Глотка, pharynx

О т д е л ы. В глотке различают верхний отдел

— носоглотку, расположенную выше мягкого

неба позади хоан; средний, соответствующий

зеву, — ротоглотку и самый нижний отдел —

гортаноглотку, расположенную позади гортани

и отделенную от ее полости надгортанником,

прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя

стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой

внутришейной (четвертой) фасции, отделена

от предпозвоночной фасции заглоточным

клетчаточным пространством, spatium retropharyngeurn, выполненным рыхлой клетчаткой.

В клетчатке находятся заглоточные лимфатические

узлы, nodi lymphatici retropharyngeales,

расположенные кнутри от внутренней сонной

артерии. К ним оттекает лимфа от стенок

носовой полости, от небных миндалин, слуховой

трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин,

среднего уха в клетчатке заглоточного

пространства могут развиваться абсцессы и

флегмоны. Соединительнотканная перегородка, имеющаяся в заглоточном пространстве, разделяет

его на правую и левую половины. У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства. Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилодиафрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, т. styloglossus, шилоподъязычную, т. stylohyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В него проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы, отделенный от жировой ткани этого пространства слаборазвитой фасцией, нередко отсутствующей. В заднем (позадидиафрагмаль-

ном) окологлоточном пространстве располагаются

внутренняя сонная артерия, внутренняя

яремная вена и четыре последние пары черепных

нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий

(X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара). Главной артерией глотки является a. pharyngea

ascendens, отходящая от наружной сонной

артерии в сонном треугольнике. К небной

миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут

ветви как от этой, так и от восходящей небной

артерии, начинающейся от лицевой артерии.

Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa

tonsillaris, проходят восходящая глоточная и

лицевая артерии.

Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до VI шейно­го позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Различают три от­дела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) — верхний отдел — от свода до уровня твердого неба; 2) mesopharynx (ротовая часть глотки) — средний от­дел — книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости; 3) hy-popharynx (гортанная часть глотки) — нижний отдел — до перехода в пи­щевод. Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых со­ставляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов: 1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки; 2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе; 3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб; 4) язычная миндалина — в корне языка. В окружности первых двух отделов глотки находится парафарингеальное пространство Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди — гортань, с боков — верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боко­вую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление — грушевидный карман, reccssus piriformis, располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepigloltica, которую образует m. sty-lopharyngcus. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая складка слизистой — plica n. laryngei, которую образует ramus interims n. laryn-gei supcrioris па своем пути к слизистой гортани. В кровоснабжении глотки участвуют аа. pharyngea ascendcns, pa-latina ascendcns, palatina descendens, thyreoidcac superior ct inferior. Иннерва­ция глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточ.ным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Лимфа от глотки оттекает главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы (по ходу v. jugularis interna).Лимфатическое глоточное кольцо — совокупность миндалин, расположенных вокруг входа в глотку из полостей рта и носа; состоит из двух небных, двух трубных, глоточной и язычной миндалин. В е р х н я я г р а н и ц а ш е й н о г о о т д е л а п и щ е в о д а соответствует нижнему краю

VI шейн.позвонка, нижняя — III грудн. позвонку.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику

и длинным мышцам шеи.На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12 — 15 см от зубов, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке.

По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, распол.на 1—2 см кнаружи от пищевода. Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. Лимфа от пищевода оттекает в паратрахе-

альные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные

лимфатические узлы.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (glandula thyreoidea) Представлена двумя боковыми долями, соединенными перешейком. Она окружена тонким висцеральным фас-циальным листком,.плотно облегающим все ее контуры. Более поверхностно железу покрывает париетальный листок четвертой фасции шеи. Между этими фасциями расположена рыхлая клетчатка, обильно пронизанная •богатой сетью кровеносных сосудов. Фасция, окутываю­щая железу, уплотнена в участке между перешейком органа и хрящами гортани; здесь различают среднюю связку у средней линии шеи, идущую от перстневидного хряща к перешейку, и боковые связки, натянутые от до­лей железы к щитовидному и 'перстневидному хрящам. Для смещения перешейка железы вниз при операции 'необходимо рассекать связку, фиксирующую перешеек. В 25% случаев форма щитовидной железы усложняется в связи с наличием пирамидальной доли, следующей вверх от перешейка или от одной из долей органа. Спе­реди щитовидной железы расположены грудино-подъ-язычные, грудино-щито.видные и лолаточно-подъязычные мышцы. С боков и сзади к железе примыкают общие сонные артерии и внутренние яремные вены. Сама желе­за облегает трахею, гортань, слева достигает пищевода. Кровоснабжается щитовидная железа двумя парами артерий, в.10% случаев—еще непарной артерией. Верхние щитовидные артерии отходят от наружных сон­ных артерий и подходят к верхним полюсам долей ор­гана. Нижние щитовидные артерии отходят от щитовид­но-шейного артериального ствола (ветви подключичной артерии) и подходят к задней поверхности своей доли железы. Вены образуют обильную сеть вокруг органа, которая отдает кровь в vv. thyreoideae superiores et inferiores, plexus thyrcoideus impar ^ерез vv. thyreoideae imae, впадающие в левый плечеголовной венозный ствол. Лимфа оттекает от верхних участков железы ь лимфатические узлы основного сосудистого пучка шеи и от нижних участков — в претрахеальные узлы. Иннер-вируется железа от симпатического ствола, верхнего гортанного и возвратного нервов. Околощитовидные железы (glandulae parathyreoideus) Представлены чаще четырьмя эпителиальными тель­цами величиной с просяное зерно, расположенными по­зади долей щитовидной железы и связанными с парие­тальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте перстневидного хряща у пи­щевода, а нижняя—на 1—1, 5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в собственной фасциальной оболочке щи­товидной железы или даже в ее паренхиме.

ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ

Верхняя граница проходит вдоль яремной вырезки грудины, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI—XII ребер

идет к остистому отростку XII грудного позвонка. 1). Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной). 2). ПЖК – умеренно развита, содержит: а). вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх), б). нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов. 3). Поверхностная фасция – обр-ет капсулу МЖ. 4). Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ). 5).Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thoracodorsales. 6). Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед. 7). Межреберный СНП – окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее – не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС. 8). Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды. 9). Fasciaendothoracica10). Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales – собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков.

МОЛОЧНЫЕ, ИЛИ ГРУДНЫЕ, ЖЕЛЕЗЫ (glandulae mammae). У женщин расположены в участках между окологрудинн. и передней подмыш. линией по горизонтали и от III до VI—VII ребра по вертикали. Форма и вели­чина их сильно варьируют в зависимости от возраста, телосложения, числа родов и т. д. Поверх. фасция, окружающая МЖ, уплотнена на участке от ключицы до железы и описывается как подвешивающ. железку связка (lig. suspensorium mammae). Фиксируют орган также мно­гочисл. соед-тк-е тяжи, идущие от капсулы железа к коже и грудной фасции (lig. suspen­sorium mammae Cooperi). МЖ имеет альвеолярное строение, она состоит из 15—25 долек (lobi glandulae mammae), заканчивающихся отводящим млечным протоком. Два — три таких протока, сливаясь вместе, открываются в области соска. Дольки железы отделены друг от друга отрогами фасции, размещенны­ми в радиальном направлении. Данная особенность строения органа является условием сегмеятарного раз­вития воспалительного процесса в железе (мастит).Кровоснабжают МЖ ветви вн. грудной артерии, прободающие третье — пятое межре-берье, ветви межреберных артерий, проходящие через межреб. мышцы, ветви бок. грудн. артерии (a. thoracica lateralis) и верх.артерии грудн. клет­ки Венозн. кровь от железы оттекает по венам, сопро­вождающим одноим. артерии, через подкожную венозную сеть в вены шеи и брюшн. стенки.Лимф.сосуды от МЖ следуют от наружного и нижнего участков органа вдоль наружного края больш. грудн. мышцы и соби­раются в подмыш. Лимф.узлах. Они раньше других увел-ся в размерах при росте раковой опухоли МЖ. От верхних участков органа лимф. пути следуют в подключ. узлы. От вн. уча­стков железы лимф. сосуды направляются в окологрудинн. узлы, расположенные по ходу внутр. грудн. артерии. От глуб. отделов органа воз­можен отток лимфы в узлы паховой области, сосуды железы другой стороны, поддиафратмального простран­ства, печени. Иннервируется железа ветвями 'симпатической 'нерв­ной системы, пп. intercostales (IV—V), п. thoracicus longus.'Позади молочной железы расположена клетчатка, со­держащая иногда слизистую сумку. Воспаление сумки симулирует мастит. Собственная фасция груди (f. thoracica propria) пред­ставлена шластинкой, окружающей мышцы груд. клетки. Она наиболее выражена в области грудины и соединена с ее надкостницей.

ДИАФРАГМА (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра. В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от ме­чевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиаль­ном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожиль­ную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отвер­стие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: ме­диальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hi­atus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатиче­ский проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от пре­дыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафраг­мы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отвер­стие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка. В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azy-gos (справа), N. hemiazygos (слева) и пп. splanchnic!, а между средней и наруж­ной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхно­сти диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: ввер­ху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу — fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и сопри­касаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти " слабые уча­стки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает воз­можность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диа­фрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток — trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят прокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мече­видного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка нахо­дятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной нож­кой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) — их называют часто щелями Бохдалека Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочислен­ных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществля­ют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales. Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercos­tales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диа­фрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Луч­шим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диа­фрагмы.

ПЛЕВРА — серозная оболочка легких — подразделяет­ся на пристеночную (pleura parietalis) и внутренност-ную, или органную (pleura visceralis). Первая покры­вает внутреннюю поверхность грудной клетки (pleura costalis), верхнюю поверхность диафрагмы (pleura dia-phragmatica) и боковую поверхность средостения (pleu­ra mediastinalis). В области верхнего отверстия грудной клетки плевральные листки образуют выпячивания — куполы плевры, поднимающейся до уровня шейки I реб­ра, выступают на 2—3 см выше ключицы (рис. 104). Опереди к куполу плевры прилежит подключичная ар­терия. Купол плевры фиксирован связками, следующи­ми к поперечному отростку VII шейного позвонка, к те­лу I грудного позвонка и к концу I ребра. На местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности лег­ких на другую образуются синусы, или пазухи, — про­странства, свободные от легких. Реберно-диафрагмаль-ная пазуха (recessus costodiaphragmaticus) представля­ет собой место перехода ребер.ной плевры в диафраг-мальную. Глубина пазухи при выдохе достигает 7— 8 ом. Она наиболее 'выражена по задней 'подмышечной линии, достигая IX ребра. Занимая наиболее низкое место, пазуха собирает истекающую в плевральную по­лость кровь и воспалительный выпот. Передний реберно-средостен.ный синус (recessus cos-tomediastinalis anterior) формируется на месте перехода спереди реберной плевры в средостенлую. Левый си­нус выражен несколько больше, чем правый. Синус на­ходится спереди сосудисто-сердечного комплекса. На уровне III—IV реберного хряща оба синуса подходят 'близко друг к Другу. Выше этого места они расходятся, ориентируясь на грудино-ключичные сочленения. Обра­зовавшееся межплевральное пространство соответству­ет положению зобной железы и определяется как area interpleurica superior. Ниже IV ребра 'плевральные складки расходятся еще 'более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого.плеврального мешка. Нижнее 'межплевральное пространство соответствует топографии сердца 'и именуется area interpleurica inferior. Задние реберно-средостенные синусы (recessus costomediastinalis posterior) расположены у позвоночника, соответственно месту перехода реберной плевры в плевру средостения. Незначительными пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы (re­cessus phrenicomediastinalis)—.место перехода плевры диафрагмы в плевру средостения. 'Пристеночный плевральный листок у корня легкого 'переходит в висцеральный, покрывающий непосредст­венно ткань легкого. Отслойка плевры с легкого сопря­жена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным листком ллевры имеется щелевидное про­странство с пониженным давлением, заполненное не­большим количеством жидкости. Из-за отрицательного давления при вскрытии щели (синуса) в нее устремля­ется атмосферный воздух, легкое сдавливается и возни­кает пневмоторакс. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным есте­ственное дыхание

