Результаты собственных исследований

У пациентов первой группы в хронологическом аспекте изучались и сравнивались следующие параметры: 1. Результаты лабораторной диагностики острого пиелонефрита; 2. Результаты рутинных инструментальных методов диагностики (УЗИ, РИР, экскреторная урография) при остром пиелонефрите; 3. Хирургическая активность при остром пиелонефрите; 4. Сроки пребывания больных острым пиелонефритом в стационаре в до- и послеоперационном периоде, суммарная продолжительность стационарного лечения; 5. Характер деструктивного поражения паренхимы почек; 6. Объём оперативного вмешательства у больных; 7. Частота и характер послеоперационных осложнений; 8. Ближайшие результаты стационарного лечения острого пиелонефрита.

* Автор выражает глубокую признательность руководителю МУЗ «Консультативно – диагностическая поликлиника №2 г. Волгограда» доценту Ю.В. Антонову за помощь при выполнении этого фрагмента диссертации.

Рисунок 1. Динамика частоты острого пиелонефрита в стационаре за 1997-2006гг.

Как следует из рисунка 1, неуклонное увеличение регистрации случаев острого пиелонефрита возникало за счет увеличения его частоты у женщин.

На первых этапах диагностики острого пиелонефрита ведущая роль принадлежала данным клинико – лабораторного обследования, результаты которого представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты первичной лабораторной диагностики острого пиелонефрита у исследуемой группы больных в стационаре.

Как следует из таблицы 4, практически у всех пациентов при поступлении в стационар выявлялись патологические изменения в общеклиническом анализе мочи. Следует подчеркнуть, что у 35 пациентов наблюдалась анурия вследствие острой почечной недостаточности (8 больных – 0, 3%) и обструкции единственной либо обеих почек (27 больных – 0, 9%). У подавляющего числа больных (95, 8 %) в общеклиническом анализе крови выявлялся лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствовало о наличии урогенного эндотоксикоза. У 1282 больных при анализе азотовыделительной функции почек обнаружилась тенденция к ее снижению. Обращает на себя внимание влияние острой воспалительной патологии в почечной паренхиме на свертывающую систему крови, у 662 больных выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции, у 478 – в сторону гипокоагуляции.

При первичном обследовании пациентов исследуемой группы особое внимание уделялось своевременности и результатам ультразвукового исследования почек (таблица 5), которое проводилось в подавляющем большинстве случаев при поступлении пациента в стационар, либо в течение первых суток госпитализации.

Таблица 5.

Результаты УЗИ в первые сутки поступления больного.

Следует отметить, что 884 пациентам (30, 8%) УЗИ почек по срочным показаниям не выполнялось, что было обусловлено его выполнением на предыдущих этапах обследования и лечения больных (поликлиники, центральные районные больницы, частные кабинеты ультразвуковой диагностики). Анализ данных, приведенных в таблице 5, указывает на то, что деструктивные формы острого пиелонефрита диагностировались в течение первых суток госпитализации менее чем в половине случаев (38, 3%), что, в свою очередь, свидетельствует о трудностях диагностики и прогнозирования течения острого пиелонефрита (Максимов В.А. и соавт., 2005; Малащицкий Д.А., 2006; Bjerklund–Johansen T.E., 2002).

Показанием к хирургическому вмешательству являлась выявление любой гнойно – деструктивной формы острого пиелонефрита. Хронологический анализ хирургической активности представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Хронологический анализ хирургической активности при остром пиелонефрите.

Хронологический анализ хирургической активности при остром деструктивном пиелонефрите наглядно свидетельствует о ее неуклонном росте при неизменных показаниях к оперативному вмешательству. Таким образом, несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения, число оперированных больных с острым деструктивным пиелонефритом за 10 лет увеличилось более чем в 2 раза.

Наиболее важным вопросом в хирургическом лечении острого деструктивного пиелонефрита является своевременность его выявления, что требует незамедлительной диагностики гнойного процесса при поступлении пациента в стационар. По нашему мнению, именно фактор запоздалого обращения пациента за медицинской помощью является определяющим дальнейшее течение заболевания. В таблице 6 представлены данные хронологического анализа основных параметров стационарного лечения острого пиелонефрита по материалам клиники.

Таблица 6.

Результаты хронологического анализа основных параметров стационарного лечения острого пиелонефрита по материалам клиники за 1997-2006 гг.

Следует отметить, что у ряда пациентов, несмотря на проведение всех предусмотренных стандартом исследований и проводимую терапию, гнойно – деструктивный процесс, по нашим данным, выявлялся не сразу при поступлении в клинику, а на более поздних этапах, чаще всего при выполнении контроля УЗИ.

Из таблицы 6 видно, что, несмотря на увеличение хирургической активности при остром пиелонефрите и развитие заболевания у молодых пациентов: частота послеоперационных инфекционно – воспалительных осложнений нарастает, а послеоперационная летальность не имеет тенденции к уменьшению.

