Раны и их заживление

Определение. Рана — это травма с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Поверхностные травматические повреждения не глубже сосочкового слоя дермы называются ссадинами.

Встречаемость. В процессе своей трудовой и бытовой деятельности каждый человек в течение жизни многократно получает раны различной степени тяжести и локализации.

Классификация. В зависимости от фактора, вызвавшего рану, различаются раны, связанные с воздействием механических, термических, химических и лучевых факторов.

Раны бывают одиночными и множественными. Если повреждается только одна анатомическая область тела, то говорят об изолированных ранениях, если одна и та же рана захватывает несколько анатомических областей, то говорят о сочетанных (например, торако-абдоминальном) ранениях.

По отношению к определенной анатомической области раны могут быть касательными, слепыми и сквозными.

Если в результате ранения какая-либо естественная полость сообщается с внешней средой, то такое ранение называют проникающим. Для серозных полостей критерием проникновения является нарушение целостности париетальных листков брюшины, плевры и перикарда, для головного и спинного мозга — твердой мозговой оболочки.

Механические раны могут быть огнестрельными, колотыми, резаными, рваными, ушибленными и укушенными.

Вариантами заживления ран являются:

1) заживление первичным натяжением,

2) заживление вторичным натяжением и

3) заживление под струпом.

Условия возникновения. Для заживления раны непременными являются два условия: 1) сохраненные регенераторные способности тканей и 2) отсутствие продолжающегося повреждающего действия на ткани в зоне раны. Первое означает, что в организме достаточно питательных веществ и витаминов, и общий характер протекающих в нем метаболических процессов не препятствует росту новой ткани на месте разрушенной. Под отсутствием продолжающегося повреждающего действия подразумевается, что, например, поврежденный участок тела должным образом обездвижен, и что сокращения мышц не разрушают вторично вновь формирующуюся ткань, не обладающую еще необходимыми прочностными свойствами, что рана защищена от агрессивных воздействий внешних факторов, ведущим из которых является раневая инфекция.

Все раны кроме хирургических являются микробно загрязненными. Первичная хирургическая обработка, проведенная в срок до 6 часов, делается для того, что перевести такую рану в хирургическую. Это значительно сокращает вероятность ее последующего превращения в инфицированную, то есть в такую, в которой активно размножаются попавшие туда микроорганизмы и возникает гнойное воспаление, препятствующее репарации.

Механизмы возникновения. Непосредственно после ранения в краях раны за счет дегрануляции тучных клеток формируется полнокровие и травматический отек, обеспечивающий сближение краев раны. При резаной ране небольших размеров и при операционных ранах, края которых сближены швами или специальными скрепками, щель между ними заполняется свернувшейся кровью. При дегрануляции тромбоцитов выделяются тромбоцитарные факторы роста, активирующие размножение фибробластов, для которых фибрин свернувшейся крови служит каркасом, на котором происходит сборка вновь формирующейся соединительной ткани. Также активируется пролиферация в стенках сосудов. Таким образом сверток крови подвергается организации, то есть формируется соединительная ткань, замещающая собой этот сверток. Такое заживление называется заживлением первичным натяжением. Это заживление происходит достаточно быстро, что позволяет снимать швы на 8–9 день после операции. Операционные раны у детей заживают быстрее, чем у взрослых. Колотые раны заживают тем же путем за счет организации свертка крови в раневом канале.

В случаях инфицированных ран свертки крови, склеивающие их края, подвергаются расплавлению гноем. При этом края раны расходятся, и заживление ее происходит вторичным натяжением с последующим формированием рубца.

Большие резаные раны, рваные и укушенные раны заживают вторичным натяжением. Огнестрельные раны без своевременной хирургической обработки всегда оказываются инфицированными, и некротизированные ткани в зоне травматического некроза становятся средой, в которой размножаются микробы, далее проникающие в окружающие ткани, вызывающие в них нагноительные процессы.