ТОПОГРАФИЯ ВОРОТ И КОРНЯ ЛЕГКИХ. Скелетотопически корень легкого (radix pulmonis) соответствует уровню V, VI и VII грудных позвонков. Взаимоотношение компонентов корня легкого во фронтальной плоско­сти обычно таково, что верхнюю часть корня образуют главный бронх, легоч­ная артерия (или ее ветви) и лимфатические узлы. Нижнюю часть корня со­ставляют легочные вены. Однако взаимоотношения легочной артерии и бронха в правом и левом легком различны. В воротах правого легкого чаще всего наиболее высоко располагается главный бронх (или его разветвления), а кпереди и книзу от него лежат ветви легочной артерии. В воротах левого легкого наиболее высоко лежат ветви легочной артерии, а книзу от них рас­полагается бронх. Расположение компонентов корня легкого в горизонтальной (попереч­ной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кзади — разветвления бронха, т. е. сосуды располагаются впереди остальных элементов корня легкого. К нижней поверхности главных бронхов прилегают бронхиальные артерии. Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. В кро­воснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут в основном дыхательную функцию, вторые — функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии (аа. bronchiales), ветви грудной аорты, доходят лишь до bronchioli respiratorii, питание же конечных легочных альвеол осуществляется системой легочных артерий. Между ветвями бронхиальных и легочных артерий имеются анастомозы. Венозный отток осуществляется ча­стью в легочные вены, частью в бронхиальные вены, впадающие в v. azygos или v. hemiazygos. Взаимоотношение ветвей легочных сосудов и бронхов внутри легких обычно таково, что бронхи располагаются между венами и артериями. Иннервация легкого осуществляется ветвями симпатического нерва (из II—IV шейных и 1—V грудных узлов) и блуждающего нерва. И те, и другие образуют переднее и заднее легочные сплетения, каждое из которых связано с ветвями сердечных сплетений и пищеводного сплетения. Переднее легочное сплетение располагается в переднем отделе корня легкого, заднее — в заднем отделе корня; оба сплетения представляют крайне чувствительную реф­лексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по сосудам и разветвлениям бронхов. По количеству ветвей, снабжающих легкое, блуждающий нерв, как правило, преобладает над симпа­тическим. Кроме того, в иннервации легких участвуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды легкого впадают во внутрилегочные уз­лы, располагающиеся главным образом в местах деления бронхов, а отводящие сосуды этих узлов оканчива­ются в узлах корня легкого. Отсюда лимфа оттекает в главные регионарные узлы легких, расположенные с бо­ков от трахеи, причем лимфа­тические пути обоих легких встречаются в правых лате-ротрахеальных узлах. деление правого легкого на три доли, левого легкого — на две доли. При этом делении междолевая борозда левого легкого имеет направление, ко­торое определяется линией, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Все, что распо­ложено выше этой линии, относится к верхней доле легкого, что расположено ниже — к нижней доле. Главная борозда правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения с подмышечной линией отхо­дит вторая борозда, направляющая почти горизонтально к месту прикрепления к грудине четвертого реберного хряща. Обе борозды делят легкое на три доли. Правое, и левое легкое состоят из четырех зон: верх­ней и нижней, передней и задней. Скелетотопически положение зон легкого определяют по схеме Линберга и Бодулина следующим образом. На грудной клетке про­водят две перекрещивающиеся линии, из которых одна идет от остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая — по нижнему краю IV ребра к остистому отростку VII грудного позвонка. К каждой из четырех зон легкого подходит так называемый зональный бронх; имеется, следовательно, четыре зональных бронха, представляющих со­бой разветвления главного бронха. Ветвление главного бронха на зональные в правом и левом легком происходит неодинаково. Зональные бронхи в свою очередь делятся на сегментарные бронхи, каждый из которых образует вместе с соответствующей частью зоны легкого так называемый бронхо-легочный сегмент; в состав каждого сегмента входит, таким образом, бронх 3-го порядка. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой на­правлена к корню легкого, а основание — к периферии легкого. причем в верхней доле содержится 3 бронхо-легочных сегмен­та, в средней доле и в гомологичной язычковой части левого легкого — 2, в нижней доле — 5 (верхний и 4 базальных). В нижних долях легких примерно в половине случаев встречается дополнительный сегмент. Клиническое значение деления легких на сегменты весьма велико: оно позволяет более точно определить локализацию патологического очага и дает обоснование для выполнения рациональных (экономных) резекций легкого. Сегменты подразделяют на субсегменты; как правило, в каждом сегменте различают два субсегмента, связаных с бронхами 4-го и 5-го порядка. Бронхо-легочные сегменты обладают своими артериями и нервами; вены же являются по существу межсегментарными сосудами, идущими в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках. Полного соответствия между ветвлением бронхов и ветвлением легочных сосудов не существует.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ. Передней стенкой является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клетчат.пространством. Содержимым пространства являются клетчатка, внутр. груд.сосуды и передние лимф. узлы средостения. A. et v. thoracicae internae до уровня II рёберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди. На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два гру- дино-рёберных треугольника [Morgagni] между pars sternalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке МЖ.

