Кровоизлияния, кровотечения.

Определение. Кровоизлияние — скопление крови в тканях или полостях организма при истечении ее из сосудов или сердца. Кровотечение — это процесс прижизненного вытекания крови из сосудов или сердца.

Встречаемость. Кровоизлияния различного объема наблюдаются едва ли не в половине всех известных заболеваний. Кровотечение — явление более редкое, отмечающееся чаще всего при механическом нарушении целостности тканей.

Классификация. По источнику кровотечения разделяют на:

— капиллярное,

— венозное,

— артериальное и

— сердечное.

Артериальные кровотечения при заболеваниях встречаются наиболее часто, а вот источником наблюдающихся в тканях кровоизлияний чаще служат капилляры.

По механизму различают три типа кровотечений:

1) per diapedesin — кровотечения в результате просачивания крови через внешне неизмененную стенку сосуда. Источником такого кровотечения могут быть только капилляры;

2) per rhexin — кровотечения в результате разрыва сосуда или сердца. Разорваться могут все типы сосудов и камеры сердца;

3) per diabrosin — кровотечения в результате разъедания стенки сосуда опухолью, гноем, желудочным соком, каким-то агрессивным химическим соединением.

В зависимости от объема кровоизлияния их подразделяют на:

1) петехии — мелкоточечные кровоизлияния,

2) экхимозы — плоские, обширные неправильной формы кровоизлияния,

3) гематомы — значительные по объему скопления крови.

Обширные в виде целых полей точечные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках обозначаются как пурпура.

Некоторые кровотечения обозначаются специальными терминами: эпистаксис — носовое кровотечение, гемоптоэ — кровохарканье, гематемезис — кровавая рвота, гемобилия — наличие крови в желчи, меноррагия — маточное кровотечение в период менструации, метроррагия — маточное кровотечение вне менструации, гематурия — кровотечение из мочевыводящих путей, гемоспермия — наличие крови в семенной жидкости.

Кровоизлияния в зависимости от локализации в ряде случаев также имеют специальные названия: гемофтальм — кровоизлияние в глазном яблоке, гемосинус — кровоизлияние в придаточной пазухе носа, гемомедиастинум — кровоизлияние в средостении, гемоперикард — кровоизлияние в сердечной сорочке (рис.44.1а), гемоторакс — кровоизлияние в плевральной полости (рис.44.2а), гемоперитонеум — скопление крови в полости брюшины, гематоцеле — кровоизлияние в оболочках яичка, гематометра (гемометра) — скопление крови в полости матки, гемартроз — кровоизлияние в полости сустава.

Условия возникновения. Диапедезные кровоизлияния возникают при условии повышения проницаемости капиллярной стенки и/или при нарушениях свертываемости крови, в первую очередь, обусловленных тромбоцитопенией.

Разрыв сосуда (камеры сердца) происходит или при условии грубого внешнего механического воздействия на него, или при резком повышении в нем давления, или при снижении прочностных свойств стенки в результате воспалительных, некротических или иных изменений в нем.

Условием развития кровотечения (кровоизлияния) от разъедания является разрушающее действие на стенку сосуда злокачественной опухоли, протеолитических ферментов желудочного сока или гноя, агрессивных химических веществ.

Механизмы возникновения. Повышение проницаемости стенок капилляров может иметь место при воздействии на эндотелий химических факторов (например, уремия, тяжелые отравления алкоголем), повреждении его микроорганизмами (например, риккетсиями при сыпном тифе). Другой возможной причиной диапедеза эритроцитов может быть тромбоцитопения, например, при злокачественных опухолях костного мозга, при ДВС-синдроме.

