Симптоматика и клиническое течение.

Стадия 1 характеризуется полным опорожнением мочево­го пузыря в результате компенсаторных изменений детрузора, его гипертрофии и отсутствием существенных изменений функцио­нального состояния верхних мочевых путей и почек.

В этой стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания. Мочеиспускание становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Ночной сон, ранее непрерывный, теперь требует дополнительного пробуждения до двух и более раз. Это не вызывает тревоги пациента и ошибочно объясняется им бессонницей в связи с возрастом или другими причинами. Днем в начальных этапах мочеиспускание может быть нормальным по частоте, однако больные отмечают, что акт мочеиспускания наступает не сразу, а после некоторо­го периода ожидания, особенно после пробуждения от ночного сна. В дальнейшем может появляться увеличение частоты дневного мочеиспускания, уменьшается объем мочи, выделяемый больным за однократное мочеиспускание. Характерно появление императивных (повелительных) позывов к мочеиспусканию, при которых больной лишен возможности удержать сокращение детрузора и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь, иногда в неудобных для этого жизненных ситуациях. Моча выделяется вялой струей, она падает почти вертикально, а не об­разует как ранее кривую характерной параболической формы.

Для облегчения опорожнения мочевого пузыря больные пытаются эпизоди­чески натуживать живот, сокращать его мышцы и диафрагму в самом начале или в конце акта мочеиспускания. Главным признаком первой стадии заболевания яв­ляется эффективное опорожнение мочевого пузыря благодаря компенсаторной гипертрофии его мышц. Остаточной мочи нет или ее количество не является су­щественным.

Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек не претер­певает существенного ущерба, оно остается компенсированным (латентная или компенсированная стадия почечной недостаточности).

Стадия 2 характеризуется промежуточными этапами нару­шения функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и по­чек. Мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не пол­ностью, появляется остаточная моча в количестве 100—200 мл, которое увеличивается, достигая сотен миллилитров и более.

Развиваются дистрофические изменения в детрузоре, он более не может ак­тивно изгонять мочу в ходе сокращения, мочевой пузырь дилатируется. Для опо­рожнения мочевого пузыря больные вынуждены натуживаться, напрягать мышцы живота и диафрагмы на протяжении всего акта мочеиспускания, что является до­полнительным фактором повышения внутрипузырного давления. Мочеиспуска­ние осуществляется волнообразно, прерывисто, многофазно с периодами отдыха, достигающими нескольких минут.

Вследствие повышения давления в мочевом пузыре, механического сдавления устий мочеточников увеличивающимися аденоматозными узлами и петлевидными пучками перерастянутых мышц, утратой эластичности мышечных структур происходит нарушение транспорта мочи по верхним мочевым путям, их расшире­ние, продолжение снижения функции почек (компенсированная или интермиттирующая стадия почечной недостаточности). Нарастающее снижение функции по­чек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и другими харак­терными проявлениями.

Срыв механизмов компенсации означает переход заболевания в третью, завершающую, стадию.

Стадия 3 характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почечной недостаточ­ностью поздних стадий (интермиттирующая или терминальная стадия хронической почечной недостаточности).

В этой стадии мочевой пузырь утрачивает способность к сокращению, его опорожнение неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Стенка его растянута, он переполнен мочой и может быть определен визуально или при паль­пации внизу живота. Шаровидный по форме, его верхний край производит впечат­ление опухоли, доходящей до уровня пупка или выше. Больной ощущает непре­рывное желание опорожнить мочевой пузырь, оно не стихает и может приобре­тать характер постоянной сильной боли внизу живота. Моча выделяется не стру­ей, а только каплями или малыми порциями и очень часто.

Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает также ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений. Больные отмечают периоды ночного, а затем дневного постоянного выделения мочи каплями без во­левого участия, считают это состояние «недержанием мочи». Между тем мочевой пузырь по-прежнему переполнен мочой, она непроизвольно, по каплям выделяет­ся наружу Таким образом, наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, что получило название — парадоксальной задержки мочи.

В третьей стадии отмечается выраженное расширение верхних мочевых пу­тей, нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии, вызванной повышенным давлением в чашечно-лоханочной сис­теме.

Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость, жажду, сухость во рту, тошноту и даже рвоту, запоры. Течению заболевания сопутствуют изменения психической сферы — подавленность, тревожность, апатия, нарастает сухость сли­зистых и осиплость голоса, появляется специфический запах мочи изо рта.

Без оказания лечебной помощи интермитирующая стадия хро­нической почечной недостаточности переходит в терминальную, нарастает азотемия, нарушение водно-электролитного баланса и больной погибает при клинических явлениях уремии.

Осложнения. В клиническом течении 1-й и 2-й стадий за­болевания, даже при отсутствии выраженной дизурии, может вне­запно произойти острая полная задержка мочеиспускания. Причи­нами для развития этого осложнения могут служить нарушения диеты, например прием алкоголя или продуктов с большим коли­чеством пряностей, переохлаждение, запор и несвоевременное опо­рожнение мочевого пузыря.

Острая задержка мочеиспускания редко разрешается самостоя­тельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря яв­ляется вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание может восстано­виться. Но нередко консервативное лечение успеха не имеет. Та­кие больные требуют неотложной хирургической помощи.

На первой стадии аденомы предстательной железы, как правило, рекомендуют консервативное лечение. Оно может вклю­чать лекарственные препараты, особенности режима — активный образ жизни, исключение раздражающих продуктов питания, коп­ченостей и специй, алкоголя в любых видах. Предотвращение за­поров, теплая одежда также необходимы. Если частота мочеиспус­кания и затруднения при этом возрастают, то, несмотря на отсут­ствие остаточной мочи, может быть предпринята операция — трансуретральная электрорезекция аденомы.

На второй стадии больному показано оперативное ле­чение, даже если симптомы нарушения мочеиспускания не выра­жены. Главный критерий прогрессирования заболевания — появ­ление остаточной мочи и снижение почечной функции.

На третьей стадии при полной декомпенсации функ­ции почек и мочевых путей необходимо прежде всего выведение больного из азотемической интоксикации путем дренирования мо­чевых путей, улучшение функционального состояния печени, орга­нов сердечно-сосудистой системы.

Это может быть достигнуто дренированием мочевого пузыря через свищ, а в некоторых случаях временно необходима чрескожная пункционная нефростомия.

При оперативном лечении в практической урологии широко применяются четыре основных подхода для удаления аденомы предстательной железы: трансуретральный, чреспузырное по Фрейеру, позадилобковый по Миллину, промежностный по Янгу. Перечисленные способы предусматривают возможность удаления тканей аденомы предстательной железы.

Трансуретральная электрорезекция (ТУР) выполня­ется при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала.

Цистостомия может быть выполнена методом чрескожной пункции мочевого пузыря с последующим установле­нием в нем дренажной трубки или оперативно, досту­пом через надлобковую область. Такая операция называется эпицистостомией. Дренирование мочевого пузыря позволяет подгото­вить больного к следующему этапу — аденомэктомии в более бла­гоприятных условиях.