Добровільне медичне страхування та порядок його здійснення в Україні

Медичне страхування – форма соціального захисту населення щодо охорони здоров’я, пов’язане з компенсацією витрат на медичне обслуговування.

Мета такого страхування – забезпечення застрахованій особі можливості одержання мед/допомоги за рахунок некомпетентних засобів приватних чи держ. фондів та фінансування попереджувально-профілактичних заходів, а також підтримки здоров’я, а саме: відвідування лікарів та амбулаторне лікування, придбання медикаментів, лікування у стаціонарі, отримання стоматологічної допомоги, зубне протезування, проведення оздоровчих заходів.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програми обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається відповідно до програми добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, пропонованих страховою організацією для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості наданих послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на отримання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я. Суб’єктами є: страховики -незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування; страхувальники -дієздатні фізичні або юридичні особи, які мають право укладати договори страхування на свою користь чи на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку; страхові медичні організації -укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги та лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, який гарантується програмою добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

По термінах укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.

Договір добровільного медичного страхування укладають на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору підтверджується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страхувальникам.

Страховий поліс повинен містити правила страхування, а також додаткові умови, що мають для застрахованого важливе значення.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

При укладанні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які платить страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страхувальник несе відповідальність, тим вище розмір страхового внеску.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

—добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

—добровільних страхових внесків різних груп населення;

—добровільних внесків окремих громадян.