Локтевая область, regio cubiti

ПЛЕЧО!

Внешние о р и е н т и р ы: mm. deltoideus,

pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii,

triceps brachii, внутренний и наружный надмы-

щелки плеча.

Г р а н и ц ы: верхняя соответствует гориз.

линии, соединяющей нижние края

m. pectoralis major и т. latissimus dorsi, нижняя

— линии, проведенной на два поперечных

пальца выше надмыщелков плеча. Двумя вертик.

линиями, проведенными через надмы-

щелки и прак-ски совпадающими с sulci bicipitales

lateralis et medialis, плечо разделяется

на переднюю и заднюю области.

Передняя область плеча, regio brachii anterior

П р о е к ц и я основного сосудисто-нервного

пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует

линии, соединяющей точку, расположенную на

границе передней и средней третей ширины

подмыш. ямки, с серединой локтевого сгиба.

N. medianus в нижней трети плеча располагается

на 1 см медиальнее артерии. Практически

проекционная линия сосудисто-нервного

пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis.

Проекция п. ulnaris со средней трети

идет по линии, соединяющей середину sulcus

bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком.

Проекция п. radialis на переднюю область плеча

определяется только в нижней трети плеча, поскольку на остальном протяжении он располагается на задней его поверхности. В ниж.

трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis

lateralis.

К о ж а в латеральных отделах толще. Подк. клетчатка рыхлая. Поверхн.фасция имеет вид тонкой пластинки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке располагается лат.подкожная вена руки, v. cephalica, кот.у верх.границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis.У мед. края той же мышцы нах-тся мед. подкожная вена руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча лежит в подкожном слое, на границе нижней и средней третей прободает собственную фасцию и на протяжении средней трети находится в ее расщеплении (канал Пирогова), а на границе с верхней третью уходит под нее. В верх. Трети v. basilica впадает в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нах-ся в одном фасции. футляре с п. cutaneus antebrachii medialis. Он расп-ся мед-но от нее, а на границе средней и нижней

третей плеча распадается на ветви. В коже мед.

Поверхности верхней половины плеча разветв-ся

мед.кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis.

Ф а с ц и я плеча, fascia brachii, образует два

фасциальных ложа: переднее и заднее. От внутренней поверхности фасции отходят две фасци-

альные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь,

разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и

прикрепляются к плечевой кости.

Переднее ложе ограничено спереди — собственной

фасцией, сзади — плечевой костью, а

снаружи и снутри — septa intermusculare laterale

et mediale. В этом ложе заключены мышцы

передней группы, расположенные в два слоя,

поверхностный — m. biceps brachii, глубокий —

т. coracobrachial в верхней трети и m. brachialis

в средней и нижней третях. Между мышечными

слоями находится fascia brachii profunda,

под которой располагается п. musculocutaneus.

В верхней трети нерв выходит из толщи

m. coracobrachial и направляется вниз и лате-

рально. В средней и нижней третях он лежит на

m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам

передней группы плеча, этот нерв у нижней

границы области выходит под собственную фасцию

через щель между наружным краем m. biceps

brachii и т. brachialis уже как латеральный

кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis

medialis располагается основной сосудисто-

нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и п. medianus.Фасциальное влагалище его образовано расщеплением septum intermusculare brachii mediale.

Положение срединного нерва по отношению к

артерии на протяжении плеча меняется. В верхней

трети он лежит латерально, в средней —

кпереди, а в нижней — медиально от плечевой

артерии. В верхней трети от плечевой артерии

отходит глубокая артерия плеча, a. profunda

brachii, которая объединяется с лучевым нервом,

п. radialis, в сосудисто-нервный пучок и

уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8).

В средней трети от плечевой артерии начинается

верхняя локтевая коллатеральная артерия,

a. collateralis ulnaris superior, которая сопровождает

локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с

ним направляется в заднюю локтевую область.