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM POSTERIUS Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам - медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже - задняя поверхность перикарда. В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них - межрёберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева - в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой. Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке. Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод - с правой средостенной плеврой.

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и ле­вого поясничных стволов — truncus lymphaticus dexter et sinister — и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis).В области этого соединения образуется неправильной формы расширение cisterna chyli, которое располагается в брюшной полости на различной высоте (от XI грудного до II поясничного позвонка). Грудной лимфатический проток из брюшной полости в грудную проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с аортой.В грудной полости ductus thoracicus располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею и v. azygos, кпереди от протока лежит пищевод. Поэтому при операциях на грудном отделе пищевода имеется опасность повре­ждения ductus thoracicus. На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугооб­разный изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую v. jugularis interna или в angulus venosus sinister. Длина груд­ного протока достигает 40 см. Левый лимфатический проток, или ductus thoracicus, на своем пути при­нимает следующие протоки: truncus bronchomediastinalis sinister от левой поло­вины грудной полости, truncus subclavius sinister от левой верхней конечности, truncus jugularis sinister от левой половины головы и шеи. Правый лимфатический проток — ductus lymphaticus dexter — очень ко­роткий (не более 1, 5 см), впадает либо в правый венозный угол, либо непосред­ственно в правую яремную вену. Он собирает лимфу от правой половины груд­ной полости (trucus bronchomediastinalis dexter), правой верхней конечности (tr. subclavius dexter) и от правой половины головы и шеи (truncus jugularis dex­ter).

СЕРДЦЕ полый мышечный орган/состоящий из пра­вой, венозной, половины и левой — артериальной. Каж­дая половина складывается из предсердия и желудочка. Границы сердца, проецирующиеся на переднюю стен­ку грудной клетки, следующие: верхняя проходит на уровне хрящей третьих ребер; правая—по кривой, вы­ступающей.вправо от грудины на 1, 5—2, 5 см, и следует от верхнего края хряща III ребра до нижнего края хря­ща V ребра; левая граница 'проходит также по 'кривой, но значительно левее от грудины, от верхушки сердца не доходит на 1 см до срединно-ключичной линии и идет от хряща III ребра до пятого межреберья; нижняя гра­ница следует косо через основание мечевидного отрост­ка. Верхушечный толчок сердца определяется в пятом левом межреберье, яа 1, 5 см кнутри от срединно-клю­чичной линии. На переднюю стенку грудной клетки проецируются правое предсердие, правый желудочек и левый желудочек в виде узкой полоски. К заднему сре­достению обращены левое предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие. К диафрагме шрилежат левый желудочек, небольшая часть правого желудочка и правое предсердие. Кравосна'бжается сердце от двух артерий, начинаю­щихся от начальной части аорты. Левая сердечная ар­терия (a. coronaria sinistra) по границе между левыми предсердием и желудочком направляется на заднюю 'по­верхность сердца, там анастомозируст с правой артери­ей сердца. Уходя под левое ушко, она отдает вниз 'пе­реднюю межжелудочковую артерию, расположенную соответственно сердечной перегородке. Правая артерия сердца '(a. coronaria dextra) повторяет ход левой арте­рии, но следует в обратном направлении. Вены сердца сопровождают артерии. Сливаясь, они образуют 'венеч­ный синус, впадающий в правое предсердие. Лимфатические сосуды сердца представлены тремя сетями, относящимися к эндокарду, миокарду и перикарДу. Лимфа от сердца оттекает в лимфатические узлы би­фуркации трахеи и верхний передний отдел средостения. Иннервация сердца осуществляется ветвями блуж­дающих и симпатических нервов, в меньшей степени — ветвями диафрагмальных нервов. Из ветвей этих нервов формируется аортально-сердечное сплетение, на самом 'сердце — экстракардиальные сплетения, а из их ветвей образуются интракардиальные сплетения. В верхнем отделе переднего средостения, позади зоб­ной железы, расположены крупные сосуды, принадле­жащие сердечно-сосудистому комплексу.

Пищевод ( oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и про­ходит через диафрагму на уровне Х грудного позвонка Как уже было сказано (стр. 367), на протяжении пищевода имеются три сужения: в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при пере­ходе через диафрагму. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью при­легает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распо-логается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпе­реди, располагаясь впереди грудной аорты От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой за­ложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и ко­нечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня IV грудного позвонка располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дуга аорты', левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия (см. рис. 357, 366). Оба органа (перикард и пищевод) примыкают друг к другу настолько тесно, что опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а скопления патологической жидкости в перикарде или увеличение левого предсердия на почве митрально-го стеноза могут затруднить продвижение пищи по пищеводу. На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый — по задней. Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей аортой. Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой, а ниже корня легких правая плевра в боль­шинстве случаев покрывает не только боковую, по и заднюю стенку пищевода, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана ино­гда заходит влево, за срединную линию тела.

