Жедел ішек өтімсіздігіндегінің емдік тактикасы.

Диагнозы анық талғ ан науқ асқ а тексерумен қ атар 2 ә рі кетсе 3 сағ ішінде консервативті ем барынша толығ ымен қ олдануы керек. Егер оперативті емнің қ ажеттілігі болса, операция алдындағ ы дайындық интенсивті тү рде жасалып, 2 сағ аспағ аны жө н. Науқ аста перитониттің, странгуляцияның жә не обтурацияның ө те ауыр (интоксикация) тү рі болғ ан жағ дайда консервативті ем жасау қ ателікке жатады.

Консервативті емді қ ажет етеді:

1. Функциональды ішек ө тімсіздігі;

2. Механикалық ішек ө тімсіздігінің бастапқ ы сатысының мына тү рлері:

а) странгуляциясыз жабысқ ақ ауруы

б) инвагинацияның бастапқ ы кезі

в) бұ ратылудың бастапқ ы кезі (сигма ішегінде)

г) мезгілінен ө тпеген тө менгі обтурациялыќ тоқ ішек ө тімсіздігі

Комплексті консервативті емге:

1) асқ азан, ішек қ уысындағ ы сұ йық тық ты аспирация жасау ү шін Миллер-Эббот зондын енгізу, ол болмаса, асқ азанғ а жай зонд салып ү немі аспирация жасау керек.

2) Міндетті тү рде А.В. Вишневский бойынша екі жақ ты паранефральды 0, 25% 80-120 мл тежеу новокаинді (блокада) жасау.

3) М‰мкіндігінше ќышќыл-сілтілік тепе-тең дікті, ә сіресе электролиттік бұ зылуды (соның ішінде К+) коррекция жасау қ ажет. Тамырғ а 5-10% глюкоза, физиологиялық сұ йық тармен қ атар, айналымдағ ы қ ан кө лемін толық тыру ү шін жә не гидроиондық бұ зылыстарды қ алыптастыру ү шін полийонды жә не плазма алмастырғ ыш ертінділерді қ ұ йғ ан жө н.

4) Моториканы қ алыптастыруғ а 0, 05% прозеринді 0, 5 мл 30 мин сайын 4 рет етке егу; тамырғ а 4 % - 20 мл КcI егу.

5) Ең сонында сифонды клизма дә рігердің бақ ылауымен жасалады.

Аталғ ан емді қ олданғ аннан кейін науқ астың жалпы жағ дайы жақ сарса, ішінің ауырсынуы басылып, гемодинамикалық кө рсеткіштер қ алыптасса, Ro кө рсеткіштері жақ сарып, ә сіресе жел мен нә жістің шығ уы комплексті консервативті емнің нә тижелі болғ анын дә лелдейді.

Егер де консервативті ем нә тижелі болмағ ан жағ дайда, науқ аста перитониттің, странгуляцияның жә не обтурацияныњ µте ауыр (интоксикация) тү рі болғ анда оперативті ем қ ажет.

Операция ішек ө тімсіздігі бар науқ асқ а миорелаксанттарды пайдалана отырып эндотрахеальды наркозбен жасалады. Операция алдында тыныс алу жолдарының аспирациясы болмас ү шін асқ азандағ ы зондты алмау керек.

Операция жасауғ а қ олданатын тілік негізінде ішек ө тімсіздігінің болу себебіне байланысты. Дегенмен де ең жиі жасалатын тілік ортаң ғ ы орталық лапаротомия болып табылады. Оның қ олайлылығ ы ішке тү сер кезінде зақ ымданудың аз болуында; екіншіден, тілік тең ортада болғ андық тан, қ ұ рсақ қ уысындағ ы мү шелерге операция жасау ө те қ олайлы; ү шіншіден, керек кезінде ортаң ғ ы тілікті қ ажетіне қ арай жоғ ары не болмаса тө мен созуғ а болады. Ә сіресе, бұ л тілікті жабысқ ақ ауруы кезінде жә не ішек ө тімсіздігінің себебін операция алдында анық таба алмағ анда қ олданғ ан жө н.