В нижней трети плеча от a. brachialis отходит

нижняя локтевая коллатеральная артерия,

a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с

основным сосудисто-нервным пучком переходит

в переднюю локтевую область.

В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis,

в фасциальном влагалище, образованном меди-

альной межмышечной перегородкой плеча, располагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii

medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько

глубже, в одном с ней фасциальном влагалище,

лежит п. ulnaris, который на границе верхней

и средней третей прободает медиальную

межмышечную перегородку и переходит в заднюю

область плеча, в ложе m. triceps brachii.

В верхней трети плеча позади всех сосудисто-

нервных образований находится самый крупный

нерв верхней конечности — п. radialis. На уровне

нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi

он направляется косо вниз и назад и вместе с

a. profunda brachii уходит в щель между длинной

и медиальной головками трехглавой мышцы

на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади

наперед латеральную межмышечную перегородку

п. radialis вновь появляется в переднем ложе,

в нижней трети плеча, располагаясь между латеральной головкой m. triceps brachii и т. brachials,

а на границе с локтевой ямкой — между

m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллат. артерии, a. collateralis radialis,

— конечной ветви a. profunda brachii.

Задняя область плеча, regio brachii posterior

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной

клетчаткой. Поверхностная фасция представлена

тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся

верхний и нижний латеральные кожные

нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior

et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus

brachii posterior, задний кожный нерв предплечья,

п. cutaneus antebrachii posterior, прободающие

фасцию в sulcus bicipitalis lateralis.

Заднее фасциальное ложе ограничено сзади

собственной фасцией, спереди — плечевой костью,

латерально и медиально — septa intermus-

culare laterale et mediale; в нем располагается

m. triceps brachii. Собст. фасция, покрывающая

трехглавую мышцу плеча, в верхней трети

рыхло связана с ней, в средней от нее идут в

толщу мышцы фасциальные отроги; в нижней

трети фасция истончается и прочно срастается

с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii

и плечевой костью находится спиралевидный

canalis humeromuscularis, в котором проходят

п. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими

венами. На границе ниж. И средн.третей плеча этот

сосудисто-нервный пучок переходит в пер.ложе.

П р о е к ц и я п. radialis определяется спиральной

линией, идущей от нижнего края m. latissimus

dorsi до точки, расположенной на границе

средней и нижней третей проекции наружной

межмышечной перегородки. Ориентиром для

оперативного доступа к нему служит борозда

между лат. и длинной головками трехглавой

мышцы. В средней трети плеча п. radialis

прилежит непосредственно к кости.

A. profunda brachii в средней трети плеча делится

на две конечные ветви: a. collateralis radialis(сопр-ся

п. radialis и направляется вместе с ним в

локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens

radialis) и a. collateralis media идет по срединной линии между внутренней и наружной головками

m. triceps brachii, проникает в толщу ее мед.

головки и затем анастомозирует с a. interossea

recurrens.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI

Внешние о р и е н т и р ы: сухожилие m. biceps

brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales anteriores

lateralis et medialis, epicondyli medialis

et lateralis, локтевой отросток локтевой кости,

olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et

medialis, а также подкожные вены, которые особенно

хорошо выявляются при наложении жгута

на плечо.

Границы: горизонтальные линии, проведенные

на 4 см выше и ниже линии, соединяющей

надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба).

Двумя вертикальными линиями, проведенными

через оба надмыщелка, область подразделяется на переднюю локтевую область, regio

cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio

cubiti posterior. Локт.ямка: локт. ямку огран-ют: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса. 1). Кожа – очень тонкая. 2). ПЖК – пластинчатое стр-ие. 3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат: а). v.cephalica и n.cutaneus ante-brachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.в). м-ду ними – анастомоз (v.me-diana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья).г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверх. локтевые лимфоузлы. 4). Собственная фасция покрывает мышцы (обр. фасц. ложа): а). латер. ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator, б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.в). медиальное ложе - поверх-ностно: mm.pronator teres, flex. carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digito-rum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухож. бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis (фасция Пирогова). В расщеплении межмышечных перегородок проходят: а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на по-верхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius). б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП. Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (дел-ся на передн. (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и задн. ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti. Локтевые л/у нах-ся у бифурк. плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды. Задняя локтевая область, regio cubiti posterior

