Оперативна хірургія верхніх кінцівок

Травма опорно-рухового апарату складає найбільш поширену групу в структурі захворювань населення і часто вимагає невідкладної хірургічної допомоги. Верхні і нижні кінцівки виконують різні функції. Верхні кінцівки людини в зв’язку із вертикальним положенням тіла в процесі тривалої еволюції втратили властиву їм локомоторну функцію і перетворились в орган захоплювання, дотику, жестикуляції на відміну від нижніх кінцівок, які залишились єдиною опорою тіла людини, а також органом, що забезпечує її пересування в просторі. При пошкодженнях чи захворюваннях кінцівок дуже важливим є зберегти їх функції.

Розвиток оперативної техніки на кінцівках своїми коренями сягає у сиву давнину. Уже в далекі часи люди вдавались до розсічення тканин при гнійних захворюваннях, зупинки кровотеч при пораненнях. Однак такі втручання часто були вимушеними, примітивними, без уявлення про анатомічну будову кінцівок.

Вперше найбільш повно вивчив і здійснив науковий підхід до анатомії кінцівок Андрій Везалій (1546 рік). Пізніше хірургію судинних пучків описавАмбруаз Паре. Однак найбільш детально вивчив і описав анатомію кінцівок М.І.Пирогов. По суті, на сьогоднішній день мало що могло вплинути і змінити знання про топографію тканин кінцівок. Описані основні закони будови судинних піхв, а також вчення М.І.Пирогова про футлярні утворення кінцівок не втратили свого значення і в наш час. Вони широко використовуються при проведенні футлярної анестезії, розтинів при анаеробній інфекції і лікуванні флегмон.

Форма кінцівок не є чимось постійним і застійним, вона перебуває в тісних взаємозв’язках з їх функцією. Так, у спортсменів і людей фізичної праці рельєф верхньої і нижньої кінцівки один, а у людей інтелектуальної праці – інший. Стать, вік, професія, загальний стан організму накладають певний відбиток на форму кінцівок. У чоловіків підшкірна клітковина виражена слабше, ніж у жінок. А тому зовнішні обриси руки у них визначаються, головним чином, ступенем розвитку м’язового і кісткового апарату. У спортсменів через шкіру контурують не тільки м’язові групи, але й окремі м’язи. Форма верхньої кінцівки у жінок більш округла і пластична, що обумовлено кращим, ніж у чоловіків, розвитком підшкірної жирової клітковини. Особливо це помітно в ділянці плеча і надпліччя.

Верхня кінцівка складається з плечового пояса і вільної верхньої кінцівки. Плечовий пояс включає в себе надпліччя, що знаходиться на межі між вільною верхньою кінцівкою і грудьми. Вільна частина складається з плеча, передпліччя і кисті. При визначенні довжини верхньої кінцівки виділяють два виміри: відносну і абсолютну довжини. Загальна відносна довжина при висячій руці визначається як відстань від акроміона до кінчика витягнутого середнього пальця. Вона сягає у чоловіків в середньому 75 см, а у жінок її значення на 5-6 см менші. Однак ці цифри мають відносне значення і свідчать лише про статеву різницю, насправді ж вони варіюють залежно від типу будови тіла, професії, фізичного розвитку. Визначення відносної довжини кінцівкиважливе для діагностичного підтвердження пошкодження кісток і суглобів (переломи, вивихи, туберкульоз).

Рис. 1. Ділянки верхньої кінцівки.

Абсолютна довжина верхньої кінцівки визначається між такими точками: акроміон – латеральний надвиросток плечової кістки – шилоподібний відросток променевої кістки – верхівка середнього пальця.

Нижня кінцівкаскладається із нижнього пояса і вільної частини. Межа між вільною частиною і нижнім поясом проходить задню по сідничній складці, а спереду по пахвинній а’язці.

Зовнішнім покривом кінцівок є шкіра. Згладжуючи кісткові виступи, рельєфи м’язів і борозни, вона разом з підшкірною жировою клітковиною надає кінцівці остаточної форми. Як відомо, функції шкіри надзвичайно різноманітні. Їй належить першорядна роль у здійсненні таких важливих фізіологічних функцій організму, як терморегуляція, обмін речовин, виділення. Шкіра захищаєпідлеглі тканини і органи від механічних пошкоджень, мікроорганізмів і сильних світлових подразнень. Завдяки скупченню в шкірі, особливо в шкірі кисті і пальців, великої кількості кінцевих нервових апаратів, сприймаючих механічні, больові і температурні подразнення, вона є також органом дотику, який здійснює зв’язок організму і зовнішнім середовищем.