Ішек ө тімсіздігіндегі оперативті емнің негізгі қ ағ идалары:

1. Лапаротомиядан соң қ ұ рсақ қ а тексетріс (ревизия) жасап ішек ө тімсіздігінің себебін анық тайды. Ішекті Тейтц байламынан бастап тік ішекке дейін тексеріп ө ткен жө н. Ішек бойындағ а кедергіні жойып немесе ішек жолдарының кө зін ашу ү шін айналма анастомоз салу.

2. Ө лі еттенген немесе кү мә нді ішекке резекция жасау.

3. Ішек бойын сұ йық тық тан босатып, операциядан кейінгі кезең де сұ йық тық тың еркімен шығ уын қ амтамасыз ету.

Тоқ ішектің қ атерлі ісігі кезіндегі хирургиялық тактика.

Ә лбетте, науқ асқ а ішек ө тімсіздігінің болу себебін біржола жойып, ішек жолдарын бір-біріне жалғ астыру қ олайы. Дегенмен де хирург тарапынан мұ ндай ˝ радикализм˝ жағ дайы ауыр науқ асқ а ө те қ ауіпті болуы мү мкін. Сырқ атттың жалпы жағ дайы ауыр, интоксикацияның дең гейі жоғ ары болғ ан сайын, соғ ырлым радикальды операциядан бас тартқ ан абзал. Мұ ндай жағ дайда бірден ішек аралық (алғ ашқ ы) анастомоз салмай колостоманың қ олайлы тү рін таң дағ ан жө н. Бұ ғ ан дә лел, біріншіден, ішек ө тімсіздігі кезінде оның бойында іркілген бактериальды нә жістер қ ұ рсақ ты ˝ ластап˝ перитонитке соқ тыру мү мкіншілігі болса; екіншіден, ішек қ уысындағ ы жоғ арғ ы қ ысымның салдарынан ішек қ абырғ асындағ ы микроциркуляторлық бұ зылыстар салынғ ан алғ ашқ ы анастомоздың бірікпеуіне соқ тырады. Сондық тан да операцияны: а) екі б) ү ш этапқ а бө лген дұ рыс.

Екі этапты операция – тоқ ішектің сол жағ ындағ ы қ атерлі ісік, сигма жә не кө лденең ішектің бұ ратылып некрозданғ анында, ісікпен бірге немесе ө лі еттенген ішекпен қ оса ішектің келер иірме бө лігін хирургиялық қ ағ иданы ұ стай отырып резекция жасап колостомия салу; екінші этап - науқ ас айық қ аннан кейін колостоманы жабу. Бұ л операция қ атерлі ісік алшақ метастаз бермегенде, ауыр интоксикация, жалпы жағ дайы ауыр болмағ анда жә не ішек ө лі еттенбегенде жасалады.

Жағ дайы ө те ауыр тоқ ішектің қ атерлі ісігі бар науқ асқ а алшақ жатқ ан метастазы жоқ жә не ішекте некроздық ө згеріс болмағ анда ү ш этапты операция жасалғ ан дұ рыс. Дегенменде осы тактиканы қ олдайтын хирургтардың саны жыл сайын азайтып келеді. Лапаротомиядан кейін тексеріс (ревизия) жасап, ішек ө тімсіздігінің себебін анық тап, ішекте некроздық ө згеріс болмаса, ісіктен жоғ ары жерге жең ілдету ү шін цеко-, трансверзо-, сигмастома салу; екінші этап - науқ ас айық қ аннан кейін ісігі бар тоқ ішекті алып (резекция), ішек аралық анастомоз салады; ү шінші этап - колостоманы жабады. Метастаз берген, алынбайтын қ атерлі ісікте тек-қ ана декомпрессиялық колостома салғ ан жө н.

Тоқ ішектің оң жағ ында орналасқ ан қ атерлі ісікті (соқ ыр, ө рлеме, бауыр асты кө лденең ішекте) науқ астың жалпы жағ дайы қ алыпты, жасы егде болмаса, бірден оњ жаќтық гемиколэктомия жасап, анастомоздың бірікпеушілігі тоқ іщектің оң жағ ында сирек кездесетіндіктен, бірден илеотрансверзоанастомозын (ащы-тоқ ішек) салуғ а болады.