ПЕРИКАРД (pericardium) Сумка представляет собой третий серозный мешок грудной полости. Она состоит из поверхностного листка (перикард) и 'глубокого—висцерального (эпикард). Переход одного листка 'в другой происходит яа протя­жении.полых вен, восходящей аорты, легочной артерии, легочных вен и на задней стенке левого предсердия. Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосу­дам, которые он облегает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты, или 'пазухи. Поперечная пазуха лерикарда (sinus trans-versus pericardii) расположена позади восходящей части аорты и легочной артерии. Вход в нее справа открыва­ется при отведении вправо и.кзади верхней полой вены и влево и.вперед аорты, а вход слева 'расположен слева и сзади легочной артерии. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха •перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена по­зади левого предсердия, с боков ограничена переходом перикарда в эпикард на легочных венах, вершиной до­ходит до правой ветви легочной артерии. В'низ пазуха открыта. Задней стенкой косой пазухи является пери­кард, прилежащий к пищеводу и нисходящей аорте. Эта.пазуха может 'быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus ante­rior inferior pericardii-б.скопл.вып.) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Кровоснабжаетоя серд.сумка от a. pericardiaco-phrenica, отходящей от вн.грудн. артерии на уровне первого межреберья, и перикард.ветвей аорты. Венозная кровь через vv. pericardiacae оттекает в систему верхней полой вены. Инн-тся серд. сумка ветвями диафрагм., блужд. и симп. нервов.

ЖЕЛУДОК Кардиальная часть, дно и етло ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Перед. стенка ж-ка более выпукл. Проекция ж-ка на ПБС: 1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии.2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине.3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уров-не хряща 8-го ребра.4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см.5). малая кривизна соответствует дуге, окруж. меч слева и снизу.6). большая кривизна – от ниж-него края 5-го ребра вниз по лев-ой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота. Ж-к располагается интрапери-тонеально (не покрыты только места прикрепления сальников). Связки желудка: Поверхностные св-ки: 1). Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют.2). Lig. gastrolienale – содержит короткие желудочные артерии.3). Lig. gastrophrenicum 4). Lig. phrenicoesophageum – в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус.5). Lig. hepatogastricum – содер-жит левую и правую желудочные артерии, лимф. с-ды и л/у. Глубокие св-ки: выявл-ся после рассеч. lig. gastro-colicum и отведения ж-ка вверх. 1). Lig. gastropancreaticum – содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса.2). Lig. pyloropancreaticum – содержит л/у и клетчатку. Кровоснабжение: 1). Малую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь собственной пече-ночной артерии) желудочными артериями. 2). Большую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь селезеночной арте-рии) и правой (ветвь гастродуо-денальной артерии) желудочно-сальниковыми артериями. 3). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анасто-мозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой арт. Венозный отток: осуществляется в вор. вену или в ее притоки. Лимфоотток: 1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в ма-лом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревн. ствола), а от-туда – в аортальн. и кавальн. л/у.2). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кр. с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у. Иннервация: 1). Левый (передний) вагус – идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю поверхность ж-ка (самая длинная ветвь – левая в. Латарже).2). Правый (задний) вагус – идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннервирующие заднюю поверхностьж-ка (самая длинная – правая ветвь Латарже).Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень.3). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales.

ДПК состоит из 4 частей:

1). Parsgorisontalissuperior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покры-та брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежа-ще-го к головке ПЖ). Направля-ется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая имеет продольные складки). 2). Parsdescendens – напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Малоподвижна, брю-шина покр-ет т-ко передне-нар. стенку ниже брыжей-ки ПОК.а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.б). средняя часть – нах-ся за кор-нем брыжейки ПОК, в ее середи-ну открывается холедох.в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыже-ечном синусе). 3). Parsgorisontalisinferior – идет влево впереди Ао и НПВ. 4). Parsascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба. Проекция ДПК на ПБС: 1). м-ду 2 горизонтальными лини-ями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4. Синтопия: 1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и пече-ночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (затем они оги-бают ее спереди), сзади – брюш. Ао.Св-ки ДПК: креп-ся к ампуле и дп-тощему из-гибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС. 1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК. 2). Lig. duodenorenale – идет от нисх. отдела ДПК к правой почке. 3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы. Кровоснабжение ДПК: 1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. (которая вскоре делится на переднюю и заднюю).2). Из системы a. mesenterica sup. – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя). Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. Дугой. Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой.3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.

ТОНКАЯ КИШКА

у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла. Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник. Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток. Кровоснабжение: из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).Венозный отток: vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение. ТОЛСТАЯ КИШКА дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки. Отличия толстой к-ки от тонкой: 1). Диаметр больше 2). Серый цвет (а у тонкой - розовый). 3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.4). На толстой к-ке есть гаустры.5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см. Слепая кишка: Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой). От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см). Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са: 1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.6). Ретроцекальное – 3 варианта: а). интрамур., б).внутрибрюш, в)ретроперит.Варианты ветвления артерии апп-са а). магистральный тип – отросток расположен низко.б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении). Восходящая ОК: расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см. Голотопия: проецируется на правую абдом.область. Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки. Поперечная ОК: Голотопия: нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см. Скелетотопия корня бры-ки ПОК: справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку. Синтопия: Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС. Нисходящая ОК: Синтопия: сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник.. Сигма: располагается интраперито-неально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см. Кровоснабжение ОК: 1). Из верхней брыжеечной арт. – a. iliocolica (отдает a. appendi-cularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анаст-ют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.