В н е ш н и е о р и е н т и р ы: локтевой отросток

локтевой кости и расположенные по обеим

сторонам от него задние медиальная и лате- ральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis

posterior medialis проецируется п. ulnaris. В середине

sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется,

особенно при супинации и пронации

предплечья, головка лучевой кости, а несколько

выше — суставная щель локтевого сустава.

К о ж а толстая, подвижная. В подкожном

слое- находится синовиальная сумка. При травмах этой области бурситы.

Ф а с ц и я имеет вид апоневроза, укрепленного

пучками фиброзных волокон, идущих от

сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно

сращена с надмыщелками плеча и задним краем

локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis

posterior medialis находится п. ulnaris. У верхней

границы области локтевой нерв в сопровождении

a. collateralis ulnaris superior выходит из

толщи медиальной головки m. triceps brachii и

располагается в костно-фиброзном канале,

образованном медиальным надмыщелком, локтевым

отростком и собственной фасцией, прилегая

к сумке локтевого сустава. Поверхностное

расположение локтевого нерва на костной основе

является причиной его частой травмы.

У нижней границы области локтевой нерв уходит

под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum

superficialis, направляясь в переднее ложе

предплечья. Под собственной фасцией. У латерального надмыщелка находятся разгибатели

кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Внешн. о р и е н т и р ы: контуры mm. Pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrach., вол.покров. Пер.стенкой подмыш.впадины явл-ся fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задн.— m. subscapularis и сух. m. latissimus dorsi, лат.—вн.поверхность плеч.кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, мед.— стенка груд.клетки и пер.зубчатая мышца, m. Serratus anterior. 1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез. 2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в лат. отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхн. л/у (к-рые со-общ-ся с глуб. по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию). 3). Поверхностная фасция. 4). Собст. фасция (f.axil-laris) – с боков плот, а в центре рыхлая (ее прободают нервы и с-ды). 5). Жировая клетчатка Подмыш. впадина имеет форму усеч.пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Содержимое ПМ впадины: жир. кл-ка с л/у, подмыш. с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – лат., мед.и зад.пучок), и кожн. ветви первых м/р нервов (к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соед-ся с n.cutaneus brachii med.). Подмыш. артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi. В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной го-ловкой трицепса дел-ся на 2 отверстия: а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, лат-но – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae. б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior. Топография СНП различна в 3 треугольниках: 1). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена рас-полагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышеч-ной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плеч. сплетения возникают n.musculo-cutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва, nn.ul-naris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.3). в trig. subpectorale (ниже МГМ) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, лат-но – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожн. нервы плеча и ПП. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.cir-cumflexae humeri ant. et post. A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анасто-моза: с a.suprascapularis и с нис-ходящей ветвью a.transversa colli). Т.о, формируется лопаточный артериальный круг.

