Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
ІV. Засоби корекції ПР
|
|
| Відміна ПЛЗ |
| Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР? так ні |
| Повторне призначення ПЛЗ Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? так ні |
| Зміна дозового режиму ПЛЗ(зниження/підвищення, зазначити, на скільки): Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ? так ні |
| Корекцію ПР/ВЕ не проводили |
| Медикаментозна терапія ПР/ВЕ(зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення): |
V. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ'ЯЗОК МІЖ клінічними проявами ПР та ПЛЗ
| визначений | імовірний | можливий | сумнівний | не визначений | не підлягає класифікації |
VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО повідомника
| 27. ПІБ повідомника, тел/факс, email | 28.Повідомлення надає | Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника | |||
| лікар провізор фармацевт медсестра фельдшер акушер заявник | |||||
| 30. Джерело повідомлення (п. 30-32 тільки для заявника) лікар пацієнт дослідження література інше | Номер повідомлення, присвоєний заявником | 32. Дата отримання заявником | 33. Тип повідомлення | 34. Дата заповнення | |
| первинне наступне заключне | |||||
| Повідомлення заповнюється та надається за місцезнаходженням: ДП «Державний експертний центр МОЗ України», Департамент післяреєстраційного нагляду, вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151; тел/факс: +38 044 4984358; e-mail: vigilance@dec.gov.ua; електронна форма повідомлення розміщена на www.dec.gov.ua |
ІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ ПІДОЗРЮВАНОЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ НА ВАКЦИНИ АБО АЛЕРГЕН ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ
| Категорія імунізації або туберкулінодіагностика | Категорія несприятливої події після імунізації або туберкулінодіагностики | ||||
| масова кампанія щеплення за віком у школі медичний кабінет для від’їжджаючих у турпоїздку проведення туберкулінодіагностики інше | реакція на вакцину програмна помилка збіг у часі реакція, викликана ін’єкцією/страхом уколу невідомо | ||||
| Номер дози (для вакцини) | Місце введення вакцини/ алергену туберкульозного | Шлях уведення вакцини/ алергену туберкульозного | |||
| перший другий третій | четвертий п’ятий > п’ятого | ліве плече праве плече плече (без уточн.) ліве стегно праве стегно | стегно (без уточн.) ліве передпліччя праве передпліччя передпліччя (без уточн.) | перорально внутрішньом’язово внутрішньошкірно підшкірно інше ____________ | |
| Термін зберігання | /___/___/______/ | ||||
Додаток 8. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