Тоқ ішектің қ атерлі ісігіне жасалатын операциялардың техникасы.

Оң жақ тық гемиклоэктомия.

Кө рсеткіш – соқ ыр, ө рлеме ішектің, тоқ ішектің оң жақ бұ рышындағ ы жә не кө лденең ішектің оң жақ бө лігінің қ атерлі ісігі, алшақ жатқ ан метастаздың болмауы.

Науқ асқ а ортаң ғ ы орталық лапаротомия жасайды. Операцияны соқ ыр, ө рлеме жә не кө лденең ішектің оқ жақ жартысын босатқ аннан (мобилизациядан) бастайды. Лапаротомдық тілікке ащы ішектің терминальды бө лігін сыртқ а шығ арып, шажырқ айдың висцеральды ішкі қ абатын илеоцекальды клапаннан 20-25 см тө мен кесіп, соқ ыр ішектің сыртындағ ы париетальды іштікке біртіндеп ауысып, кө лденең тоқ ішектің диафрагма аралық байламына дейін жалғ астырады (сурет №...). Диафрагма–тоқ ішек байламынның бойында тамыр болмағ андық тан қ айшымен кесіп, тоқ ішекті босатуғ а кө шеміз. Асқ азан – кө лденең тоқ ішек байламының бойындағ ы тамырларды қ ысқ ышқ а алып кесіп, байлап кө лденең ішекті оң жақ 1/3 бө лігіне дейін босатады. Осы этапта тағ ы бір рет ішектің резекцияғ а келетінін анық тайды.

Ішек резекцияғ а келетін болса мобилизацияны ә рі қ арай жалғ астырады. Соқ ыр, ө рлеме ішекті іштіктен тысқ ары майшық тарын жә не ондағ ы лимфа тү йіндерімен бірге сол жақ қ а (медиальды) қ опарып, ығ ыстырады. Осы кезде мық ын тұ сында несіпағ ар тү тігін (ureter), тоқ ішектің бауырлық бұ рышындағ ы ұ лтабар-тоқ ішектік дә некер ткандарды кесіп, ұ йқ ы безін, оның тамырларын зақ ымдап алуғ а жол бермеу керек. Жоғ ары орналасқ ан соқ ыр ішектің қ атерлі ісігі оң жақ бү йрекке, бү йрекү стілік безге ө сіп кетуі мү мкін. Сондық тан да мобилизация кезінде осы аталғ ан мү шелерде ө су бар-жоғ ын анық тау міндетті. Ащы жә не тоқ ішекті кеспей тұ рып осы этапта тағ ы бір рет ісіктің алынатындығ ына кө з жеткізу қ ажет. Асқ азан-тоқ ішек байламын кескен кезде a.v.gastroepiploicus dext тамырларын сақ тап қ алуғ а тырысып, ащы жә не тоқ ішектің шажырқ айын мейлінше проксимальды ішектерді кесетін жерден бастап мобилизация жасайды. Ащы ішек шажырқ айының тамырларын қ ысқ ышпен ұ стап кесіп, байлайды (сурет №...).

Тоқ ішек шажырқ айы бойындағ ы a., v. ileocolica, a., v. colica dext. тамырларды байлап, кеседі. Осы кезде а., v colica media-ны зақ ымдап алмау керек. Шажырқ айды босатқ аннан кейін, оның бойындағ ы лимфа тү йіндерін ығ ыстырып олар алынатын ішекпен бірге кетуі керек. Ү лкен шарбыны тоқ ішектің кесер тұ сынан бастап ұ шына дейін қ ысқ ыш салып кесіп, байлап тігіп ажыратады. Ащы жә не тоқ ішектің жалғ астыратын ұ штарын 2-3 см бойы шажырқ айынан анастомоз салу ү шін босатады, ә сіресе, тоқ ішекте некроз болу қ аупі жоғ ары болғ андық тан ө те кө п жалаң аштауғ а болмайды.