ПЕРЕД. ОБЛ-ТЬ ПП: 1). Кожа тонкая, подвидная. 2). ПЖК развита слабо в ней прох. – v.cephalica и лат. кожный нерв ПП (у внутр. края m.brachio-radialis), v.basilica и мед. кожный нерв ПП (в мед. части ПП), посе-редине ПП – v.mediana antebrach. Vv. cephalica et basilica в ниж. трети ПП на-ся на его зад. пов-ти. 3). Поверхностная фасция – сла-бо выражена, рыхло связана с со-бствен. (может отслаиваться). 4). Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верх. отделе она более толстая, в ниж. – рыхлая. От нее отходят 2 пере-городки, к-рые прикрепляются к луч. кости и делят ПП на 3 ложа: а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубо-кая пластинка фасции (м-ду глуб. и поверх. сгиб-лями пальцев) де-лит пер. ложе на глуб. и поверх-ностный отделы.б). наружное – содержит m.bra-chioradialis и mm.extensor carpi ra-diales (long. et brevis).в). заднее – разгиб. и m.supinator. 5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах: а). переднее ложе – ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, лат-но – передн. (лучевой) перегородкой, мед-но – собст. фасцией, сросше-йся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя: - первый слой: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palma-ris longus, - второй слой: m. flexor digitorum superficialis.- третий слой: mm. flexor digito-rum prof. et flexor pollicis longus.- четвертый слой: m.pronator quadratus (имеется т-ко в нижней трети ПП). В глуб. отделе ср. тре-ти (м-ду 3 и 4 мыш. слоями) залегает клетчаточное простр-во Пирогова. б). наружное ложе – ограничено спереди и лат-но –собст. фасцией, сзади – задней лучевой перего-родкой, мед-но – перед. лучевой перегородкой. В нем расположе-ны m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator. Сосудисто-нервные пучки ПП: 1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверх. ветвь луч. нерва.а ). в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе.б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов.в). в нижней трети – идет в sul-cus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе. Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП. 2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв. а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев (причем прикрыт спереди: с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ulnaris). б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев). в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверх. сгибателем п-цев), лежит на глуб. сгибателе п-цев и квадратном пронаторе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris. 3). Срединные сосуды и ср. нерв: а). в верхней трети – лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, пере-крещивает спереди локт.артерию. б). в средней трети – лежит м-ду поверх. и глуб. сгиб-лями п-цев.в). в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди пок-рыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухож. глуб. сгибателя п-цев. 4). Перед. межкост. с-ды и нерв: а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и дли-нного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнару-жи от артерии). б). в нижней трети – нерв прохо-дит позади квадратного пронато-ра, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП. Задняя обл-ть ПП 1). Кожа – более толст. и волоса-тая, чем на передней пов-ти. 2). ПЖК – слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннер-вацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучево-го), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП. 3). Поверхностная фасция – выражена слабо. 4). Собственная фасция – толс-тая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апо-невроза. Обр-ет заднее фасциаль-ное ложе, к-рое ограничено спе-реди костями и перепонкой, сзади – фасцией, латерально – задней лучевой перегородкой, мед-но –фасцией, прикр-щейся к заднему краю локтевой кости. 5). Мышцы заднего ложа распол-ся в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией): поверхностный слой – длин. и коротк. разгиб-ли запястья, разг-ль п-цев, разг-ль мизинца и локтевой разгибатель запястья. 6). Глубокая фасция - более пло-тная в нижней части ПП, при пе-реходе на запястье сраст-ся с пе-регородками от retinaculum exten-sorum. На ней нах-ся клетчаточ-ное пространство (сообщается по ходу предней и задней меж-кост. артерий с пр-вом Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ве-тви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supina-torius и лежит латерально от зад-ней м/к артерии). В это простран-ство в нижней трети ПП прихо-дит и передн. межкост. артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообраще-нии при повреждении основных артерий предплечья. 7). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor po-llicis longus, разгибатель указа-тельного п-ца, длин. и коротк. разгибатели большого п-ца.

