Симптомы и неотложная помощь при пароксизме мерцательной аритмии.

Мерцательная аритмия — нарушение ритма сердца, характеризующееся частым и обычно нерегулярным возбуждением волокон миокарда предсердий, полной разнородностью сокращений желудочков по частоте и силе, причем продолжительность сердечных циклов значительно колеблется и носит случайный характер. Возбуждение по миокарду предсердий при их мерцании распространяется совершенно неупорядоченно. В зависимости от частоты сокращений желудочков сердца выделяют тахисистолическую (более 100 сокращений в 1 мин), эусистолическую (70—100 сокращений в 1 мин) и брадисистолическую (менее 70 сокращений в 1 мин) формы. В зависимости от того, протекает ли нарушение сердечного ритма в виде приступов или носит постоянный характер, различают постоянную и пароксизмальную формы М.а. Аритмию, продолжающуюся более десяти дней, принято считать постоянной.

Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмич­ным сокращениям желудочков.

К ЭКГ-признакам мерцательной аритмии относят:

· отсутствие зубца Р;

· беспорядочные предсердные колебания (волны F) с частотой более 350 в 1 мин;

· различная продолжительность интервалов между желудочковыми комплексами.

Для купирования приступа мерцательной аритмии вводят следующие препараты:

Новокаинамид - по 10 мл 10 % раствора в 10 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида внутривенно

в течение 3 - 5 мин под контролем артериального давления.

Ритмилен - по 100 -150 мг в 20 мл изотонического раствора внутривенно в течение 4 - 5 мин.

Хинидин - внутрь в порошках по 0, 2 г через каждые 2 ч до купирования аритмии, максимальная суточная доза - 1, 8 г.

Эффективность антиаритмических препаратов возрастает после введения панангина или поляризующей смеси. Если мерцательную аритмию не удается купировать с помощью лекарственных препаратов или пароксизм быстро приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики (аритмический коллапс, отек легких), то проводят электроимпульсную терапию.

Нецелесообразно купировать аритмию у следующих категорий больных:

· с резким увеличением сердца, особенно левого предсердия;

· плохо переносящих аптиаритмические препараты;

· с синдромом слабости синусно-предсердного узла (потери сознания в момент купирования приступа);

· с активным миокардитом, эндокардитом, тиреотоксикозом;

· с частыми приступами, которые не удается предупредить с помощью антиаритмических препаратов.

· В этих случаях показано лечение сердечными гликозидами (дигоксин), обеспечивающими урежение ритма желудочков и за счет этого нормализацию гемодинамики.

Неотложная кардиоверсия

Неотложная кардиоверсия показана при нестабильном состоянии пациента. Следует сказать, что такая необходимость случается довольно редко. О нестабильности состояния обычно говорят, когда наблюдаются следующие клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии:

Симптоматическая гипотензия

Нарушение сознания или его потеря

Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия) или ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда

Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц

Декомпенсация застойной сердечной недостаточности (например, отек легких)

Лечение пациентов с нестабильной гемодинамикой осуществляется по алгоритму реанимации и предполагает применение электрической кардиоверсии (см. ниже)

Контроль частоты или восстановление синусового ритма?

В большинстве случаев состояние пациента при пароксизме мерцательной аритмии остается стабильным. В этом случае лечение мерцательной аритмии может включать контроль частоты или восстановление синусового ритма (медикаментозно или с помощью электроимпульсной терапии). К какой из стратегий лечения следует прибегать?

Решение принимается индивидуально и зависит от клинического течения пароксизма мерцательной аритмии (с жалобами или без симптомов), анамнеза (длительность пароксизма, способы купирования мерцательной аритмии в прошлом), характеристик пациента (возраст, сопутствующая патология). Для ответа на этот вопрос было проведено несколько масштабных рандомизированных исследований (например, AFFIRM, RACE). Эти исследования включали пациентов пожилого возраста с длительным течением мерцательной аритмии. По данным этих исследований, значимых различий в смертности и частоте инсульта в группах восстановления синусового ритма и контроля частоты не было. При этом следует учитывать, что при восстановлении синусового ритма пациенты перестают принимать антикоагулянты; мерцательная аритмия нередко характеризуется бессимптомным рецидивирующим течением, что повышает риск инсульта в группе синусового ритма. Для окончательного подтверждения этой гипотезы и для ответа на многие другие вопросы необходимо проведение дополнительных исследований.