Ішектің алынатын жағ ына қ ысқ ыш салып, қ алар ұ шын мү ше тігетін аппаратпен тігіп екі арасынан скальпелмен кеседі, ішектің ұ штарын йодпен ө ң дейді.

Обтурациялық ішек ө тімсіздігі болмай ішектің ішінде нә жіс болмаса жә не ішек ө тімсіздігі болып ащы ішектің бойы сұ йық нә жіске толып тұ рғ ан жағ дайда ащы ішектің бойына салынғ ан транснозальды интубациялық зонд арқ ылы нә жісті сорып алып, алғ ашқ ы илеотрансверзоанастомозды салуғ а болады. Соң ғ ы вариантта илеотрансверзоанастомоздың ыдырауы жиі болғ андық тан, транснозальды интубациялық зондты декомпрессия ү шін операциядан кейін қ алдырғ ан жө н. Жедел ішек ө тімсіздігі кезінде илеотрансверзоанастомозды салмай илеостомия жасауғ а да болады. Бірақ та науқ астың жалпы жағ дайы операциядан кейін ащы ішектің сө лін жоғ алтқ андық тан тез нашарлап кетеді. Екіншіден, тағ ы бір реконструктивті қ алпына келтіру операциясын қ ажет етеді. Бірақ та осы операцияның артық шылығ ы операциядан кейінгі асқ ынудың аз болуында. Тә жірибеде оң жақ тық гемиколэктомиядан кейін нә жіс сұ йық болғ андық тан, оғ ан транснозальды аспирация жасауғ а болады жә не сол жақ гемиколэктомиямен салыстырғ анда, анастомоз ыдырауы сирек кездесетіндіктен алғ ашқ ы илеотрансверзоанастомозды жиі қ олданады.

Ащы, тоқ ішектің екі ұ шын немесе екі бү йірін бір-біріне тігіп жә не ащы ішектің ұ шын тоқ ішектің бү йіріне жалғ астыру арқ ылы илеотрансверзоанастомозды салуғ а болады. Соң ғ ы екі вариант тә жірибеде жиі қ олданады. Ішектің ұ шымен бү йірін жалғ астырар алдында таза салфеткамен қ ұ рсақ ты бө лшектейді. Тоқ ішектің ұ шын кисет тігісімен жабады. Ащы ішекті тоқ ішекке жақ ындатып сірлі-етті жеке тү йінді тігіс салып, ащы ішектің ұ шын аппараттық тігіс астынан кесіп, тоқ ішекті ащы ішек диаметріне сә йкес ашып, ішін антисептикалық ертіндімен ө ң дейді. Екінші қ атар тігісті сің етін жіп зақ ымдамайтын инемен ү збей екі ішектің ұ шын жалғ астырады (жеке тү йінді тігіс те салуғ а болады). Осы этапты бітіргеннен кейін инструменттерді, салфетканы, қ олғ апты ауыстырып, ішектің алдың ғ ы қ абырғ асына сірлі-етті тү йінді тігіс салады. Екі ішектің шажырқ айын тү йінді тігіспен жалғ астырып, қ ұ рсақ қ уысына – анастомоздың жанына, жамбас қ уысына дренаж тастап лапаротомдық тілікті тігеді.

Кө лденең тоқ ішек резекциясы.

Резекцияғ а кө рсеткіш – регионарлы лимфа тү йіндеріне тарамағ ан кө лденең ішектің ортасындағ ы қ атерлі ісігі, алшақ жатқ ан метастаздың болмауы. Кө лденең ішекті шажырқ айымен, ү лкен шарбымен, тоқ ішек, ортаң ғ ы шажырқ ай – тоқ ішектің, тө менгі ұ йқ ы бездің, тө менгі панкреатодуоденальдың лимфа тү йіндерімен бірге алады.