ПЕЧЕНЬ расположена в правой надчрев­ной. Поло­жением серповидной связки верхняя поверхность печени разделяется на правую и левую части. На нижней по­верхности органа имеются правая и левая продольные 'борозды и поперечная — ворота печени. По этим бороз­дам, расположенным в виде буквы Н, печень делится на четыре доли: правую и левую доли, между которыми спереди имеется квадратная доли (lobus quadratus) и сзади — хвостатая, или спигелиева, доля (lobus cauda-tus Spigelii). Долевое строение печени основано на.внешних ее признаках—бороздах. Оно не соответствует расположе­нию и ходу кровеносных сосудов и желчных путей. Подчиняясь внутреннему разделению воротной вены, для практической медицины выгоднее делить печень на сегменты, число.которых.неодинаково по данным раз­личных исследователей. Каждый сегмент представлен участком печеночной ткани с относительно самостоя­тельным пучком, состоящим из ветви воротной.вены, печеночной артерии, лимфатических путей, нервов и желчного хода. Элементы этого пучка сходятся по ра­диусу в 'воротах печени. Сегменты разделены.малососу­дистыми бороздами. Г. Е. Островерхов пишет о существовании у органа 2 долей, 4 секторов и 8 сегментов (по принципу после­довательного деления сосудов). В правый околосредин­ный сектор входят V и VIII сегменты, а в правый боко­вой— IV и VII сегменты. Левый околосрединный сектор включает III и IV сегменты, левый боковой—I (спин­ной) и II сегменты Между сосудами сегментов имеются связующие их анастомозы. Истинно печеночные вены расположены по другому плану, и подчинить.их описанным сегментам не удалось. Одна.ко резекция печени по границам сег­ментов позволяет операцию выполнять с умеренной травмой сосудов и меньшей кровопотерей.Верхняя граница печени поднимается по правой сред-неключичной линии до хряща V ребра, по средней ли­нии тела до основания мечевидного отростка грудины и по левой грудинной линии до хряща VI ребра. Нижняя граница органа, соответствующая переднему ее краю, расположена справа по краю реберной дуги, по средней линии тела в пределах средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком и, уходя влево, на­правляется к.месту соединения хрящей VII и VIII ре-Сер. Влево печень заканчивается в пределах промежут­ка между левой грудинной и левой окологрудинной ли­нией. Со стороны спины задняя поверхность печени проецируется 'в границах нижнего края IX и середины XI грудных позвонков. Верхняя поверхность печени при­лежит к диафрагме, передняя — к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя — к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, ниж­няя — к правому перегибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному от­резку двенадцатиперстной кишки и желудку (приврат­нику, малой кривизне и кардии). Печень расположена мезоперитонеально. Она окружена брюшиной сверху и снизу и лишена ее с задней стороны. Серозная оболоч­ка, покрывающая орган, переходит на прилежащие ана­томические элементы и формирует связки. Серповидная, или подвешивающая, связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) — удвоенный Листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскб-сти от верхней поверхности печени к диафрагме. Связ­ка эта в свободном крае утолщена, представляется как круглая связка печени (lig. teres hepatis). Она идет от печени к пупку и содержит запустевшую v. umbilicalis. Нередко эта.вена оказывается незапустевшей, что поз­воляет ее катетеризовать с целью 'введения рентгенокон-трастной массы, крови и лекарственных веществ в сосу­ды воротной вены. Венечная связка печени (lig. согопа-rium) представляет собой разошедшиеся вправо и влево листки брюшины подвешивающей связки. Она заканчи­вается по сторонам как lig. triangulare dextra et sinistra и следует от задневерхнего края органа к диафрагме. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперст-ная связки описаны выше. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale)—не всегда выраженная складка брюшины, следующая от ворот печени • к правой почке. Артериальную кровь печень получает через собствен­ную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая у ворот органа делится на правую и левую ветви, ухо­дящие в соответствующие доли органа. 'К печени кровь притекает также через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, селезенки, кишеч­ника, поджелудочной железы. В воротах печени вена разделяется на ветви для правой и левой долей органа. Отток крови из печени происходит по 2—4 печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену в зоне кон­такта ее с задней поверхностью органа. Лимфатические сосуды печени подразделяются на по­верхностные и глубокие. Отток лимфы осуществляется: 1) по путям, следующим через 'ворота печени в печеноч-но-двенадцатиперстную связку: в nodi lymphatic; hepa-tici proprii, nodi lymphatici hepatici communis и далее iq nodi lymphatici coeliaci; 2) по сосудам, направляю­щимся по венам печени, в.лимфатические узлы nodi lymphatici subdiaphragmatici, nodi lymphatici supradia-phragmatici et retrosternalis, далее в ductus lymphaticuy dexter. Иннервация печени осуществляется ветвями, идущи­ми от солнечного сплетения, блуждающих и правого диафрагмального нервов. Эти ветви, проходя через пе-ченочно-двенадцатиперстную связку, формируют перед­нее и 'заднее печеночные сплетения. Желчный пузырь имеет грушевидную форму. Длина его 7—8 см, ширина в области дна 2—3 см, объем 40— 60 см³. У пузыря выделяют дно, тело и шейку. Он рас­полагается на нижней поверхности печени, в правой са­гиттальной борозде (рис. 128). Желчный.пузырь про­ецируется на переднюю брюшную стенку в месте пере­сечения правой окологрудинной линии с линией, соеди­няющей концы десятых ребер. Брюшина покрывает дно желчного пузыря со всех сторон, а тело и шейку — снизу я с боков (мезоперитонеально), так как верхней поверхностью он примыкает к ткани печени, нижней поверхностью тела прилежит к поперечной ободочной кишке, шейкой — к луковичной части двенадцатиперстной кишки, дном — к передней стенке живота. Шейка желчного пузыря направлена кзади и перехо­дит в проток пузыря (ductus cysticus). В пределах пече-ночно-двенадцатиперстной связки этот проток сливается с 0'бщим печеночным протоком (ductus hepaticus com-munis), образуя желчный проток (ductus choledochus). Общий печеночный проток образуется от слияния пра­вого и левого долевых протоков печени. Желчный про­ток следует влево и вниз по печсночно-двенадцатипер-стной связке и открывается в области большого дуоде­нального соска в просвет двенадцатиперстной кишки вместе с протоком поджелудочной железы. Топография отверстий этих протоков различна. Они, располагаясь рядом, могут каждый самостоятельно открываться 'в просвет двенадцатиперстной кишки; открываться в кишку одним отверстием или перед впадением в двенадцатиперстную кишку слиться в общий ствол. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется a. cystica, отходящей от г. dexter a. hepatica propriae. Для отыскания места слияния желчных протоков и это­го сосуда пользуются треугольником Кало, ограничен­ным справа ductus cysticus, слева — ductus hepaticus communis и сверху—пересекающей их a. cystica. Отток венозной крови осуществляется по одноименной 'вене, впадающей 'в воротную вену. Лимфа оттекает от желч­ного пузыря в nodi lymphatic! hepaticae proprii. Печеночно-двенадцати-перстная связка следует от 'ворот печени к верхней го­ризонтальной 'части кишки. В этой связке справа про­ходит желчный проток (ductus choledochus), слева— собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), а позади и между ними — воротная вена. В связке так­же следуют лимфатические сосуды и волокна симпати­ческой нервной системы. Plicae duodenalis superior et inferior натянуты от 'задней брюшной полости к flexura duodenojejunalis. Связки 'формируют карманы (recessus duodenojejunalis superior et inferior) различной глуби­ны. Они могут быть местом образования внутренних грыж живота.