В настоящее время считается, что у молодых пациентов с клиническими симптомами нарушения ритма и в отсутствие выраженных сердечно-сосудистых заболеваний приемлемой стратегией является восстановление синусового ритма. У пожилых пациентов с бессимптомным течением мерцательной аритмии и наличием структурной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем оправдана стратегия контроля частоты и антикоагуляции.

Контроль частоты

В большинстве случаев первоочередной задачей является контроль частоты и антикоагуляция; долгосрочной целью в ряде случаев (далеко не всегда!) является восстановление синусового ритма.

Обычно контроль частоты направлен на снижение частоты желудочковых сокращений ниже 80 в минуту. В то же время, в исследовании RACE II сравнивалось 2 группы пациентов: группа строгого контроля ЧСС (менее 80 в минуту) и группа пациентов с ЧСС 110 в минуту. Оказалось, что различий в композитной конечной точке (кардиальная летальность, обострение ХСН, инсульт, системное кровотечение, жизнеугрожающие аритмии) между этими двумя группами нет.

Следует помнить, что при контроле частоты следует обращать внимание на способствующие тахикардии факторы, такие как лихорадка, инфекция, гиповолемия, анемия, гипоксия; в этих случаях наиболее эффективным способом достижения контроля частоты будет коррекция этих состояний, а без соответствующей коррекции успех терапии будет сомнительным.

Препаратами выбора для контроля частоты являются внутривенные формы бета-блокаторов (эсмолол, метопролол, пропранолол) или недигидропиридиновых кальциеых блокаторов (верапамил, дилтиазем). Бета-блокаторы особенно эффективны при повышенном симпатическом тонусе, напрмер, при тиреотоксикозе, а также при ишемии миокарда / инфаркте миокарда. Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов с реактивными заболеваниями дыхательных путей, при отсутствии достоверных сведений о наличии/отсутствии выраженной сердечной недостаточности. Пациенты, у которых развивается пароксизм мерцательной аритмии, зачастую уже принимают препараты этих групп. При контроле частоты следует использовать препараты, относящиеся к той же группе, что и лекарства, принимаемые пациентом. Следует избегать смешивания препаратов различных групп, блокирующих АВ-соединение: при этом повышен риск полной блокады сердца. Следует помнить, что бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов нельзя применять у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения (например, синдроме WPW), поскольку, блокируя АВ-соединение, эти препараты могут обусловливать проведение импульсов от предсердий только через дополнительные пучки. Это может привести к фибрилляции желудочков (если это произошло, необходима неотложная дефибрилляция). При наличии преждевременного возбуждения желудочков следует применять амиодарон. Амодарон также можно применять у пациентов с выраженной ХСН, которая может декомпенсироваться при введении дилтиазема или метопролола. Дигоксин показан для контроля частоты у пациентов с выраженной ХСН, сниженной функцией левого желудочка, а также пациентов, ведущих сидячий образ жизни (поскольку дигоксин не обеспечивает «гибкого» контроля частоты в зависимости от физической нагрузки).

Восстановление синусового ритма

Восстановление синусового ритма может быть медикаментозным или электрическим.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая R-синхронизированная кардиоверсия показана у нестабильных пациентов (при продолжающейся ишемии миокарда и стенокардии, клинически значимой гипотензии, обострении ХСН). Кроме того, электрическое восстановление ритма проводится у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков и очень высокой частоте сокращения желудочков. Электрическая кардиоверсия рекомендована также у гемодинамически стабильных пациентов при неприемлемости для них симптомов мерцательной аритмии. Возможно, электроимпульсная терапия целесообразна в качестве компонента реализации долгосрочной цели при мерцательной аритмии после достижения контроля частоты и адекватной антикоагуляции. При выборе метода восстановления ритма следует учитывать пожелания пациента. Как указывалось выше, «мерцательная аритмия порождает мерцательную аритмию». Лечение мерцательной аритмии на ранних стадиях заболевания (например, при впервые возникшем пароксизме мерцательной аритмии) предполагает возможно быстрое восстановление синусового ритма и сокращение времени мерцательной аритмии с помощью электрической кардиоверсии.

Не стоит проводить электрические кардиоверсии у пациентов с частыми «срывами» ритма и относительно кратковременными эпизодами синусового ритма. Кардиоверсия у стабильных пациентов с перманентной мерцательной аритмией нецелесообразна; в этой группе целью терапии является контроль частоты. Электрическая кардиоверсия противопоказана при токсичности препаратов наперстянки и при гипокалиемии.

Расположение электродов («ложек») – переднелатеральное (над верхушкой левого желудочка и в правой подключичной области) или переднезаднее (над грудиной и над левой лопаткой в положении пациента на правом боку). По данным некоторых исследований, втрое положение электродов более эффективно.