Жоғ арғ ы ортаң ғ ы лапаротомия тілік аз болатын болса жоғ ары немесе тө мен созуғ а болады. Асқ азан-тоқ ішектік байламның тамыры жоқ жерден шарбы қ алтасына кіреді. Қ атерлі ісіктің асқ азанғ а, ұ лтабарғ а, ұ йқ ы безіне жә не ащы ішекке ө суін анық тайды. Ісік алынатын болса, операцияны ары қ арай жалғ астырады. Ү лкен шарбыны асқ азаннан бө луді оң жә не сол жақ тоқ ішектің бұ рышына дейін жалғ астырады. Тоқ ішектің екі бұ рышын анастомозды керіп тартып тұ рмас ү шін (тартып тұ рса анастомоздың ыдырауына соқ тырады) қ осымша босатады. А. сolica media-ны жоғ арғ ы мезентериальды артериядан шық қ ан жерінде екі қ ысқ ышпен қ ысып, арасынан кесіп байлайды. Тоқ ішектің шажырқ айын екі бұ рышына қ арай ү шбұ рыштап кеседі. Бойындағ ы тамырларды байлап кеседі. Ө рлеме жә не қ ұ лдырама (қ ұ лама) ішектің бастапқ ы бө лігін қ осымша босатып, анастомоз салуғ а ішектің ұ штарын шажырқ айдан 2 см. бойы жалаң аштайды. Ішектің бойын екі қ ысқ ышпен қ ысып арасынан кеседі, ұ штарын йодпен ө ң дейді. Сірлі-етті бірінші қ атарлы тү йінді тігіс салғ аннан кейін, екінші қ атарлы жеке тү йінді тігіспен шырышты қ абатын жалғ астырады. Инструменттерді, салфетканы жә не қ олғ апты ауыстырғ аннан кейін екінші қ атарлы сірлі-етті жеке тү йінді тігіс салынады. Шажырқ айдағ ы тесікті тү йінді тігіспен жауып, анастомоз маң ына, жамбас қ уысына дренаж қ алдырып, лапаротомиялық тілікті тігеді.

Сол жақ тық гемиколэктомия.

Кө рсеткіш – кө лденең ішектің сол жағ ында, сол жақ бұ рышында жә не қ ұ лдырама тоқ ішектің қ атерлі ісігі болғ анда жә не алшақ жатқ ан метастаз болмағ анда, сол жақ тық гемиколэктомия жасалады. Сол жақ тық гемиколэктомия кезінде кө лденең ішектің ортасынан бастап сигма ішегінің ү стің гі бө лігіне дейін жә не ү лкен шарбының жартысын, іштіктен тысқ ары майшық ты лимфа тү йіндерімен бірге (a. colica sin., a. sigmoideus бойындағ ы) алып тастайды.

Науқ асқ а жоғ арғ ы ортаң ғ ы орталық лапаротомия жасайды. Ісіктің алынуғ а келетіндігіне кө з жеткізеді. Ащы ішекті салфеткамен оң ғ а ығ ыстырып, сигма ішегін медиальды тартып кесетін орнын белгілейді. Сигма ішегінің шажырқ айының сыртқ ы қ абыршағ ын кесіп, ә рі париетальды іштікке ауысып, жоғ ары қ арай кө теріле тоқ ішектің сол жақ бұ рышына жетеді (сурет №...). Ә детте диафрагмальды–тоқ ішектік байламнан қ ан кету бомайтындық тан, қ ысқ ыш саламайақ кеседі. Асқ азан – тоқ ішектік байламының сол жақ бө лігін қ ысқ ыш арасынан кесіп, байлайды. Ү лкен шарбыны екіге қ ысқ ыш сала отырып бө ліп, байлайды. Тупфермен ішек маң ы майшығ ын ондағ ы лимфа тү йіндерімен бірге медиальды ығ ыстырып, мық ын маң ын босатқ анда, несіпағ ар тү тікті бақ ылап, оны зақ ымдап алмау керек. Тоқ ішектің сол жақ бұ рышын босатқ анда кө кталақ ты, ұ йқ ы безінің қ ұ йрығ ын зақ ымдап алмауғ а тырысу керек.

Осыдан кейін тоқ ішекті сыртқ а тартып, сигма, қ ұ лдырама, кө лденең ішектің шажырқ айының ішкі қ абыршағ ын кесіп, шажырқ айдың бойындағ ы a. sigmoideus, a. colica sin., тамырларына қ ысқ ышты мейлінше тө мен салып, байлайды. Шажырқ айдың бойындағ ы лимфа тү йіндері алынатын препаратпен бірге кету керек (сурет №...).