В некоторых случаях при заживлении кожной раны, особенно ожоговой, на ее поверхности образуется струп, представляющий собой свернувшуюся кровь и коагулировавшие белки экссудата, подвергшиеся подсыханию. Заживление раны под струпом может наблюдаться при ее заживлении как первичным, так и вторичным натяжением.

Макроскопическая картина. При заживлении раны вторичным натяжением она покрыта тонким слоем гнойных раневых выделений. При удалении этих выделений марлевым тампоном обнажается поверхность раны, имеющей зернистый вид, почему ткань, выполняющая ее, и называется грануляционной (рис.60.1). Эти «зерна» формируются за счет выбухающих над поверхностью петель новообразованных капилляров.

Микроскопическая картина. При заживлении раны первичным натяжением между ее краями обнаруживается разрастание молодой соединительной ткани.

При заживлении вторичным натяжением наблюдается хроническое воспаление и формирование грануляционной ткани, в которой помимо новообразованных сосудов и фибробластов содержатся В-лимфоциты и плазматические клетки, Т-хелперы, макрофаги, полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты, тучные клетки.

По направлению от поверхности к дну раны выделяют слои грануляционной ткани (рис.60.2а–60.6а):

1) лейкоцитарно-некротический слой,

2) слой сосудистых петель,

3) слой вертикальных сосудов,

4) слой беспорядочно расположенных фибробластов,

5) слой горизонтально расположенных фибробластов,

6) слой зрелой соединительной ткани.

В связи с тем, что в рану могут попадать из внешней среды различные частицы (фрагменты хлопковых волокон из марлевых тампонов и повязок, частицы серы, капли ланолина или вазелина, входящие в состав применяемых местно лекарственных препаратов и т.п.), в ряде случаев среди петель грануляционной ткани обнаруживаются гигантские многоядерные клетки инородных тел.

Рост капилляров стенки раны сочетается с размножением фибробластов. Зрелые капилляры грануляционной ткани отличаются от незрелых тем, что в их просветах обнаруживаются уже эритроциты. Однако, в отличие от заживления первичным натяжением, здесь репарация происходит в условиях продолжающейся микробной агрессии и незавершенного фагоцитоза агрессоров нейтрофильными лейкоцитами. Ферменты, выделяющиеся из распадающихся лейкоцитов, а также микробы и их экзотоксины повреждают эндотелий новообразованных сосудов. Некоторые исследователи не исключают также возможности аутоиммунного повреждения сосудов. Все это приводит к тромбозу отдельных микрососудов и формированию в ткани очагов некроза, для замещения которых опять-таки необходимо образование новых микрососудов грануляционной ткани. Поэтому заживление ран вторичным натяжением длится долго и происходит с переменным успехом.

Для эпителизации образующегося рубца необходимо формирование базальной мембраны, обязательным компонентом которой является коллаген IV типа. Вместе с тем в формирующейся грануляционной ткани в условиях продолжающегося хронического воспаления в основном образуется нестойкий коллаген III типа, небольшие количества коллагена I и V типов и практически нет коллагена IV типа. Иногда могут образовываться антитела к собственному коллагену, особенно III типа (В.С.Пауков). Все это затрудняет эпителизацию.

Уже с первых дней под паракринным действием веществ, выделяемых тромбоцитами, клетками, участвующими в воспалении, эндотелиоцитами и фибробластами формирующейся грануляционной ткани, в числе которых также рассматривают и интерлейкин-1, активизируется размножение клеток базального слоя эпидермиса в краях раны. Однако в виду отсутствия базальной мембраны абсолютно необходимой для формирования пласта, регенерация эпидермиса происходит несообразно потребности организма. Уже упоминалось о возможности формирования опухолеподобных структур в краях незаживающих язв слизистых оболочек — здесь происходит нечто подобное, только на микроскопическом уровне без формирования выступающих над поверхностью кожи структур. Размножающийся эпидермис растет не наружу, а вглубь. Утолщение его слоя с образованием погружных сосочковых структур обозначается термином акантоз (рис.60.7). В краях длительно незаживающих кожных ран такие акантотические структуры могут напоминать картину плоскоклеточного рака — в этих случаях говорят о псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса.

