковый врач, который поставил диагноз — острая респираторная вирусная инфекция и назначил лечение: бисептол, бромгексин, обильное питье. Во второй половине дня возникло обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей, вызвавшее резкий упадок сил больной, продолжавшееся в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения.

11 апреля общее состояние пациентки улучшилось незначительно, температура тела составляла 37, 8 ⁰С, поэтому вновь был вызванный участковый терапевт выписал направление на 14 апреля в поликлинику по месту жительства, где были сделаны анализы крови, которые выявили анемию — гемоглобин = 87 г\ л и легко повышенную СОЭ = 15мм\ ч, вследствие чего больная была направлена в женскую консультацию при роддоме №2.

17 апреля по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: Миома матки. Метроррагия., и больная была срочно госпитализирована в отделение гинекологии клиник СГМУ.