Қ ұ рсақ қ уысын салфеткамен бө ліп сигма, кө лденең ішекті аппаратпен тігіп, алынатын жағ ына қ ысқ ыш салып, екі ортадан кеседі. Ішектің ұ штарын йодпен ө ң деп анастомоз салуғ а 2-3 см бойы шажырқ айынан тазартады.

Науқ аста ішек ө тімсіздігі болмаса трансверзосигмоидоанастомоз салынады. Екі ішектің ұ шын бір-біріне жақ ындатып, бірінші қ атарлық сірлі-етті жеке тү йінді тігіс салынғ аннан кейін, ішектің ұ штарын зақ ымдамайтын инемен тү йіні шырышты қ абатына қ аралғ ан екінші қ атарлық тігіспен немесе ү збей тігіспен жалғ астырады. Осы этаптан кейін инстументтерді, салфетканы жә не қ олғ апты ауыстырады (операцияның ласты этапы бітті). Екінші тарлық сірлі-еттік тү йінді тігіспен анастомозды тә мамдап (сурет №...) ішек қ уысындағ ы қ ысымды тү сіру ү шін трансанальды тү тікті анастомоздан жоғ ары ө ткізіп жібереді. Операциядан кейін трансанальды тү тік бітеліп қ алмас ү шін 3-4 кү нге дейін аз мө лшердегі сұ йық тық пен жуып отырады. Осы шара анастомоздың ыдырамауына септігін тигізеді.

Науқ аста ішек ө тімсіздігі болса тек трансверзостома салынуы қ ажет. Сигма, қ ұ лдырама ішектің мобилизациясын жоғ арыдай жасап сигма ішекті аппаратпен тігіп, ұ шын йодпен ө ң деген соң кисет немесе екі жартылай кисет тігісімен жабады. Резекция жасалатын ішекті ұ шын заласызданғ ан сұ йық тық ты ө ткізбейтін (целофан) қ апшығ ына салып нә жісті соғ ан қ ұ йып алады. Ластанғ ан ішекті целофаннан шығ армай белгіленген кесетін жеріне екі қ ысқ ыш салып арасынан кеседі. Резекция жасалғ ан препаратты алып тастайды.

Іш қ абатының сол жақ мезогастрии аймағ ындағ ы теріні диаметрі 3см-дей ойып алып, етті крест тә різді кесіп, параколостомиялық флегмона болмас ү шін іштікті теріге тү йінді тігіспен тігеді. Осы тесіктен кө лденең ішекті тартып шығ арып ішектің қ абырғ асын қ ұ рсақ қ уысы жағ ынан іштікке тү йінді тігіспен бекітіп, ішектің ұ шын теріге тү йінді тігіспен тігеді (сурет №...) – бір ұ ң ғ ылы трансверзостома.

Сигма ішектің резекциясы.

Кө рсеткіш – сигма ішегінің ортасындағ ы қ атерлі ісігі кезінде жасалып, a. sigmoideus бойындағ ы лимфа тү йіндерімен бірге алады.

Науқ асқ а тө менгі ортаң ғ ы лапаротомия жасап, ісіктің алынатындығ ын бағ алап, ащы ішекті салфеткамен шектеп, жоғ ары ығ ыстырады. Сигма ішектің шажырқ айын кере ішке тартып, оның сыртқ ы қ абыршағ ын қ ұ рсақ, астау қ абатына ө тер жерде кесіп (сурет №...), тілікті ү стінде қ ұ лдырама ішектің жоғ арғ ы бө лігіне дейін, тө менгі жағ ын – астау қ уысының іштігіне дейін, алдын – тік ішектің алдың ғ ы қ абатын айналып ө тіп, шажырқ айдың ішкі қ абыршағ ына ауысып, қ ұ лдырама ішектің кесетін жеріне дейін жеткізеді (сурет №...).

