Д и е т а.

Из рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку и возбуждающие секрецию соляной кислоты: мясные, рыбные и грибные навары, жареное, копчености и консервы, приправы и специи (горчицу, лук, чеснок, перец и др.), соления и маринады, газированные напитки, кофе, крепкий чай, кислые соки. Предпочтение отдают продуктам, обладающими выраженными буферными свойствами; отварному мясу и рыбе, яйцу всмятку, умеренному количеству молока и молочных продуктов. Разрешаются белый хлеб, сухое печенье, каши (манная, рисовая, гречневая, овсяная), макаронные изделия, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) в вареном или тушеном виде, кисели, желе, сырые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Рафинированные углеводы ограничивают.

Фармакотерапия язвенной болезни.

Основная цель лечения состоит в том, чтобы обеспечить устранение симптомов болезни, достичь рубцевания язвы, предупредить развитие рецидивов, осложнений, избежать непрерывной терапии, частых гастроскопий и посещений врача.

1.Эрадикационная терапия.

Доказана наибольшая чувствительность HP к следующим антибиотикам: амоксициллину (ампициллину, группе пенициллинов) — применяется в дозе 0, 5 и 1 г соответственно 3 или 2 г в день; из группы макролидов: кларитромицнну (0, 25 г 2раза в день), тетрациклину (0, 5 г 4 раза в день) и новому препарату азитромицину (сумамеду 1 табл. в день). Сочетание антибиотиков с противопаразитарнымн препаратами (метронидазолом, тинидазолом, орнидазолом; 0, 5 г 2 раза вдень) усиливает антибактериальный эффект.

Надежность диагностики эрадикации обеспечивается при соблюдении следующих правил:

1)проведение контроля не ранее чем через 4-6 недель после окончания антибактериального и антисекреторного лечения;

2) отсутствие инфекции должно быть подтвержденодвумя методами;

3) при использовании морфологического и бактериологического методов необходимо искать бактерии в двух биоптатахиз тела и в одном — из антрального отдела желудка;

4) нельзя использовать для диагностики эрадикации серологический, цитологический и экспресс-методы.

2. Противосекреторные средства.

А. Ингибиторы протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы — замещенные производные бензимидазола - подавляют активность Н-К-АТФазы (протонная помпа), которая участвует в секреции соляной кислоты. Поступая через рот в желудок, они, будучи слабыми основаниями, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают ионы водорода и только тогда становятся собственно ингибиторами, которые взаимодействуй юг с SH-группами протонной помпы, расположенными на поверхности апикальной мембраны, которая обращена в просвет желудочных желез. Время действия ингибиторов Н-К-АТФазызависит от скорости синтеза новых молекул протонной помпы, поэтому они называются необратимыми.

Обратимые блокаторы Н-К-АТФазы взаимодействуют е К-связывакнцим участком Н-К-АТФазы.

Блокаторы протонной помпы характеризуются медленным началом действия (не ранее чем через 1 ч) и поэтому они не годятся для терапии по требованию (в момент возникновения болей, изжоги). Для такой терапии целесообразнее применять антациды либо растворимые таблетки Н блокаторов (эффект проявляется в пределах 1 мин)

Наряду с секреторным действием все ингибиторы протонной помпы обладают антибактериальной активностью в отношении НР. Механизм такого влияния связан с мощным угнетением желудочной секреции (на 90—95%). Синтез АТФ в бактерии НР осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Применение ингибиторов протонной помпы приводит к повышению pH до уровня, который несовместим с жизнедеятельностью микроорганизма. В этих условиях бактерии в значительной части гибнут, а оставшиеся переселяются в отделы желудка с более низкими значениями pH, т.е. в тело желудка из антрального отдела. Поэтому монотерапия ингибиторами протонной помпы при заболеваниях, ассоциированных с НР, не может быть адекватной. Необходимо проведение сочетанной терапии инфекции HP ингибиторами и антибактериальными препаратами.

Наиболее эффективными оказались антихеликобактерные режимы, включающие омепразол (или другой препарат) 20 мг 2 раза в день, амоксициллин (ампициллин) 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин, 500 мг 2 раза в день.

Б. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

Блокаторы Н2-рецепторов относятся к числу наиболее распространенных в настоящее время противоязвенных препаратов. В клинической практике применяется уже несколько поколений этих лекарственных средств. После циметидина, который в последнее время применяется реже, были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин (квамател), а несколько позже—низатидин и роксатидин. Высокая противоязвенная активность Н2-блокаторов обусловлена в первую очередь их мощным ингибирующим влиянием на секрецию соляной кислоты (на 60—65% по сравнению с исходными данными).

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина не только оказывают антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализуют гастродуоденальную моторику. Месячный курс монотерапии приводит к заживлению гастродуоденальных язв у 90% больных. При этом однократный прием всей суточной дозы Н2-блокаторов перед сном (т.е. 300 мг ранитидина или 40 мг фамотидина) столь же эффективен, как и двукратный (утром и вечером) прием половинных доз.

Наиболее распространенной в настоящее время остается поддерживающая терапия Н2-6локаторами, включающая ежедневный прием 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина (или кваматела —весьма эффективного и относительно дешевого препарата) перед сном в течение первого года после обострения. Это позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни до 5%.

В. Блокаторы мускариновых рецепторов (холинолитики).

И. П. Павлов и его ученики обосновали исключительную соль блуждающего нерва в регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, в результате чего разработана тактика блокады этого нерва. В подгруппу холинолитиков входят селективные блокаторы М1-холинорецепторов, неселективные блокаторы М-холинорецепторов и блокаторы М-холинорецепторов центрального действия.