БЕДРО (regio femoris anterior). Область отграничена вверху паховой складкой, вни­зу — горизонтальной линией, проведенной на два попе­речных пальца выше 'надколенника, снаружи — верти­кальной линией от верхней передней ости, к наружному мыщелку и снутри—линией от лобкового сочленеяия •к 'внутреннему мыщелку. На передней поверхности бед­ра.выделяют бедре'нный канал, бедренный треугольник, запнрательный канал и 'бедренно-подколенный канал (рис. 156). Кожа области тонкая, подвижная. Иннерви-руется ветвями nn. cutanei femoris anterior (от 'бедрен­ного нерва), п. cutaneus femoris lateralis (от 'пояснич­ного сплете'ния). С медиальной стороны иннервация кожи осуществляется п. obturatorius, а ниже паховой связки—п. genitofemoralis. Под кожей расположены подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Эта фас­ция становится многослойной при увеличении жировой клетчатки. В подкожной клетчатке расположены: a. pu­denda cxterna (снабжает.кровью мошонку у мужчин, большие половые губы у женщин), a. epigastrica super­ficial is (направляется к пупку) и a. circumflexa ilium superficialis (окружает переднюю верхнюю ость под­вздошной кости). Все они являются 'ветвями 'бедренной артерии, отходят от нее в области бедренного треуголь­ника и сопровождаются одноименными венами, которые впадают в v. femoralis или в v. saphena magna. В зоне устья 'последней лежат поверхностные паховые лимфа­тические узлы, принимающие лимфу от нижней полови­ны брюшной стенки, промежности, половых органов, ягодичной и поясничной областей и 'бедра. Собственная фасция бедра (f. lata) окружает бедро, вверху сливается с паховой связкой, а внизу переходит в фасцию голени. Широкая фасция бедра отдает к бед­ренной кости межмышечные фасциальные перегородки, разделяющие все мышцы 'бедра на три группы: перед­нюю (ложе разгибателей голени), внутреннюю (ложе приводящих мышц бедра) и заднюю (ложе сгибателей голени). Помимо этого, собственная фасция образует фасциальные футляры для mm. sartorius, gracilis и ten-sor fasciae latae и в области бедренного треугольника разделяется на^ два листка — поверхностный и глубокий.К разгибателям голени относится m. quadriceps femo-ris, состоящая из: 1) m. rectus femoris; 2) m. vastus me-dialis; 3) m. vastus lateralis; 4) m. vastiis intermedius. iBce четыре головки мышцы соединяются в общее сухо­жилие, которое окружает надколенник, продолжается как lig. patellae и прикрепляется к бугристости больше-берцовой.кости. M. sartorius идет по бедру снаружи.кнутри, пересекая четырехглавую 'мышцу бедра. На на­ружной стороне находится m. tensor fasciae latae, кото­рая вплетается в, широкую фасцию бедра. Глубже рас­полагается m. iliopsoas. Проникнув на бедро через la­cuna musculorum, мышца прикрепляется к -малому 'вер­телу бедра. Вся эта группа 'мышц 'бедра иннервируется ветвями п. femoralis. Группу приводящих мышц бедра составляют m. pectineus, m. adductor longus, m. gracilis, m. adductor brevis, m. adductor magnus. Приводящие мышцы иннервируются ветвями п. obturatorius. Бедренный (скарповский) треугольник (trigonuni femorale) Треугольник ограничен сверху паховой связкой, сна­ружи — портняжной мышцей и снутри — длинной при­водящей мышцей. Д'но треугольника составляют mm. ili­opsoas и pectineus.Между этими мышцами имеется fossa iliopectinea, где находится малый.вертел бедра.У внутреннего края портняжной мышцы ш, иро, кая фас­ция бедра расщепляется на два листка. Глубокий ли­сток проходит позади бедренных сосудо'в, прикрывая спереди mm. iliopsoas, pectineus, а затем переходит на приводящие мышцы бедра. Поверхностный листок 'фас­ции идет впереди бедренных сосудов. На этом листке находится отверстие — hiatus saphenus. Снаружи оно ограничено фиброзным утолщением фасции — margo falciformis. Верхняя часть серповидной.вырезки (cornu superior) вплетается в паховую связку, а нижний от­росток (cornu inferior) соединяется с глубоким листком широкой фасции бедра над гребешковой мышцей. Hiatus saphenus закрыто тонкой пластинкой с.многочисленны­ми отверстиями — fascia cribrosa, где проходят артериальные, венозные и лимфатические стволы, в том числе и v. saphena inagna.