Получены данные, что двухфазная кардиоверсия позволяет восстановить синусовый ритм разрядом с меньшей энергией и характеризуется большей эффективностью.

Стратегии выбора разряда включают возрастание доз (70 – 120 – 150 - 170 Дж для бифазной кардиоверсии и 100 - 200 – 300 - 360 Дж для монофазной) или применение одного разряда с высокой энергией (считается, что вторая стратегия обладает большей эффективностью).

Проведение кардиоверсии у стабильных пациентов предполагает применение внутривенной анестезии (мидазолам, пропофол или тиопентал).

Кардиоверсия у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами (ЭКС) может быть безопасной при соблюдении ряда условий: у пациентов этой группы электроды следует накладывать в переднезадней позиции.

Риск электрической кардиоверсии:

Риск, связанный с внутривенной анестезией

Риск тромбоэмболии (< 1% при адекватной антикоагуляции)

Где проводить восстановление ритма?

По данным нескольких американских исследований, безопасной и оправданной стратегией при остром пароксизме мерцательной аритмии может считаться электрическая кардиоверсия в условиях отделения неотложной помощи с последующей выпиской пациента. Обследование в этом случае проводится амбулаторно. Показания к госпитализации пациентов с мерцательной аритмией могут включать:

Наличие сопутствующих заболеваний

Необходимость дальнейших обследований или лечения причины мерцательной аритмии, в том числе диагностика и лечение острого коронарного синдрома

Пожилой возраст

Наличие выраженных заболеваний сердца

Высокий риск осложнений лечения мерцательной аритмии

Медикаментозная кардиоверсия

Медикаментозное восстановление синусового ритма стало более популярным с разработкой новых эффективных препаратов. К этому способу кардиоверсии прибегают у пациентов с клиническими симптомтамии нарушения ритма, при недавнем начале пароксизма мерцательной аритмии, а также в качестве дополнения к терапии у пациентов после неудачной первой попытки электрической кардиоверсии. Следует помнить об опасностях медикаментозной кардиоверсии, связанных с проаритмогенным действием лекарств. Исследования показали, что эффективность медикаментозной кардиоверсии ниже, чем электрической (при использовании двухфазных дефибрилляторов). Считается, что медикаментозное и электрическое восстановление ритма характеризуются одинаковым риском тромбоэмболических явлений, поэтому рекомендации относительно антикоагуляции для лекарственной и электрической кардиоверсии одинаковы.

К антиаритмическим препаратам, использующимся для купирования мерцательной аритмии, относятся новокаинамид (прокаинамид), пропафенон, соталол, флекаинид, амиодарон, ибутилид и дронедарон. Эффективность конкретных препаратов зависит от длительности пароксизма мерцательной аритмии.

Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов (ААС/ АНА/ ESC) содержат следующие данные об эффективности антиаритмических препаратов:

При длительности пароксизма мерцательной аритмии не более 7 дней доказали свою эффективность дофетилид, флекаинид, ибутилид и пропафенон; в меньшей степени – амиодарон и хинидин. Еще менее эффективными или совсем неэффективными были признаны такие препараты, как прокаинамид, дигоксин и соталол.

При длительности пароксизма мерцательной аритмии более 7 дней доказали свою эффективность дофетилид, амиодарон, флекаинид, ибутилид, пропафенон и хинидин. Менее эффективными или совсем неэффективными были признаны новокаинамид, соталол и дигоксин.

При длительности пароксизма мерцательной аритмии более 90 дней доказали свою эффективность пероральные формы пропафенона, амиодарон и дофетилид.

Прием большинства этих препаратов требует тщательного мониторинга ЧСС. Американская организация FDA потребовала стационарного мониторинга при начале применения дофетилида, а также соталола (для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, интервалом QT < 450 мс).

В 2009 г. FDA одобрила применение нового антиаритмика III класса дронедарона для лечения пароксизма мерцательной аритмии. Механизм действия препарата сходен с механизмом действия амиодарона, однако дронедарон обладает меньшим числом побочных эффектов, поскольку не включает в свою структуру йод. Тем не менее, в исследовании ANDROMEDA было установлено, что у пациентов с декомпенсированной ХСН и фракцией выброса левого желудочка < 35% дронедарон увеличивал смертность вдвое. Применения этого препарата у пациентов данной группы следует избегать.