З шкірою анатомічно, генетично і функціонально зв’язані волосся, нігті, сальні і потові залози, які часто можуть служити джерелом розвитку запальних процесів. Властивості і особливості будови шкіри, підшкірної клітковини знаходяться в тісному зв’язку з статтю, віком, професією і кліматичними умовами. Тургор шкіри залежить від віку, статі і ступеня розвитку підшкірного шару. Він добре виражений у молодих людей і дітей. У літніх, виснажених і ослаблених суб’єктів тургор понижений. Шкіра при цьому в’яла, легко збирається в складки, які довго не розправляються. Еластичність і тургор шкіри в значній мірі зв’язані з наявністю в ній еластичних і колагенових волокон, з їх будовою і характером розміщення в сполучнотканинному шарі шкіри різних відділів кінцівок.

Кровопостачання шкіри кінцівок здійснюється артеріальними гілками, які підходять до підшкірної клітковини від відповідних магістральних судин. Знання особливостей судинної системи шкіри, їх топографії необхідні при виконанні пластичних операцій.

Рис. 3. Кровопостачання верхньої кінцівки.

Роботами В.М.Крилової (1959) показано, що в ділянці медіальної поверхні кінцівок кількість артеріальних анастомозів більша. Ці ділянки часто використовуються для пластики. Однак завжди належить пам’ятати, що имии шкіру для пластики на згинальних поверхнях вкрай небажано, оскільки це може призвести до утворення контрактур і им самим викликати обмеження рухів у суглобах.

Рис. 4. Анастамози між плечовою та підключичною артеріями.

Підшкірна клітковина має різну будову на згинальних і розгинальних поверхнях. На розгинальних поверхнях суглобів для неї характерна фіброзна, пластинчата будова, завдяки чому шкіра щільно е’язана з підлеглими шарами. На долонній і підошовній поверхнях вона має коміркову будову, що сприяє поширенню гнійних процесів у глибину, попереджуючи при цьому розповсюдження його по ширині.

Поверхнева фасція за своїм походженням відноситься до ущільненого шару клітковини. В деяких місцях вона утворює футляри, піхви для поверхневих венозних судин.

На кінцівках особлива роль відводиться власній фасції. ени від власної фасції в глибину, до кісток, відходять міжм’язові перегородки, які разом з кістками утворюють ложа для окремих ени м’язів. В межах кожного ложа від власної фасції і міжм’язових перегородок відходять фасціальні листки, які обгортають м’язи, судини, нерви і утворюють для них окремі вмістилища – піхви, футляри. На ениамие значення фасціальних футлярів м’язів і судинних піхв вказував М.І.Пирогов. ени він показав, що кількість і будова фасціальних футлярів кінцівки можуть змінюватись на різних рівнях кінцівки залежно відтопографії ділянки.

Вивчення топографічної анатомії фасцій і клітковинних просторів має важливе значення для розуміння динаміки розвитку гнійних процесів і обґрунтування вибору раціональних розрізів для дренування флегмон кінцівок. В епоху широкого застосування антибіотиків при лікуванні запальних процесів м’яких тканин значно скоротився радикалізм хірургічних розрізів, спрямованих на забезпечення надійного відтоку гною з клітковинних просторів. В цьому аспекті доктрина В.Ф.Войно-Ясенецького, викладена в прекрасній праці “Нариси гнійної хірургії”, можна назвати вінцем хірургічної активності при лікуванні флегмон кінцівок до впровадження в практику антибіотиків. І в теперішній час питання про лікування гострих гнійних процесів, особливо в області кисті і пальців, ставить перед практичними лікарями складні завдання щодо покращення результатів лікування, попередження генералізації септичних процесів та зниження інвалідності хворих. Поряд з антибактеріальною терапією, хірургічне лікування в цих випадках займає чільне місце. При всіх умовах рання операція з дренуванням гнійного вогнища в клітковинному просторі або сухожильній піхві пальця є найбільш ефективним методом лікування, який позбавляє від подальшої некротизації прилеглих до гнійного вогнища тканин та інтоксикації організму.

У з’язку з цим необхідно зупинитись на топографічній анатомії фасцій і клітковинних просторів кінцівок, які є основним фоном гнійних процесів. Фасції утворюють футляри для м’язів і піхви для судинно-нервових пучків кінцівок, обмежують клітковинні простори між різними ениами м’язів. Вони підтримують тонус м’язів і беруть участь в регуляції кровообігу кінцівок. Правильна уява про фасції і апоневрози складає основу для розуміння динаміки поширення гематоми при травмах, розвитку глибоких флегмон, а також для обґрунтування футлярної новокаїнової анестезії. В е’язку з деякими термінологічними розбіжностями, в першу чергу необхідно дати визначення різним формам волокнистої тканини: апоневрозам, фасціям, клітковині.

У кінці минулого століття І.П. Матюшенков найбільш чітко сформулював положення про єдність фасцій з іншими волокнистими і клітковинними утворами. Згідно з цією доктриною клітковина, фасції та апоневрози не особливо відрізняються між собою, вони є тільки різними формами єдиної системи волокнисто-клітковинних тканин. Тому можна бути повністю згідним з І.Д.Кирпатовським, який визначає фасції як тонкі напівпрозорі сполучнотканинні оболонки, що покривають деякі органи, м’язи, судини і формують для них футляри.

