Дистрофии. Общие понятия.

Определение. Дистрофия 1 — патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена веществ, проявляющееся на макро- и/или микроскопическом уровне появлением в тканях необычных веществ или обычных, но в необычном количестве или — реже — исчезновением характерных для ткани веществ. То есть условно можно говорить о дистрофиях со знаком «плюс» и со знаком «минус».

В зарубежной литературе для обозначения этого состояния используется термин degeneration. Если вникнуть в этимологию обоих терминов, то ни один из них нельзя признать достаточно удачным, поскольку дистрофия не всегда в прямом смысле слова связана с нарушением обеспечения тканей необходимыми для трофики веществами, а говорить о дегенерации, то есть о вырождении или упрощении структуры ткани — оснований еще меньше.

Встречаемость. Среди заболеваний или патологических состояний почти не существует (за исключением некоторых пороков развития и доброкачественных опухолей) таких, которые бы не сопровождались бы одним или несколькими видами дистрофий.

Классификация. Дистрофии могут быть приобретенными (таких большинство) и обусловленными врожденным дефектом генотипа.

В зависимости от того, накапливаются ли вещества в клетках, внеклеточно или и там и там, различают дистрофии:

1) паренхиматозные,

2) стромально-сосудистые (мезенхимальные),

3) смешанные.

Паренхиматозные дистрофии правильнее было бы называть клеточными или внутриклеточными, из-за неопределенности с микроскопической точки зрения, что такое паренхима. Также следует избегать термина «мезенхимальная дистрофия», поскольку говорить о мезенхиме во взрослом организме — нонсенс. Как и многие в медицине, эти термины устарели и не отражают современных представлений о сущности явлений, но используются в силу традиции.

В зависимости от химической природы накапливающихся в тканях или утрачиваемых ими веществ дистрофии делятся на:

1) белковые,

2) жировые,

3) углеводные,

4) минеральные,

5) нарушения водного обмена.

В качестве отдельной группы выделяют 6) пигментные дистрофии, при которых вещества различной химической природы, накапливающиеся в тканях, изменяют их окраску.

Условия возникновения. Дистрофии могут развиваться при нарушении обмена веществ на разных уровнях. Это может быть организменный уровень. Примерами таких дистрофий могут быть накопление липидов в тканях при общем ожирении, отложение в тканях кристаллов мочевой кислоты и ее солей при подагре, мукополисахаридозы при наследственных ферментопатиях и др. Нарушение обмена веществ на системном уровне, наблюдается, например, при гиалинозе сосудов при системных васкулитах, при появлении камней в различных отделах мочевыводящих путей, при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы. Примерами проявления дистрофий, связанных с метаболическими нарушениями на органном уровне, могут служить накопление липофусуцина в кардиомиоцитах при хронических заболеваниях сердца, антракоз и другие экзогенные минеральные включения в легких, накопление липидов в эпителии почечных канальцев при отравлении суррогатами алкоголя. В качестве варианта дистрофий, связанных с метаболическими нарушениями на тканевом уровне, может рассматриваться деминерализация костей, на клеточном уровне — синтез кислых мукополисахаридов вместо нейтральных в эпителии бронхов при хроническом бронхите, продукция и накопление слизи клетками при перстневидноклеточном раке.

Общими условиями, при которых могут развиваться дистрофии со знаком «плюс», являются:

1) гипоксия,

2) избыточное содержание в крови каких-либо веществ,

3) нарушение гуморальной (химической) регуляции жизнедеятельности клеток,

4) воздействие на ткань патогенных факторов внешней или внутренней среды,

5) воздействие на ткань аутоантител,

6) наличие врожденных или приобретенных аномалий клеточного генома.

Так, например, 1) нарушение при гипоксии работы ионных насосов ведет к накоплению внутри клетки ионов натрия и, соответственно, воды, что является причиной гидропической дистрофии; 2) избыточное содержание в крови ионов кальция сопровождается отложением в тканях извести; 3) нарушение гуморальной регуляции при ряде патологических состояний ведет к накоплению в клетках многослойного плоского эпителия кератина и его

роговой дистрофии; 4) жир в клетке может накапливаться при поражении ее рядом токсинов (экзогенное воздействие) или при повышенном содержании липидов в крови (эндогенное воздействие); 5) появление в крови при ревматизме антител против собственной соединительной ткани приводит к ее дистрофическим изменениям в виде мукоидного и фибриноидного набухания; 6) врожденный генетический дефект — дефицит ферментов, ответственных за метаболизм гликогена — ведет к патологическому его накоплению в печени.

Дистрофии со знаком «минус» могут возникать при следующих условиях:

1) недостаток в крови каких-либо веществ,

2) нарушение гуморальной (химической) регуляции жизнедеятельности клеток,

3) высокие темпы расходования или выведения какого-либо вещества организмом.

Так, в частности, 1) при недостатке ионов кальция в крови происходит деминерализация костей, 2) нарушение функционирования ферментных систем эпителиальных клеток при дисплазии в кишечнике сопровождается исчезновением из их цитоплазмы слизи, 3) недостаток гликогена в гепатоцитах может наблюдаться при повышенной его утилизации в период шока или при переохлаждении организма. Врожденная аномалия синтеза коллагена ведет к пониженному его содержанию в тканях и связанной с ним патологической подвижности суставов.