Осыдан кейін ішектен тысқ ары майшық ты ондағ ы лимфа тү йіндерін алынатын препаратқ а қ арай тупфермен ығ ыстырып, a. sigmoideus-ті a. mesentericus inf-ден шығ ар жерінде байлап, кесіп (сурет №...), ішектің дистальды жә не проксимальды бө лігіне екі қ ысқ ыш салып, арасынан кеседі. Ішіктің ұ штарын йодпен ө ң дейді.

Науқ аста ішек ө тімсіздігі болмаса, десцендоректоанастомоз салады (сурет №...). Ол ү шін ішектің екі ұ шын бір-біріне жақ ындатып бірінші тарлық сірлі-етті тү йінді тігіс салып, қ ысқ ыштың астынан ішектің ұ штарын кесіп, қ ұ лдырама жә не тік ішектің ұ штарын шырышты қ абатын бейімдеп зақ ымдамайтын инемен тігеді. Осы этаптан кейін инструменттерді, салфетканы, қ олғ апты ауыстырады. Екінші тарлық сірлі-етті тү йінді тігіс салынады. Шажырқ айдағ ы тесікті тү йінді тігіспен тігеді, астау қ уысының париетальды іштігін анастомоздың ү стін жаба тігеді. Дренажды сол жақ мық ынғ а қ алдырып, лапаротомдық тігісті жабады.

Обструктивті Гартман резекциясы.

Бұ л операция науқ аста алшақ метастаз берілмеген сигма ішегінің қ атерлі ісігі болғ анда жә не ішек ө тімсіздігі кезінде бірінші этап ретінде қ олданады. Екінші этапты – реконструктивті жалғ астыру операциясы науқ астың жағ дайы жақ сарғ аннан кейін 3-6 айдан кейін жасалады.

Операцияның техникасы. Сигма ішектің ісікпен бірге босалуы (мобилизациясы) алдындағ ыдай істеледі. Тік ішектің тұ сынан ішекті аппаратпен тігіп, проксимальды жағ ына қ ысқ ыш салып екеуінің арасынан кеседі. Ішектің ұ штарын йодпен ө ң дейді. Тік ішектің ұ шын кисет тігісімен (немесе 2 жартылай кисетпен) жауып, астау қ уысының іштігін оның ү стінен тігеді.

Ішек ө тімсіздік салдарынан тоқ жә не ащы ішек нә жіске толып тұ рғ андық тан, ішектің бойын босату - операцияның негізгі мақ саты. Осы ү шін ішектің алынатын бө лігін заласызданғ ан сұ йық тық ты ө ткізбейтін (целофан) қ апшығ ына салып, оғ ан нә жісті қ ұ йып алады. Осы кезде қ апшық тың жарылып кетпеуіне аса назар аудару керек. Ащы ішектің бойындағ ы нә жісті кері асқ азанғ а шығ ару арқ ылы аспирация жасауғ а болады. Сигма ішегін проксимальды жағ ынан екі қ ысқ ыш арасынан кесіп резекция жасайды. Қ ұ лдырама ішекті сол жақ мезогастрии аймағ ынан қ осымша диаметрі 3 см тесіктен шығ арып, ішекті іштікке жә не теріге тү йінді тігіспен бекітеді. Қ ұ рсақ қ уысына дренаж тасталып, лапаротомдық жараны тігеді (сү рет №...).

Ащы ішек дең гейіндегі ішек ө тімсіздігін операция кезінде толығ ымен жоюғ а тырысу керек. Ішекте некроздық белгілер болса ө тімсіздікті ликвидация жасамай (токсикалық шок болуы мү мкін) бірден резекция жасау қ ажет. Ө лі еттену ішектің шырышты қ абатынан басталатындық тан, келер иірімдегі сірлі қ абаттағ ы кө рініп тұ рғ ан соң ғ ы некроздан 30-40 см жоғ ары кө теріліп, кетер иірімде 15-20 см тө мен тү сіп резекция жасағ аннан кейін, ішектің екі ұ шын бір-біріне тігіп немесе бү йір аралық анастомоз салады. Анастомоздың бірігуін жақ сарту ү шін ішектің қ уысына декомпрессиялық зондты 3-4 кү нге қ алдырады.