ПЖЖ

Брюшина покрывает нижнепер. пов-ть ПЖ. Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи. Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11. Синтопия: 1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуод. артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК. Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.Головка ПЖ малоподвижна, смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен. Связки ПЖ: 1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale. 2). Lig. gastropancreaticum 3). Lig. pyliropancreaticum Кровоснабжение: 1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе).2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis. Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.). Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилориче., верх. и нижние поджел., селез.), а затем в л/у второго порядка (предаорт., посткав., лат. кавальные). Иннервация: из передн. и задн. сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печен., селезен. и левого поч.сплетения).

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio lumbalis) ограничена свер­ху краем XII ребер, снизу—крыльями подвздошных костей и снаружи — переднебоковыми стенками живота. Забрюшинное пространство ограничено спереди при-•стеночным листком серозной оболочки полости брюши­ны с принадлежащими ей органами, а сзади — задней стенкой полости живота, частью которой является пояс­ничная область. Кожа области утолщена. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией лежит слой жировой клетчатки, распространяющийся в ягодичную область, — образует­ся пояснично-ягодичная подушка (massa adiposa lum-boglutealis). Собственная фасция области 'покрывает широчайшую мышцу спины и переходит на 'наружную косую мышцу живота (рис. 140). Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) начинается от заднего уча­стка крыла подвздошной кости, поверхностного листка f. thoracolumbalis, остистых отростков 6 нижних груд­ных позвонков и 4 'нижних ребер, следует кнаружи и кверху, собираясь 'в пучок, и заканчивается на crista tuberculi minoris плеча. Нижняя задняя зубчатая мыш­ца (m. serratus posterior inferior) тонкими листками расположена глубже предыдущей. Начинается от по­верхностного листка f. thoracolumbalis в области от Х грудного до II поясничного позвонка, следует кнару­жи и заканчивается 4 зубцами на IX—XII ребре. Следующим слоем является грудино-поясничная фас­ция Вирхова (f. thoracolnmhalis), состоящая из двух листков: 1) поверхностного, начинающегося от вершин остистых отростков позвонков и идущая позади выпрямляющей туловище мышцы; 2) глубокого, фиксированно­го к поперечным отросткам I—IV поясничного позвонка и следующего впереди той же мышцы. У наружного' края этой мышцы фасциальные листки срастаются меж­ду собой. Выпрямляющая мышца спины (m. errector spinae) представляет со'бой комплекс мышц, расположенных продольно по сторонам остистых отростков позвонков. Кнаружи от выпрямляющей мышцы спины находятся широкие мышцы живота Характер положения мышц поясничной о'бласти позво­ляет выделить участки с недостаточно выраженной мы­шечной прослойкой, где возможно образование пояснич­ной грыжи. К этим участкам задней стенки живота от­носятся: 1) поясничный треугольник Пти (trigonum lum-balis Petiti), ограниченный передненижним краем широ­чайшей мышцы спины, задненижним краем наружной косой мышцы живота и снизу — крылом подвздошной кости; дно треугольника представлено внутренней |Косой мышцей живота; 2) поясничный ромб Лесгафта — Грюнфельда (rhombus lumbalis), образованный сверху ниж­ней задней зубчатой мышцей, снаружи—XII ребром, снутри — выпрямляющей мышцей спины и снизу —.внутренней косой мышцей живота; дно ромба представ­лено поперечной мышцей живота. Внутрибрюшинная фасция (f. endoabdominalis) 'вы­стилает глубокие мышцы поясничной области. К послед­ним относятся: 1).квадратная мышца поясницы (m. qu-adratus lumborum), начинающаяся от XII ребра и по­перечных отростков I—IV поясничного позвонка и сле­дующая тонким листком к внутренней губе крыла под­вздошной кости; 2) круглая большая поясничная мыш­ца (m. psoas major), начинающаяся на боковой поверх­ности тела XII трудного и тел и 'поперечных отростков поясничных позвонков, идущая вдоль позвоночника и под пупартову связку к малому вертелу бедра; 3) круг­лая малая поясничная мышца (m. psoas minor), начина­ющаяся от боковой поверхности XII грудного и I по­ясничного позвонков и следующая в том же направлении вниз на бедро. За внутрибрюшинной фасцией расположен слой клет­чатки с.