Разрыв сосуда может происходить от его разрушения ранящим предметом (рис.44.3). Повышение давления в сосуде, приводящее к разрыву, может быть связано с артериальной, реже венозной гипертензией (рис.44.4а), с распространением по сосуду ударной волны (например, по магистральным сосудам нижних конечностей при минно-взрывной травме). Прочность стенки сосуда может быть снижена при васкулитах, а стенки камеры сердца — при миомаляции в результате инфаркта или при формировании на месте инфаркта непрочного рубца. Нередким бывает сочетание этих двух факторов, например, высокое давление в артерии и снижение прочности ее стенки, обусловленное атеросклеротическим поражением.

Разъедание стенки сосуда — тот же некроз, только в результате действия химических, а не механических факторов (рис.44.5).

Макроскопическая картина. Кровоизлияния могут быть двух типов, наиболее частый тип — это пропитывание ткани кровью. Более редкий тип — гематома, оттесняющая ткани и образующая полость, заполненную кровью (рис.44.6а). Разница в том, что в первом случае исходом кровоизлияния является полное восстановление нормальной структуры ткани. Во втором случае исходы кровоизлияния могут быть следующими:

1) Полное восстановление структуры ткани. После разрушения эритроцитов из их обломков гистиоциты и пришедшие сюда из крови моноциты, ставшие макрофагами, синтезируют гемосидерин, поэтому ткани в области бывшего кровоизлияния в течение примерно недели и более имеют бурый цвет.

2) Нагноение гематомы.

Мужчина, 40 лет, при падении получил вывих плеча с повреждением капсулы сустава и развитием гемартроза. За медицинской помощью не обращался. Обратился за медицинской помощью на 5-й день с высокой лихорадкой. Было диагностировано нагноение — флегмона подмышечной впадины с распространением на мягкие ткани грудной клетки. В дальнейшем развился сепсис, послуживший причиной смерти на 21 сутки после травмы.

Как уже упоминалось в §37, посвященном некрозу, стерильность крови относительна. Отдельные микробы из кишечника или очагов дремлющей инфекции способны проникать в кровь. В очагах кровоизлияний они могут не погибнуть, как в кровотоке, а размножиться, приводя к инфицированию и нагноению гематомы.

3) Организация гематомы, то есть прорастание ее соединительной тканью.

В повседневной практике хирургам поликлиник периодически приходится сталкиваться с организовавшимися поднадкостничными гематомами на передней поверхности большеберцовой кости у мальчишек, организовавшимися гематомами яичка, которые нередко первоначально расцениваются как опухоль, и только гистологическое исследование патоморфологом операционного материала позволяет снять грозный диагноз.

4) Петрификация гематомы, то есть отложение в нее извести.

5) Оссификация гематомы. По сути дела, это костная метаплазия (см.) волокнистой соединительной ткани, сформировавшейся в результате организации гематомы. Довольно редкий исход кровоизлияния. Чаще такие оссификаты встречаются в скелетных мышцах, в том числе ягодичных в месте сделанной некогда неудачно инъекции.

6) Образование кисты. Такой исход — закономерный результат достаточных по объему кровоизлияний в головном или спинном мозге. Стенки такой кисты имеют бурый цвет за счет гемосидерина, сохраняющийся неопределенно долго.

В свежих гематомах кровь может быть жидкой, однако чаще в ней формируются свертки. Удалить такое скопление крови, например, так называемый свернувшийся гемоторакс, бывает намного труднее, а иногда и невозможно.

В случаях кровоизлияния в просвет желудка свежая кровь имеет темно-красный цвет, а измененная — бурый за счет образования солянокислого гематина, при этом нередко наблюдается рвота «кофейной гущей». Кровь в кишечнике приобретает черный цвет и дегтеобразную консистенцию за счет образования сульфида железа FeS. Такой стул называется мелена.

Микроскопическая картина. В очагах кровоизлияний видны скопления эритроцитов вокруг сосуда (экстравазаты) (рис.44.7). Начиная примерно с 10-й минуты, в зоне кровоизлияния появляются немногочисленные нейтрофильные лейкоциты (рис.44.8а), начиная с третьих суток — макрофаги, в которых с четвертых суток обнаруживается гемосидерин (рис.44.9а). Знание этой динамики позволяет ориентировочно судить о давности очагов кровоизлияния.