Под паховой связкой 'находится пространство, кото­рое делится arcus iliopectineus на два отверстия. Снару­жи располагается lacuna musculorum, через нее на бед­ро проникают m. iliopsoas и п. femoralis. Lacuna vaso-rum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Меди-альнее бедренной 'вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бед­ренного треугольника направляется от середины пахо­вой связки к вершине его. От бедренной артерии, поми­мо указанных выше.ветвей в пределах этого треуголь­ника, на расстоянии 3—5 см ниже паховой связки отхо­дит a. femoris profunda. Она отдает a. circumflexa femo-ris medialis et lateralis и заканчивается тремя aa. per-forantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника — 'глубже артерии.В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной •веной проходят глубокие лимфатические со­суды и у паховой связки вливаются в 5—6 узлов, при­нимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечно­сти. N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь •на передней поверхности m. iliop­soas. У основания бедренного треугольника нерв нахо­дится кнаружи от 'бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь п. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подко-ленный канал. Бедренный канал (canalis femoralis) Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено спереди паховой связкой, 'изнутри — лакунарной связкой lig. la-cunare (Gimbernati), снаружи—v. femoralis, сзади— утолщенной надкостницей лобковой кости яли гребешко-•вой связкой—lig. pectineale (Cooperi). Оно заполнено рыхлой клетчаткой с лимфатическим узлом Пирогова. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие за­крыто париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, которая здесь истончена, пронизана миогочисленяыми отверстиями и называется septum femorale.Наружным отверстием 'бедренного 'ка'нала является hia­tus saphenus на поверхностном листке широкой фасции бедра. Стенки 'бедренного канала образуются спереди поверхностным листком широкой фасции бедра, сзади— глубоким листком этой же фасции и снаружи — бедрен­ной веной. Длина канала 2 см. В.клетчатке канала со­держатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал прони­кает грыжевой мешок. Запирательный канал (canalis obturatorius) Запирательный канал представляет собой отверстие, расположенное в 'верхненаружной части запирательной мем'браны. Ограничен наружной и внутренней запира-тельньши мышцами и нижней поверхностью горизон-_ тальной 'ветви лобковой кости. Запирательный 'канал идет в косом направлении. Длина его 2 см. Он соеди­няет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху п. obturatorius (из поясничного сплетения), ни­же — a. obturatoria (из.внутренней подвздошной арте­рии) и внизу—v. obturatoria. При запирательных гры­жах в канале находится 'грыжевой «мешок. Бедренно-подколенный канал (canalis femoropopliteus) В нижней трети бедра, на его передневнутренней по­верхности, расположен бедренно-подколенный, или гун­теров, канал (canalis femoropopliteus). Стенками его являются: снаружи — m. vastus medialis, изнутри — m. adductor magnus, спереди — плотная апоневротиче-ская пластинка lamina vastoadductoria, перекинутая с одной мышцы на другую. Передняя стенка канала при­крыта портняжной мышцей. Протяженность канала 5— 6 см. В канале располагается поверхностно п. saphenus, глубже — бедренная артерия и далее кзади несколько кнаружи от яее — бедренная вена. Бедренно-подколен­ный канал имеет три отверстия. Верхнее ограничено мышцами, составляющими канал, и 'верхним краем апо-невротичес'кой пластинки.Через него сосудисто-нервный лучок из бедренного треугольника вступает 'в канал. Переднее отверстие (представляет собой щель в lamina vasto-adductoria с проходящими в подкожную клетчатку п. saphenus и a. genus descendens (ветвь бедренной артерии). Нижнее отверстие (hiatus adductorius) — щель между пучками сухожилия m. adductor magnus, прикрепляющимися 'к внутренней 'губе шероховатой линии и внутреннему мы­щелку бедра. Через это отверстие 'бедренные сосуды проникают на заднюю.поверхность бедра, в подколен­ную ямку. Через канал могут распространяться гнойные процессы с передней поверхности бедра на заднюю и наоборот.