Таким образом, несмотря на накопление опыта, добиться заметного улучшения результатов диагностики и лечения острого пиелонефрита не удалось.

С целью выявления и анализа причин, приводящих к неизбежности оперативного лечения при остром первичном деструктивном пиелонефрите, нами методом случайной выборки было отобрано 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике в период с 1996 по 2011 гг. Выявленные причины мы распределили на следующие группы:

1. Поздняя обращаемость больных за медицинской помощью (согласно полученным нами результатам удельный вес этих пациентов составил 67%), прежде всего за счет попыток «самолечения», предпринимаемых больными до обращения за медицинской помощью (анализ представленных на рисунке 3 данных указывает, что доля этих пациентов достигает 64%);

Рисунок 3. Частота самолечения острого пиелонефрита в зависимости от возраста больных.

2. Недооценка тяжести заболевания, отягчающей сопутствующей патологии на первичном этапе оказания медицинской помощи (73% наблюдений);

3. Неадекватный объём консервативного лечения в основном на первичном, реже - специализированном этапах оказания медицинской помощи (удельный вес таких случаев составил 69% и 12% соответственно).

С нашей точки зрения именно эти причины привели к неудовлетворительным результатам хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита, а в некоторых случаях – к неизбежности органоуносящих операций. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита показал, что основными видами хирургического лечения были: люмботомия с последующей ревизией почки, санацией гнойно – деструктивных очагов и дренированием чашечно – лоханочной системы (пиелостомия, нефростомия) либо нефрэктомией. Завершающим этапом являлись санация и дренирование забрюшинного пространства. Показания к хирургическому лечению определялись выявлением любой гнойно – деструктивной формы острого пиелонефрита (апостематоз, карбункул и абсцесс почки, пионефроз). В дооперационном периоде все пациенты получали стандартную консервативную терапию. Распределение хирургических вмешательств у исследуемой группы представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Хирургическая активность при остром первичном деструктивном пиелонефрите по материалам клиники.

Согласно приведённым в таблице 7 данным наиболее часто регистрируемой формой острого деструктивного пиелонефрита в исследуемой группе было формирование карбункула в почечной паренхимы (39%), наиболее часто выполняемой хирургической операцией являлась люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, пиелонефростомия (39%). В 15 наблюдениях выполнена нефрэктомия. Объём оперативного лечения и вид дренирования чашечно – лоханочной системы определялся интраоперационно в зависимости от стадии и объёма поражения почечной паренхимы и жизнеспособности почки. Результаты анализа в исследуемой группе указывает, что в подавляющем большинстве случаев мы сталкивались с наиболее тяжёлыми формами деструкции, чем и обусловлен высокий удельный вес травматичных и органоуносящих операций.

Анализ приведенного клинического материала свидетельствовал о необходимости усовершенствования существующих и поиска новых методов диагностики и лечения острого пиелонефрита. В качестве одного из таких подходов мы рассматривали возможность ранней диагностики деструктивного процесса в паренхиме почки с помощью определения в крови современного иммунологических маркеров – предикторов Toll – like receptor 2 и Toll – like receptor 4.

Многие авторы в настоящее время указывают на большую роль иммунологических процессов в патогенезе острого пиелонефрита, требующих дополнительного углубленного изучения (Возианов А.Ф. и соавт., 2002; Казеко Н.И. и соавт., 2008; Хаитов Р.М. и соавт., 2002; Хулуп Г.Я. и соавт., 2005; Randhawa A.K. et al., 2008; Picard C. et al., 2011). Следовательно, уточнение роли различных современных, высокоинформативных, неинвазивных лабораторных методов исследования (исследование крови на TLR) в диагностике стадий острого пиелонефрита и изучение вариабельности лабораторных показателей в зависимости от клинической формы этого заболевания является важной и актуальной задачей.

Толл-подобные рецепторы (англ. Toll-like receptor, TLR) — класс клеточных рецепторов с одним трансмембранным фрагментом, которые распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ. Являясь этиотропными (Iwasaki A., Medzhitov R., 2004), TLR точно указывают на возможный тип микроорганизма, потенцирующего воспалительный процесс при остром пиелонефрите. Степень экспрессивности TLR указывает на градиент иммунного ответа при данной патологии (Randhawa A.K., Hawn T.R., 2008). Этот класс рецепторов играет ключевую роль во врождённом иммунитете, снижение экспрессивности которого, по нашему мнению, и является причиной неадекватности клинической картины у пациентов с острым пиелонефритом по сравнению со степенью тяжести деструктивного процесса в почке.

В представленную часть исследования вошли 100 случаев наблюдения острого пиелонефрита, наблюдавшихся в клинике в период с 2007 по 2009 гг. В комплекс диагностических мероприятий было включено определение уровня TLR-2 и TLR-4 в крови при поступлении больного, на 3-и и 7-е сутки стационарного лечения. Исследование носило проспективный характер и пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от стадии, формы острого пиелонефрита и лечебной тактики.