Механизмы возникновения. При дистрофиях со знаком «плюс» ведущими механизмами накопления веществ в тканях являются:

1) инфильтрация, то есть накопление в ткани вещества за счет избыточного поступления его или основных компонентов для его синтеза из крови. По такому механизму, например, развивается обызвествление тканей;

2) декомпозиция (фанероз), то есть появление веществ в результате распада более сложных химических веществ. Так, за счет разрушения фосфолипидов мембран органелл при некоторых токсических поражениях в клетках накапливаются липиды;

3) трансформация, которая подразумевает превращение одного вещества в другое, например, углеводов в жиры;

4) избыточный синтез, например, гиперкератоз кожи в местах постоянного давления на нее с формированием сухой мозоли;

5) извращенный синтез, то есть выработка необычных веществ. Таким путем происходит, например, синтез слизи опухолевыми эпителиальными клетками в перстневидноклеточном раке;

6) гипоутилизация, то есть замедление катаболизма вещества в условиях продолжающегося его синтеза. По такому механизму, скажем, развивается общее ожирение в условиях гиподинамии;

7) конденсация, то есть повышение концентрации в клетке какого-либо вещества при уменьшении объема клетки, как это наблюдается, например, в отношении липохромов, окрашивающих жировую клетчатку в охряный цвет вместо светло-желтого при общем истощении.

Механизмы развития дистрофия со знаком «минус»:

1) гипоакцепция, то есть недостаточное поступление вещества в ткань. Так, например, развивается недостаток в клетках гликогена при сахарном диабете;

2) гиперкатаболизм, под которым подразумевается избыточное разрушение веществ, как это бывает с тем же гликогеном в печени при шоке;

3) эвакуация, то есть патологическая потеря тканью какого-то вещества. По такому механизму, например, развивается понижение содержания меланина эпителием базальных слоев кожи при так называемом недержании пигмента, которое может быть самостоятельным генетически обусловленным заболеванием (incontinentio pigmenti) или одним из патологических состояний при некоторых опухолях и воспалительных заболеваниях кожи; другим примером может служить обезвоживание организма при тяжелых диарейных заболеваниях, особенно актуальное для грудных детей;

4) гипоанаболизм, то есть недостаточный синтез вещества. Таким путем, например, развивается депигментация кожи при альбинизме.

Макроскопическая картина. Дистрофии со знаком «плюс» обычно проявляются увеличением ткани или органа в объеме, изменением их цвета, консистенции, рисунка на разрезе. При относительной невыраженности дистрофии макроскопически заметных изменений может не быть. Наиболее очевидными бывают макроскопические изменения при пигментных и минеральных дистрофиях.

Дистрофии со знаком «минус» чаще всего не сопровождаются макроскопическими изменениями. Исключение составляют кости при их деминерализации. При вскрытии умершего обращает на себя внимание патологическая гибкость ребер, которые иногда выглядят, как картонные, легко режутся ножом и даже ножницами. Кости черепа легко пилятся, что обычно замечает уже санитар, сообщающий об этом прозектору.

Микроскопическая картина. Паренхиматозные плюс-дистрофии обычно распознаются по увеличению клеток, появлению в их цитоплазме вакуолей или пигментных включений. Для сосудисто-стромальных плюс-дистрофий характерно увеличение пространства между клетками, где и возникают патологические отложения, изменение тинкториальных свойств межуточного вещества в виде его необычной окраски. Смешанные пигментные дистрофии выражаются в появлении пигмента как внутри клеток, так и за их пределами.

Минус-дистрофии проявляются снижением содержания в тканях тех или иных веществ.

Клиническое значение. Клиническое значение дистрофий варьирует в весьма широких пределах от не имеющих вообще никакого клинического значения, таких как, например, ограниченный гиалиноз капсулы селезенки, до фатальных, примером которых может быть системный вторичный амилоидоз АА.

Вместе с тем, знание различных дистрофий и их патоморфологических характеристик важно как для патологоанатома, так и для клинициста, кроме того, еще и потому, что их наличие в ряде случаев важно не само по себе, а как маркер неблагоприятных условий функционирования органа, нарушенной гуморальной регуляции. Например, избыток липидов в кардиомиоцитах не влияет на их сократительную функцию, но показывает, что они существуют в условиях тяжелой гипоксии и, стало быть, энергетического дефицита, при котором об эффективной сократительной функции говорить не приходится. Обнаружение в осадке мочи десквамированного эпителия, содержащего в цитоплазме глыбки пигмента гемосидерина, грамотному врачу говорит о том, что у больного имел место эпизод тяжелого внутрисосудистого гемолиза. Гиалиноз артериол глазного дна, выявляемый при офтальмоскопии и оцениваемый офтальмологом, позволяет терапевту судить о тяжести у больного артериальной гипертензии или сахарного диабета, а по этому признаку косвенно — о степени поражения внутренних органов.

Получение данных о наличии того или иного вида дистрофии можно сравнить с получением юристом улик, на основании которых с известной достоверностью им может быть восстановлен ход предшествовавших преступлению событий и сценарий самого преступления. По этим же признакам врач оценивает и прогноз заболевания.

Минус-дистрофии проявляют себя функциональной недостаточностью органа при относительно небольшой нагрузке, с которой при адекватной трофике органа он бы справился. Например, снижение продукции слизи эпителием толстой кишки при общем истощении ведет к повреждению этого эпителия токсинами и бактериями, находящимися в просвете кишки. Деминерализованные кости легко ломаются, после чего могут не срастаться, а образовывать так называемый ложный сустав.