Селективные блокаторы М1-холинорецепторов включают в себя пирензепин (гастроцепин, арбинак), оксифенциклимин, пирамин, телензепин. Они избирательно блокируют преимущественно М-холинорецепторыфундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияют на холинергические рецепторы сердечно-сосудистой системы. В отличие от холинолитиков с системным механизмом действия (атропин, метацин, хлорозил, пробантин, платифиллин, экстракт белладонны и др.) они не вызывают побочных явлений (тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания и др.). Ведущий механизм ротивоязвенногодействия селективных блокаторов связан с подавлением секреции соляной кислоты. При пероральномм приеме максимальныйантисекреторный эффект пирензепина может наблюдаться через 2 ч и сохраняется (в зависимости от принятой дозы) от 5 до 12 ч. Препарат оказывает также и цитопротективное действие, которое связано со способностью пирензипина расширять кровеносные сосуды желудка. Применение пирензепинав дозе 100—150 мг позволяет достичь заживления гастродуоденальных язв в течение 4 недель у 70 —75 % больных, что можно считать достаточно хорошим результатом.

Неселективные блокаторы М-холинорецепторов, или холинолитики периферического действия, снижают базальную кислотную индукцию на 40—50%, а стимулированную (пенгагастрином, гистамином, инсулином) — на 30—40%. Наиболее распространенные холинолитики — атропина сульфат, платифиллинагидротартрат, метацин, хлорозил, экстракт белладонны, спазмолитик, атрофен, пробантин, гликопер-роний. Кроме блокирования взаимодействия ацетилхолина с М-холинорецепторамихолинолитики тормозят освобождение гастрина, препятствуют выработке пепсина, пролонгируют действие антацидов, блокаторов Н, -рецепторов гистамина уменьшают двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. Изолированное применение холинолитнков недостаточно для быстрого рубцевания гастродуоденальных язв, поэтому их назначают в комплексе с антацидами и репарантами в индивидуальных дозах. Обычно останавливаются на тех дозах, которые вызывают ощущение легкой сухости во рту. Побочные явления: сухость во рту, преходящее ухудшение зрения, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, запоры, головная боль, бессонница.

К блокаторам М холинорсненторов центрального действия относятся амизил, метамизил, гидроксизин, азацикланол, амедин, арпенал.

Г. Блокаторы карбоангидразы.

Замечено, что мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид, триамтерен) обладают способностью угнетать секрецию соляной кислоты. Однако особый интерес в этом плане представляет ацетазоламид (диакарб, фонурит, диамокс, глаупакс). Он в дозе 0, 25 г в день на 45% снижает секрецию желудка. Назначается при язве желудка в сочетании с дыхательной или сердечной или печеночной недостаточностью.

3.Антациды и адсорбирующие средства.

Применяются на основе признания важной роли соляной кислоты в патогенезе гастродуоденальных язв, обладают противокислотным и снижающим протеолитическую активность желудочного сока действием. Их подразделяют на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, смесь Бурже, магния оксид) отличаются кратковременностью действия (30—40 мин), но быстро устраняют мучительную изжогу и необратимо инактивируют пепсин; способны вызывать щелочной синдром и задержку натрия в организме. Невсасывающиеся антаииды (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гавискон, гастал, гелусил, дайджин, тисацид, анацид, гастерин, ремагель и др.) облагают умеренными нейтрализующими, хорошими обволакивающими, а также адсорбирующими свойствами, образуя с соляной кислотой буферные соединения, связывают лизолецитин и желчные кислоты. При лечении язвенной болезни антациды обычно рекомендуют в качестве вспомогательных лекарственных средств в дополнение к другим антисекреторным препаратам, причем главным образом как симтоматическое средство для купирования болей и диспептических расстройств.

4. Цитопротективные средства.

Цитопротекция состоит в предотвращении язвообразования путем снижения секреции кислоты и повышения местного защитного противостояния. К препаратам, повышающим устойчивость слизистой оболочки желудка к действию ульцерогенных агентов, относятся слизеобразующне средства (производные простагландинов) и средства, оказывающие местное защитное действие на слизистую оболочку (коллоидный висмут, сукральфат, софалком, герани ишетон).

Сукральфат (вентер, антепсин, карафат, сулькраг, ульцермин) является алюминиевой солью сульфата сукрозы (сульфатированного сахарида). Препарат нерастворим в воде и почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его назначают по 1 г 2—3 раза в день внутрь за 1 ч до еды или через 2 ч после еды и на ночь. Сукральфат обладает способностью покрывать язвенный дефект защитным слоем, который предотвращает обратную диффузию ионов водорода из просвета желудка, уменьшает активность пепсина и его контакт с язвой, снижает повреждающее действие агрессивных веществ на слизистую оболочку. Но поскольку препарат не влияет на уровень кислотной продукции, его применение сочетают с антисекреторными лекарственными средствами. Сходным действием обладают софалкон, геранилацетон и другие препараты, образующие защитную пленку.

5.Местное лечение.

С помощью эндоскопа проводят лазерное облучение язвы, обкалывание различными лекарственными субстанциями, заклеивание, которое применяют при резистентных в плане заживления язвах, что способствует рубцеванию. Применяют местные тепловые процедуры: грелка, подушка, припарки, диатермия, аппликации парафина и озокерита.

6. Показания к хирургическому лечению.

К абсолютным показаниям относят: перфорацию язвы; злокачественное перерождение желудочной язвы; пенетрацию язвы, не уступающую консервативной терапии; повторные массивные кровотечения. Относительными показаниями считают наличие стеноза выходного отдела желудка (причем в 70% случаев производят баллонную дилатацию, а в 30% — резекцию желудка), недостаточную успешность фармакотерапии, что выражается в отсутствии заживления язвы и частом повторном язвообразовании.