жировыми включениями (textus cellulosus retro-peritoneale), представляющий собой непосредственное продолжение предбрюшинной клетчатки. Вверх этот слой распространяется как клетчатка поддиафрагмаль-ного пространства и внизу 'переходит в клетчатку мало­го таза. За'брюшинная 'фасция (f. retroperitoneale) (рис. 141), как следующий слой области.возникает выше почки, от­щепившись от f. endoabdominalis. Подойдя к почке, фас­ция разделяется на два листка: задний листок, или по-задипочечную фасцию (f. retrorenalis), и передний ли­сток, или предпочечную фасцию (f. praerenalis). Обходя почку с окружающей ее околопочечной клетчаткой (ра-ranephron) спереди и сзади, листки 'фасции образуют наружную капсулу почки (capsula renis externa). Ниже почки эти листки сближаются и, 'будучи соединены меж­ду собой соединительнот.канными перемычками, продол­жаются вниз, сопровождая мочеточники. Следуя кнутри, листки фасции принимают участие в образовании 'фас-циальных футляров для аорты, нижней полой 'вены и их ветвей. У наружного края 'почки обе фасции слива­ются. Передний листок, расщепившись, охватывает над­почечник. Впереди f. praerenalis расположен третий слой за-брюшинной клетчатки, который сосредоточен позади вос­ходящего или.нисходящего отдела ободочной кинжи и кнутри от них позади Ободочной фасции Тольда. Он на­зывается околоободочной клетчаткой (paracolon). Кнут­ри этот слой несколько не доходит до средней линии тела, кнаружи распространяется за брюшину.боковых каналов брюшной полости. В упомянутых клетчаточных пространствах.возможно возникновение.самостоятель­ного воспалительного процесса: 1) параколита лри по­ражениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, вос­ходящего и нисходящего отделов ободочной кишки; 2) паранефрита с парауретритом при заболеваниях почки с мочеточником; 3) ретроперитонита, возникаю­щего в textus cellulosus при воспалении клетчатки вы­шеупомянутых пространств, а также малого таза, под­вздошной ямки, влагалища, поясничных мышц или око­лоплевральной клетчатки.

(AORTA ADBOMINALIS) следует по перед­ней 'поверхности позвоночника, несколько влево от сред­ней линии тела. Имеет протяжение от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на правую и ле­вую общие подвздошные артерии. От аорты отходят парные пристеночные сосуды: нижние диафрагмальные •и 4 поясничные артерии. От 'бифуркации аорты вниз п'о крестцу следует одиночная крестцовая артерия. Висце­ральными ветвями брюшной аорты являются: 1) чрев-ная артерия (a. coeliaca) — отходит 'на уровне XII груд­ного позвонка; представляет собой ствол длиной 0, 5— 1 см, разделяется на селезеночную, левую желудочную И печеночную артерии; 2) верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) — начинается аа уровне I пояс­ничного позво'нка, проходит между поджелудочной же­лезой и восходящей частью двенадцатиперстной кишки в брыжейку тонкого кишечника; 3) почечные артерии (аа. rcnalcs)—отходят на высоте I—II поясничного позвонка и направляются.к ворота.м почек; 4) семенные артерии (аа. testiculares, или аа. ovaricae) — начинают­ся на высоте I—II поясничных позвонков; 5) нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) —отходит.на уровне III поясничного позвонка. Аорту спереди перекрывают поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкого.кишечника.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюш. фасцией, и париетальной брюшиной. Забрюш. фасция, fascia retroperitonealis, являясь следующей фасцией забрюш. пространства, начинается от fascia endoabdominalis и париет. брюшины на уровне задней подкрыльц.линии, где брюшина с боковой стенки животапереходит на заднюю. Стык двух фасций, сращенных с брюшиной в этом месте, образуетпрочное фасц. соединение (фасц.узел). Отсюда fascia retroperitonealis направляется

медиально и у нар.края почек делится на два хорошо выраженных фасц.листка, идущих спереди и сзади каждой почки.Они соответственно называются: предпочечнаяфасция, fascia prerenalis, и започечная — fasciaretrorenalis.Fascia prerenalis покрывает почки спереди, вверху образует фасц. футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим

участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброз. ткани, справа — к фасции. футляру ниж. пол.вены. Предпочечная фасция книзу от места отхождения верхней брыж.артерии без перерыва переходит в одноим. фасцию противопол. стороны, отдавая соед.тк.е пластинки к футлярам аорты и нижней полой вены.На уровне III—V поясн. позвонков предпоч.фасция истончается и прочно срастается с париет.брюшиной.У позвоночника fascia retrorenalis в