КИСТЬ (MANUS) Кисть ограничена проксималыю линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально — дадонно-пальцевой складкой.Ладонная сторона кисти Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ла­донным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброз­ных волокон. В 'него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоне­вроз переходит на пальцы.Фасция, переходя с предплечья, 'прикрепляется к ко­стям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, высти­лающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к •пястным хостям.и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует 'четыре замкнутых пространства, запол­ненных межкостными мышцами. От ладонного апо­невроза к глубокому листку ладонной фасции идут пере­городки, которые прикрепляются, к III и V пястным 'ко­стям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фас-циаль.ное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциаль-ное ложе с проходящими сухожилиями сгибателейпальцев. Возвышение 'большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor polli-cis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens pollicis, медиальнее и глубже—m. adductor pollicis. Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следу­ющие мышцы: сверху—m. palmaris brevis, снаружи— т. abductor digiti minimi, рядом—т. flexor digiti mini­mi, еще более кнутри и 'глубже — m. opponens digiti mi­nimi.В среднем фасциальном ложе, 'непосредственно под ладонным апоневрозом, лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области.возвышения большого пальца артерия соединяется с концом г. palmaris super-ficialis от лучевой артерии. От.поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собст­венные ладонные артерии пальцев. Поверхностная ар­териальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.'Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого 'нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервиру-ет мышцы возвышения 'большого 'пальца, за исключени­ем приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобраз­ных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.Локтевой, нер'в в сопровождении локтевой артерии, пройдя.к гороховидной «ости с лучевой ее стороны, ло­жится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexo-rum и делится 'на поверхностную 'и глубокую ветви. По-верх.ностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной 'поверхности V пальца и лок­тевой 'поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериаль­ной дугой. Она отдает 'ветви ко 'всем межкостным мыш­цам, ik III 'и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца. Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучше­ния подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный (перитенон) (рис. 154). Между.ними 'распола­гается щелевидное пространство, заполненное синови­альной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеет­ся место перехода.висцерального листка 'в париеталь-, ный, где 0'бразуется удвоение синовиальной оболочки— своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головак пястных гостей. Затем сухожилия сгибателей этих паль­цев идут в клетчатке, пока не 'вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное 'вместилище V 'пальца окружает сухожилия сгибателей, сопро­вождая их на пальце и на ладони. На середине протя­жения ладони 0'но расширяется.в лучевую сторону, охва­тывает сухожилия сгибателей II—IV пальца, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье око­ло лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pol-licis longus от места его прикрепления у основания ног­тевой фаланги на ладонь, проникает смеете с ним через запястный канал и заканчивается также около лучеза­пястного сустава. Характер построения синовиальных.влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при забо­левании II, III и IV пальцев и распространение на внут­ренний синовиальный мешок при поражении V пальца.Глубже располагаются червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Находясь между сухожилиями глу­бокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adduc­tor longus, они идут к II—V.пальцу. Мышцы сгибают основные фаланги II —V нальца, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.На фасции, покрывающей.межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная.артериальная дута, в 'образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный.промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в днстальном на­правлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. По­средством rami perforantes, прободающих соответству­ющие меЖ|К'остные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsale. Сами ладонные пястные арте­рии на уровне головок пястных костей впадают в соот­ветствующую общую ладонную пальцевую артерию — a. digitalis palmaris communis, которая, разделившись, дает ветви к II, III, IV и V.