Женщина, 42 лет, погибла при падении из окна. Множественность повреждений на передней и задней поверхностях тела позволила судебно-медицинскому эксперту усомниться в одномоментности их возникновения за счет удара о землю. При судебно-гистологическом исследовании было выявлено, что очаги кровоизлияний в области глазницы, ушной раковины и в зоне переломов двух ребер содержали в своем составе нейтрофильные лейкоциты, в то время как в других очагах кровоизлияний эритроциты были без примеси лейкоцитов. Факт наличия травм, предшествовавших падению с высоты и смерти пострадавшей, послужил основанием для соответствующих следственных действий.

Эритроциты в гематомах часто плохо контурируются, выглядят бледными, сливающимися в общую массу. В старых, нерассосавшихся гематомах наблюдается их организация в виде прорастания фибробластов и новообразованных сосудов (рис.44.10).

Эритроциты в трупе сохраняются довольно долго и нередко выявляются даже тогда, когда гнилостные изменения делают ткани неузнаваемыми при гистологическом исследовании. Так, автору, привлекавшемуся в качестве одного из экспертов по делу о повреждении трахеи анестезиологом в ходе интубации роженицы, удалось выявить эритроциты в просветах легочных альвеол в тканях, полученных при эксгумации трупа, пролежавшего в земле 8 месяцев (захороненного зимой).

Клиническое значение. Массивное кровотечение, если оно своевременно не остановлено, может вести к смерти от кровопотери или к развитию острой постгеморрагической анемии, а также к дистрофическим и некротическим изменениям в органах, что связано с падением системного артериального давления и нарушением перфузии этих органов. Смертельным может быть не только кровотечение per rhexin или per diabrosin, но и диапедезное при условии, что диапедез происходит на большой площади желудочно-кишечного тракта, например, при лейкозах, при лучевой болезни. Кровотечение из сосудов головы, шеи, легких может сопровождаться аспирацией крови, приводящей к смерти от асфиксии, а в случае выживания пациента — к тяжелой аспирационной пневмонии. Рецидивирующие кровотечения, например, из геморроидальных узлов, из язвы желудка или 12-перстной кишки, дисфункциональные маточные кровотечения сопровождаются развитием хронической постгеморрагической анемии.

Кровоизлияние в ткань головного мозга может вести к смерти за счет непосредственного поражения жизненно важных центров или за счет смещения головного мозга в большое отверстие затылочной кости и ущемления в нем продолговатого мозга. Кровоизлияние в другие отделы сопровождается параличом. Повышение внутричерепного давления при массивном кровоизлиянии в ткань мозга или под его оболочки может осложняться прекращением кровообращения в головном мозге и так называемой смертью мозга. Двустороннее кровоизлияние в надпочечники ведет к смерти от острой сосудистой недостаточности. Кровоизлияние в проводящую систему сердца, в частности, при ушибе сердца, может оказаться смертельным за счет тяжелых нарушений ритма. Обнаружение в трупе кровоизлияния в рефлексогенной зоне при травме, например, в области солнечного сплетения, является доказательством смерти от рефлекторной остановки сердца.

Рассасывание обширных гематом мягких тканей может сопровождаться гемолитической желтухой. Резорбция макрофагами продуктов разрушения эритроцитов сопровождается лихорадочной реакцией за счет иыработки ими многочисленных биологически активных веществ, в том числе и обладающих пирогенными свойствами.

Скопление крови в серозных полостях с последующей ее организацией может сопровождаться частичной облитерацией плевральных полостей или полости сердечной сорочки, развитием спаек в полости брюшины и спаечной болезни. Организация неудаленной из сустава крови может вести к нарушению подвижности или полному обездвиживанию — анкилозу сустава. Организация недренированных и нерассосавшихся внутричерепных гематом может вести к облитерации ликворных путей и развитию водянки головного мозга.