Клинические проявления язвенной болезни желудка.

Язвы кардиального и субкардиального отдела желудка составляют примерно 3% всех гастродуоденальных язв. Чаше болеют мужчины в 40 - 60-летнем возрасте. Пациентов беспокоят боли в эпигастральной области через 15—20 мин после еды, которые длятся 1, 5—2 ч. Боль может иррадиировать в левую половину грудной клетки, а также в область ме­чевидного отростка грудины, симулируя стенокардию. Купи­рование болевого синдрома приемом пищи или питьевой соды, или других антацидов позволят заподозрить патологию в же­лудке. Однако даже при обнаружении язв кардиального и субкардиального отдела нужно с осторожностью исключать воз­можную сопутствующую ишемическую болезнь сердца.

Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка встречаются примерно в 14% случаев всех гастродуоденальных язв. Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно начинается остро, проявляется болевым симптомом различной интенсивности, диспептичсскими расстройствами, иногда желудочным кровотечением. Боль возникает через 1- 1, 5 ч после приема пищи и носит постоянный характер. Иногда бывают поздние и даже голодные боли. Часто отмечаются отрыжка, изжога, реже рвота; аппетит остается хорошим, похудания не наблюдается. Показатели кислотной продукции нормальные или несколько снижены. При пальпации определяются умеренная болезненность и резистентность мышечной стенки в эпигастральной области. Из сопутствующих заболеваний у больных выявляются антральный гастрит, реже грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит.

Язвы малой кривизны довольно легко диагностируются рентгенологически: обычно обнаруживаются ниша с воспалительным валом, к которому сходятся складки слизистой оболочки. Эндоскопически края язвы, высокие, ровные, четко очерченные, меньших размеров, чем у язвы субкардиалььного отдела, но значительно крупнее, чем у язвы антрального отдела и пилорического канала. Течение таких язв более благоприятное, чем язв другой локализации. При них более редки кровотечения, прободения, малигнизация, стеноз. В подавляющем большинстве случаев они подлежат консервативному лечению.

Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют около 2% всех язвенных поражений. Они наблюдаются преимущественно у мужчин в возрасте 40-70 лет с длительным гастрическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. При рентгенологическом исследовании язвенную пищу обнаруживают довольно редко, возможно потому, что она располагается на фоне утолщенных складок слизистой оболочки желудка. Общепринято мнение, что язвы большой кривизны и задней стенки желудка часто подвергаются злокачественному перерождению или с самого начала носят характер первично-язвенной формы рака. Единственным методом диагностики является повторная эндоскопия желудка с исследованием не менее 6 биоптатов из краев и дна язвы. За пределами язвенного дефекта видна картина хронического атрофического мультифокального гастрита. В таких случаях показана резекция желудка.

Язвы антрального отдела желудка (расположенные в анатомически выделенной зоне дисгальнее угла желудка) встречаются примерно у 3% больных с гастродуоденальными язвами, преимущественно у лиц молодого возраста. Из них у большинства пациентов (75%) язвенный дефект локализуется на малой кривизне, реже - на передней (17%) и задней (4%) стенках, а также на большой кривизне (4%). Клинически они напоминают дуоденальные язвы. Больных беспокоят поздние, «голодные», ночные боли в эпигастральной области справа от средней линии, сопровождающиеся отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой кислым желудочным содержимым. Отмечается сезонность обострений. Средние показатели кислотообразующей функции желудка в пределах нормы. Рентгенологически язвенный кратер проявляет себя в виде «пятна» на рельефе слизистой оболочки. Эндоскопически они хорошо видны, имеют меньшие размеры, чем язвы тела и субкардиального отдела. При таких язвах редко возникаютжелудочно -кишечные кровотечения, но зато часто бывают прободения (13%) и малигнизация (12%) под маской доброкачественной язвы, особенно при локализации поражении на большом кривизне или задней стенке. Это требует индивидуального подхода к оценке результатов эндоскопии, прогноза и тактики лечения.