" Таблетка в кармане"

Распространение получил подход к купированию пароксизма мерцательной аритмии, называемый " таблетка в кармане". Эта стратегия применима к пациентам с незначительными структурными изменениями сердечно-сосудистой системы или без них, у которых развивается клинически значимый пароксизм мерцательной аритмии. Она предполагает самостоятельный амбулаторный прием флекаинида (300 мг) или пропафенона (600 мг) (дозы рассчитаны на пациента с массой более 70 кг). Перед приемом этих антиаритмиков класса IC рекомендуется принимать бета-блокатор или недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов для предотвращения быстрого АВ-проведения в случае трепетания предсердий (за 30 минут) или принимать препараты этих групп постоянно. Купирование пароксизма мерцательной аритмии может сопровождаться брадикардией. Кроме того, эта стратегия опасна у некоторых пациентов без структурных аномалий сердца, в частности, при синдроме Бругада, когда прием антиаритмических препаратов класса ІС приводит к фибрилляции желудочков. Поэтому первое восстановление ритма, возможно, следует проводить в стационарных условиях. Эффективность такого подхода достигает 94% (среднее время до разрешения эпизода мерцательной аритмии составило 133 минуты) (Alboni et al., 2004 г.).

Поддержание синусового ритма

Выбор препарата для поддержания синусового ритма зависит от заболевания сердечно-сосудистой системы у данного пациента.

При сердечной недостаточности свою эффективность подтвердили амиодарон и дофетилид. Кроме того, пациенты со снижением функции левого желудочка должны получать ингибиторы АПФ или ингибиторы ангиотензиновых рецепторов, а также бета-блокаторы (бисопролол, карведилол). Доказано, что эти препараты помогают контролировать ЧСС, улучшают функцию левого желудочка и увелчивают выживаемость пациентов. Вопрос о комбинированном назначении бета-блокаторов и других антиаритмиков (амиодарона, дофетилида) требует дальнейшего изучения.

При ИБС следует рассмотреть применение бета-блокаторов, хотя данные об эффетивности этих препаратов для сохранения синусового ритма после кардиоверсии неубедительны. Предпочтение при ИБС, возможно, следует отдать соталолу. Амиодарон харатеризуется более высоким риском брадикардии и большей токсичностью, но может назначаться при выраженной ХСН. Применять флекаинид и пропафенон у этих пациентов не рекомендуется. Целесообразность применения хинидина, новокаинамида, дизопирамида и дофетилида для сохранения синусового ритма после кардиоверсии у пациентов с ИБС в достаточной мере не изучена; некоторые исследователи рассматривают эти препараты как лекарства «второй или третьей линии».

При артериальной гипертензии и гипертоническом сердце предпочтительны амиодарон и соталол. В отсутствие ишемии и выраженной гипертрофии левого желудочка показаны пропафенон или флекаинид.

Антикоагуляция

Как указывалось выше, восстановление синусового ритма может сопровождаться отрывом тромба из предсердий и развитием тробоэмболических явлений. Поэтому при длительности пароксизма мерцательной аритмии более 48 часов пациентам перед медикаментозным или электрическим восстановлением ритма следует в течение 3 недель принимать варфарин (целевое МНО 2-3). Альтернативой такому подходу является гепаринизация и исключение предсердных тромбов с помощью чреспищеводной эхоскопии. В любом случае, после восстановления синусового ритма антикоагулянтная терапия проводится еще в течение 4 недель. Необходимость антикоагуляции после восстановления ритма связана с неэффективным сокращением предсердий сразу после восстановления синусового ритма, что может сопровождаться застоем крови в предсердии и тромбобразованием.

Стратегия контроля частоты при мерцательной аритмии также предполагает проведение антикоагуляции. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2006 г.), антитромботическая терапия при мерцательной аритмии предполагает прием аспирина или варфарина. Для подбора терапии имеют значения факторы риска (легкий, умеренный или высокий риск):

Легкий риск Умеренный риск Высокий риск

Возраст 65-74 года Возраст старше 75 лет ОНМК (ТИА или инфаркт мозга) в анамнезе

Женский пол Артериальная гипертензия Механический протез клапана

ИБС Хроническая сердечная недостаточность Митральный стеноз

Тиреотиксикоз Фракция выброса левого желудочка ≤ 35% Сахарный диабет

При легком риске рекомендуется прием аспирина. При наличии одного фактора умеренного риска – аспирина или варфарина (решение принимается индивидуально). При наличии более чем одного фактора умеренного риска или факторов высокого риска рекомендуется прием варфарина (целевое МНО – 2-3). При изолированной мерцательной аритмии в возрасте до 75 лет рекомендуется прием аспирина; в возрасте до 75 лет и наличии ИБС рекомендуется принимать варфарин.