Странгуляциялық (бұ ралу, жарық тың қ ысылуы, тү йілу, инвагинация, қ ұ рсақ жабысқ ақ ауруында), кештетілген обтурациялық ішек ө тімсіздігінде ішекте некроздық ө згерістің барын анық тау хирургке оң айғ а соқ пайды.

Ішек ө тімсіздігінің себебін жойғ аннан соң, ішектегі некроздық ө згерістің барын анық тау ү шін хирургиялық тә жірибеде бірнеше тә сіл ұ сынылды.

1. Бұ ғ ан ішектің кү мә нді жерімен басқ а иірімінің температура айырмашылығ ын, электр тұ тығ ушылығ ын анық тау, сонымен қ атар, зақ ымдалғ ан ішектің шажырқ айына ө те аз мө лшерде ацетилхолин (0, 25% - 5 мл) жә не карбахолин (0, 005%- 1 мл) егу жатады. Аталғ андарды жасағ аннан кейін 2-3 мин аралығ ында ішектің перистальтикасы кү шейеді. Препараттарды қ олданғ аннан кейін перистальтика болмаса, ішектің ө лі еттенгендігін білеміз. Б±л тєсіл хирургиялыќ тєжірибеде µте сирек ќолданады.

2. Ішектің шажырқ айына 0, 25% - 20-40 мл новокаин егіп, 10-15 мин бойы ішекті ыстық физиологиялық ертіндіге малынғ ан сафеткағ а ораймыз. Ішектің перистальтикасы, артерия тамырының соғ уы пайда болып, ең бастысы тү рінің қ ызаруы некроздың жоқ екендігін дә лелдейді. Бұ л тә сіл хирургиялық тә жірибеде ө те жиі қ олданылады.

Егерде ішектің тірілігіне кү мә нділік (перистальтикасы, артерия тамырының соғ уы ә лсіз болса, ә сіресе ішектің тү сі оң алмаса) туса, осы иірімге резекция жасау науқ ас ү шін қ ауіпсіз.

Странгуляциялық ө тімсіздігінде ішек бойында ширатпадан қ алғ ан странгуляциялық жолақ тың ү стіне сірлі тігіс салу тактикалық қ атеге жатады. Мұ ндай тігіс ө зі нашар қ ан айналымын одан ары бұ за тү седі де, ішектің перфорациясына соқ тырады. Сондық тан да жоғ арыда аталғ ан хирургиялық қ ағ идағ а сү йене отырып иірімге резекция жасау қ ажет.

Операция ү стінде ащы ішектің бойына жиналғ ан сұ йық тық ты мұ рын-асқ азан-ащы ішекке қ ойылғ ан зонд арқ ылы сорғ ызып алып, оны 4-5 кү нге қ алдырылады. Болмаса сұ йық тық ты тоқ ішекке сығ ып ө ткізіп жібереді. Ішектің декомпрессиясы қ ан айналымының дұ рысталуына себепкер болып, перистальтиканы тез қ алыптастырады жә не салынғ ан анастомоздың бірігуіне ә сер етеді. Сигма ішегіне резекция жасағ ап " алғ ашқ ы" анастомоз салғ анда, трансанальды декомпрессия анастомоздың бірігуіне ық палы зор. Кейбір хирургтардың декомпрессия жасау ү шін ішекті тесіп аспирация жасауы қ ателікке жатады. Мұ ндай манипуляция кезінде асептика қ ағ идасы бұ зылып қ ұ рсақ тың ластануы болып, перитонитке ұ ласуы мү мкін.

Операция соң ында қ ұ рсақ мұ қ ият тазартылып, жуылып, ойпаң жерлерге дренаж қ ойылады. Операциядан кейінгі кезең дерде организмге дезинтоксикация жасау, су-электролит балланысын тү зеу, парентеральды қ оректендіру, экстракорпоральды детоксикация (плазмофарез, УФО, лимфасорбция, тамыр арқ ылы лазерлік кү йдіру), антибактериальды терапия жә не ішектің функциональдық парезімен кү ресу жү ргізіледі. Сонымен қ атар, жү рек-тамыр, ө кпе жә не бү йрек мү шелерінің қ ызметін мұ қ ият қ адағ алап отыру қ ажет.