пальцам.За глубоким фасциальным листком лежат три ладон­ные 'межкостные мышцы (mm. interossei palmares), за­полняя замкнутые фасциальные ложа между II и V пя­стными костями. Эти межкостные 'мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.Тыльная сторона «'и с т и. Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка 'рых­лая, поэтому отек свободно распространяется по тыль­ной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви га- mus superficialis лучевого яер, ва и г. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.Собственная фасция (тыльный.апоневроз кисти) на­чинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Ола переходит на тыл пальцев и прочно срастается с.капсулами пястно-фалан-говых сочленений. По сторонам о'на сращена со II и V пястными.костями.Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл 'кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) m. abductor pollicis longus; 2) mm. extensor carpi ra-dialis longus et brevis; 3) mm. extensor pollicis longus et brevis; 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5) m. extensor digiti minimi; 6) m. extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и м'изин'ец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы—'по одному.Под сухожилиями разгибателей, на связочном аппара­те костей запястья, лежит артериальная сеть тыла ки­сти — rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артеряй и конечных ветвей передней и задней межкостных арте­рий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и сле­дуют 'в дистальном направлении по II, III, IV меж­пястным промежуткам. На уровне головок пястных ко­стей.каждая из артерий делится на две (аа. digitales dorsales),.которые идут по боковым поверхностям смеж­ных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.Под глубоким листком собственной фасции располо­жены в замкнутых пястных промежутках mm. interos-sae palmares. ПАЛЬЦЫ На ладонной поверхности пальцев кожа утолщена, 'не имеет сальных желез и 'волос. На тыльной стороне паль­цев кожа тоньше и имеет волосы. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев содержит фиброзные пу­чки, идущие в области концевых фаланг вертикально от кожи к надкостнице, а в области средней и основной фаланг — к фи'броз'ным каналам. Возникают отдельные ячейки, заполненные жировой тканью, где гнойный.про­цесс распространяется нередко в глубину, обусловливая развитие сухожильного или костного панариция.Собственная фасция ладони в; месте с ладонным апо­неврозом прикрепляется к проксимальной фаланге и затем переходит на.палец. Вместе с надкостницей она образует прочные костно-фиброзные каналы (vagina fibrosa digitorum manus), 'где лежат сухожилия сгиба­телей пальцев, покрытые синовиальными влагалищами. Фиброзные.ка.налы укреплены на уровне межфаланге-альных суставов поперечными и крестообразными связ­ками. Эти каналы тесны и малоподатливы; при воспали­тельных процессах.в случае запоздалого вскрытия ка­налов может возникнуть омертвение сухожилия.'На ладонной поверхности основные фаланги II— V пальца сгибаются с помощью червеобразных мышц. Средние фаланги сгибает m. flexor digitorum superficia-lis, сухожилия которого раздваиваются, чтобы пропу­стить сухожилия глубокого сгибателя пальцев, и при­крепляются 'к основанию средней фаланги II—V паль­ца. Сухожилия m. flexor digitorum profundus, прикреп­ляясь к основанию ногтевых фаланг II—V пальца, сги-'бают их в, межфала.н.говом суставе.На тыльной поверхности пальцев находятся сухожи­лия разгибателей,.которые при переходе с тыла кисти на пальцы уплощаются, соединяются друг с другом пе­ремычками (connexus intertendineus) и далее прикреп­ляются только к суставным капсулам.В подкожной клетчатке с боковой стороны каждого пальца проходят артериальные ветви, ближе к ладон­ной.поверхности залегают артерии, которые развиты лучше тыльных и достигают конца 'ногтевой фалаяги, 'где и.аластомозируют друг с другом. Тыльные пальце­вые артерии располагаются та'кже на боковой поверхно­сти пальцев, достигая лишь их средней фаланги.Здесь же проходят нервные.ветви. На ладонной сторо­не кожа I, II, III пальцев и лучевой поверхности IV пальца иннервируется ветвями срединного нерва, а локтевая сторона IV пальца и кожа ладонной поверх­ности V пальца — ветвями локтевого нерва. На тыльной стороне иннервация кожи I, II и половины III пальцев осуществляется ветвями лучевого нерва, кожа лучевой стороны III пальца, а также кожа IV и V пальцев ин­нервируется локтевым нервом.