В формировании пилорического канала принимает участие как сам привратник, так и небольшая часть (длиной до 2 см) препилорического отдела желудка, расположенная у привратника. Частота язв пилорического канала составляет около 5% всех гастродуоденальных изъязвлений. Эти язвы локализуются преимущественно на малой кривизне (60%), реже на передней (9%) и задней (18%) стенках, а также на большой кривизне (13%). Пилорические язвы обычно возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями в пилородуоденальной зоне с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боли носят постоянный характер, не связаны с приемом пиши. В период обострения возможны отрыжки, изжога, тошнота, упорная рвота и резкое похудание. Рецидивы обострений отличаются отсутствием сезонности и значительной длительностью. Уровень желудочной секреции высокий. Обильная васкуляризация служит основанием для развития массивных желудочных кровотечений. Вторым по частоте осложнением является стеноз привратника. Часто отмечается прободение язв.

Диагностика пилорических язв достаточна трудна. Рентгенологически сложно обнаружить нишу, так как в пилорическом канале она имеет небольшие размеры, сопровождается воспалением, приводящим к деформации привратника. Косвенными признаками язвы является удлинение, искривление или сужение пилорического канала. При гастродуоденоскопиив пилорическом канале обнаруживаются язвы небольших размеров. Однако часто возникают сложности в распознавании язвенного дефекта из- за наличия деформаций, спазма привратника и выраженного дуоденогастрального рефлюкса. У всех больных выявляется антральный гастрит, у половины — дуоденит. Такие больные резистентны к проводимой медикаментозной терапии. После прекращения лечения язва у них быстро рецидивирует.

Клинические проявления сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни наблюдаются примерно у 10% больных. В этих случаях дуоденальная язва располагается обычно в луковице. Локализация же язвенного дефекта в желудке может быть различной, но в большинстве случаев он располагается в дистальном отделе желудка. Выделяют три варианта сочетанныхгастродуоденальных язв.

Первый вариант — первоначальное развитие дуоденальной язвы и последующее присоединение язвенных поражений желудка — наиболее частый (75% случаев). У больных этой группы язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки возникает в молодом возрасте, желудок поражается позднее в виде язвенного дефекта его тела или антрального отдела, или пилорического канала. У части больных с этим вариантом сочетания предшествующая язвенна я болезнь двенадцатиперстной кишки осложняется кровотечением, прободением и формированием рубцово-язвенного стеноза привратника. После присоединения язвы желудка у большинства больных наблюдается ремиссия, редко обостряется первоначальная язвенная болезнь. Более четко выражен сезонный характер обострения. Самый распространенный вариант болевых ощущений — поздние, «голодные» и ночные боли, возникающие через 2, 5—3 ч после еды или ночью, изжога. При эндоскопическом исследовании наряду с язвенными поражениями обнаруживается картина сопутствующего дуоденита, иногда эрозивного, а также антральный гастрит. Большая часть осложнений (за исключением кровотечений) возникает до присоединения язвы желудка. Больным с неосложненными сочетанными язвами первого варианта показано консервативное лечение.

Второй вариант первоначальное возникновение язвы желудка и последующее присоединение язвы двенадцатиперстной кишки встречается в 14% всех случаев сочетаний. Предшествующая язва желудка диагностируется у больных в молодом возрасте. Она располагается в области тела или угла желудка, в антральном или пилорическом отделе. У 30% больных предшествующая язва желудка осложняется прободением.Течение заболевания более тяжелое, чем в предыдущем варианте. Наблюдается высокая частота прободений и кровотечений.

Третий вариант — одновременное развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки — отмечается в 11% всех случаев. Убольшинства пациентов заболевание начинается в молодом возрасте Чаще язвенный дефект располагается в антральном или пилорическом отделе желудка. Обычно происходит обострение дуоденальной и желудочной язв, гораздо реже — поочередное. Характерно более тяжелое течение. Довольно часто возникает желудочно-кишечное кровотечение, у 1/3 больных формируется рубцовоязвенный стеноз. Многим больным проводится хирургическое лечение.