Если знать, что речь идет о крае плохо регенерирующей раны травматической природы, то отличить такую гиперплазию от опухолевой не сложно. Если же эти изменения обнаруживаются в краях так называемой трофической язвы, то дифференциальная диагностика временами бывает весьма затруднительной, поскольку нельзя исключить, что мы имеем дело с раком кожи, подвергшимся некрозу и изъязвлению.

После выполнения грануляционной тканью раневого дефекта и созревания ее до рубцовой, поверхность рубца постепенно эпидермизируется, однако даже после этого в рубцовой ткани еще довольно долго сохраняются очаговые лимфоцитарные инфильтраты.

При заживлении раны под струпом эпидермис из краев раны подрастает под струп, покрывает всю раневую поверхность, после чего струп отпадает.

При заживлении ожоговой раны помимо нарастания эпидермиса на грануляционную ткань с краев раны источником эпидермизации могут быть сохраняющиеся при ожогах IIIа степени придатки кожи, в которых возникает плоскоклеточная метаплазия с последующим врастанием этого эпителия на поверхность раны и ороговением его поверхностных слоев.

Клиническое значение. Заживление ран в минимальные сроки — важный фактор восстановления трудоспособности человека. При быстром заживлении ран их наличие существенным образом не отражается на общем состоянии организма. Напротив, существование длительно незаживающих ран неблагоприятно отражается на здоровье. Наличие в организме длительно существующего очага воспаления сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, обозначавшегося в послевоенные годы как токсико-резорбтивная лихорадка. Отмечающийся при этом высокий уровень в крови биологически активных веществ первоначально ведет к активации, а затем к угнетению кроветворения, что сопровождается анемией и нарушениями в иммунограмме. Иммунные нарушения, в свою очередь, отрицательно влияют на состояние фагоцитоза в ране и, следовательно, на темпы ее заживления. Длительно существующий синдром системного воспалительного ответа ведет к раневому истощению, при котором заживление раны также страдает. Особенно выраженным бывает раневое истощение при ожоговых ранах, с поверхности которых в повязки теряется большое количество белка. Наконец, длительное существование очага воспаления в организме, как уже упоминалось в §16, может осложниться развитием системного амилоидоза АА.

В ряде случаев нарушенное заживление ран может быть обусловлено сознательным периодическим разрушением тем или иным способом формирующейся грануляционной ткани и поддержанием воспаления в ране, когда медперсонал этого не видит, самим больным, либо заинтересованным в затягивании процесса лечения (например, так называемые искусственные болезни у заключенных), либо страдающим нарушением психики. У домашних животных плохое заживление может быть связанным с разлизыванием и разгрызанием зудящих ран.

Длительное существование незаживающей раны ведет к атрофии от бездействия мышц в этой зоне, особенно на конечностях (рис.60.8а). Наличие таких ран вблизи суставов может сопровождаться формированием иммобилизационных контрактур, то есть нарушением подвижности сустава. Это связано с тем, что без нагрузки в параартикулярных тканях замедляется размножение фибробластов, усиливается их созревание до фиброцитов, продуцирующих больше коллагена, за счет чего эти ткани становятся более грубыми и менее эластичными. Борьба с такими контрактурами занимает многие месяцы и не всегда заканчивается полным восстановлением функции сустава. Еще в большей мере подвижность суставов страдает за счет формирования в зоне сочленяющихся поверхностей грубых рубцов (рис.60.9а). Косметические дефекты, связанные с длительно незаживающими ранами или обезображивающими рубцами, могут сопровождаться развитием депрессивных состояний или реактивных психозов.