Таблица 8.

Распределение больных по стадии и форме острого пиелонефрита.

Данные, представленные в таблице 8 свидетельствуют о превалировании серозных форм острого пиелонефрита в структуре заболеваемости у исследуемой группы, однако удельный вес гнойно – деструктивных поражений почки является высоким (34%).

Основную подгруппу исследования составили больные, оперированные по поводу острого гнойно – деструктивного пиелонефрита. В таблице 9 представлены результаты мониторинга лейкоцитоза и TLR – диагностики у данных пациентов, таблица 10 отражает динамику исследуемых показателей у оперированных пациентов.

Таблица 9.

Результаты TLR – диагностики у неоперированных больных.

Примечание: * уровень значимости р < 0, 05

Таблица 10.

Результаты TLR – диагностики у оперированных больных.

Примечание: * уровень значимости р < 0, 05

Анализ данных, представленных в таблицах 9 и 10 указывает на малую вариабельность уровня лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига при поступлении больных обеих групп (р > 0, 05). Следует подчеркнуть, что увеличение TLR – 2 на момент госпитализации наблюдается у больных, подвергшихся в последующем хирургическому лечению (р < 0, 05). Экспрессия TLR – 4 при поступлении больных обеих групп была одинаково высокая (р > 0, 05).

Обращает на себя внимание тот факт, что на 3 – и сутки заболевания у неоперированных больных, получавших по показаниям консервативное лечение, происходило достоверное снижение TLR – 2 и TLR – 4 (p < 0, 05) и стабилизация их экспрессии при контроле на 7 – е сутки (р > 0, 05). Степень снижения активности воспалительного процесса также отражается и в клиническом анализе крови у данных пациентов: отмечается уменьшение лейкоцитоза на 3 – и сутки стационарного лечения (p < 0, 05), его стабилизация на 7 – е сутки (р > 0, 05), такая же динамика наблюдается и в лейкоцитарной формуле. Данный факт по нашему мнению отражает успешность консервативной терапии и указывает на изначальную «недеструктивную» направленность патологического процесса в почечной паренхиме.

У группы оперированных больных обращает на себя внимание не только нарастание экспрессии TLR – 2 в стадии разгара заболевания, но и сохранение его выраженной экспрессии на 3 – и сутки (р > 0, 05), снижение уровня диагностического маркера произошло только на фоне 7 – дневного лечения в стационаре после хирургической санации деструктивных очагов в почечной паренхиме (p < 0, 05). При этом, уровень TLR – 4 в этом же временном промежутке достоверно не изменяется (р > 0, 05), оставаясь высоким (20, 8 ± 1, 02 и более) в течение 7 суток мониторинга. Следует обратить внимание на то, что лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг имеют тенденцию к снижению только на 7 – е сутки госпитализации (p < 0, 05), а в более ранние периоды – отмечается их лишь незначительное снижение (р > 0, 05), несоответствующее активности воспалительного процесса.

В итоге, в процессе сбора данных, нами получены критические уровни TLR – 2 (45 и более), TLR – 4 (21 и более), при которых больные острым пиелонефритом требуют особого клинического внимания с целью правильной экстренной дифференциальной диагностики стадий острого пиелонефрита и своевременной постановки показаний к хирургическому лечению. Более широкое внедрение маркеров – предикторов деструкции в паренхиме почек в практику, по нашему мнению, должно привести к своевременному выявлению ургентной хирургической патологии, вовремя проведённому хирургическому вмешательству и, следовательно, к улучшению прогноза для работоспособности и здоровья пациента.

Таким образом, можно заключить, что среди путей улучшения диагностики и хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита целесообразно выделить: оптимизацию тактики при остром деструктивном пиелонефрите на этапе первичной медико – санитарной помощи; а также внедрение в практику более современных методов клинико – лабораторной диагностики, позволяющих более точно распознавать острый деструктивный пиелонефрит.

ВЫВОДЫ

1. При изучении материалов клиники за 10 лет установлено, что частота выявления острого пиелонефрита не имеет тенденции к снижению, а частота его деструктивных форм, требующих срочной операции увеличилась более чем в 2 раза.

2. В экстренном хирургическом вмешательстве нуждались более 33% поступивших с острым пиелонефритом больных. Наиболее частой формой деструкции при остром пиелонефрите был карбункул почки, наиболее частыми послеоперационными осложнениями были осложнения инфекционно – воспалительного характера.

3. Одной из главных причин поздней обращаемости больных являлись попытки «самолечения» на догоспитальном этапе.

4. Ошибки в диагностике острого пиелонефрита главным образом имели место на этапах до оказания специализированной помощи и заключались в недооценке тяжести заболевания, за которой следовала ошибочная выжидательно – консервативная тактика.

5. Использование современных диагностических маркеров – предикторов (TLR 2 и 4) может способствовать ранней диагностике деструкции в паренхиме почек и оптимизации дальнейшего консервативного и хирургического лечения.