Під апоневрозами розуміють більш щільні сполучнотканинні пластинки “сухожилкові розтяжки”, що складаються з щільних сухожилкових волокон. Вони нерідко служать продовженням сухожилків, обмежують і розділяють анатомічні утвори один від одного, як, наприклад, долонний і ступневий апоневрози. Апоневрози щільно зрощені з покриваючими їх фасціальними пластинками, які за їх межами утворюють продовження стінок фасціальних футлярів.

Врещті-решт, як запевняє В.В. Кованов, “фасціальні утвори варто розглядати як гнучкий каркас людського тіла, суттєвим чином доповнюючий кістковий, який, як відомо, відіграє опорну функцію”. Деталізуючи це положення, можна сказати, що у функціональному відношенні фасції відіграють роль гнучкої опори тканин, особливо м’язів.

Як відомо, всі частини гнучкого каркаса людини побудовані із одних і тих же гістологічних елементів – колагенових та еластичних волокон, які відрізняються одні від одних лише кількісним вмістом і орієнтацією волокон.В апоневрозахсполучнотканинні волокна мають чіткий напрямок і згруповані в 3-4 шари. У фасціях знаходиться значно менша кількість шарів орієнтованих колагенових волокон. Якщо розглядати фасції пошарово, то поверхневі фасції є придатком підшкірної клітковини, в них розміщені підшкірні ени і шкірні нерви; власні фасції кінцівок являють собою щільні, міцні сполучнотканинні утвори, що вкривають м’язи кінцівок. Так, наприклад, власна фасція плеча віддає до плечової кістки внутрішню і зовнішню міжм’язові перегородки, в результаті чого утворюються два кістково-фіброзних ложа: переднє – для м’язів-згиначів і заднє – для розгиначів. При цьому внутрішня м’язова перегородка, розділяючись на 2 листки, утворює дві стінки піхви судинно-нервових пучків плеча.

Рис. 5. Поперечні розтини плеча.

Власна фасція передпліччя, являючи собою футляр першого порядку, віддає міжм’язові перегородки, розділяючи цим передпліччя на три фасціальні простори: поверхневе, середнє і глибоке. Вказані фасціальні простори мають три відповідні клітковинні щілини. Поверхневий клітковинний простір знаходиться під фасцією першого шару м’язів, середня клітковинна щілина поширюється між поверхневим і глибоким згиначами пальців, дистально ця клітковинна щілина зв’язана із серединним клітковинним простором долонної поверхні кисті вздовж серединного нерва. Третій шар клітковини розміщений між ІІІ і ІV шаром м’язів передпліччя, тобто між глибоким згиначем пальців і довгим згиначем першого пальця з одного боку і квадратним пронатором – з другого (простір Пирогова-Парона). На верхній кінцівці найбільш складну будову мають фасціально-апоневротичні ложа кисті.

Варто зауважити, що кисть – це складний орган, який виступає посередником між людиною і довкіллям; це орган праці у всій своїй багатогранності. Вона виконує волю людини при механічних актах і психологічних переживаннях. Кисть – орган дотику, у сліпих – орган зору, у німих – орган мови. Втрата кисті завжди трагічна. Гине неперевершений інструмент. Але при цьому людина втрачає і дещо більше: переходять у безвихідь творчі відділи мозку. Кисть – це не тільки виконавець волі, але творець і вихователь мозку. Територія проекції кисті і особливо великого пальця в передній і задній центральних завитках кори великих півкуль мозку займає таку площу, як все тіло в цілому. Кисть у своєму розвитку здобула той високий ступінь довершеності, який дозволив створити їй шедеври, що досягли світових вершин і неначе зачаровані на довічне життя – картини Рафаеля і Пікасо, музика Паганіні і Ріхтера, скульптури Мікельанджело і Родена.

Розрізняють три фасціальні ложа долоні: зовнішнє, серединне і внутрішнє.

Рис. 6. Поперечний розтин кисті.

Крім цього, виділяють незначне тильне фасціальне ложе кисті і міжкісткові фасціальні ложа. В кожному з цих фасціальних лож міститься клітковина, що дає можливість називати ці простори клітковинними.

Шкіра, підшкірна клітковина на долоні щільно зрощені фіброзними перетинками з долонним апоневрозом, від протилежної поверхні якого проходять до ІІІ і V п’ясткових кісток міжм’язові перетинки, розділяючи область п’ястка на три ізольовані фасціально-клітковинні ложа: зовнішнє, серединне і внутрішнє.

Рис 7. Топографія поверхневої долонної дуги.

Рис 8. Топографія глибокої долонної дуги.

Зовнішнє ложе (область тенара) включає в себе чотири м’язи підвищення великого пальця і сухожилок довгого згинача великого пальця, що лежить у своїй синовіальній піхві. Завдяки наявності безперервної синовіальної піхви довгого згинача першого пальця, що переходить у крупну синовіальну сумку передпліччя, гнійні процеси при панариціях першого пальця можуть легко поширюватись на передпліччя.

Серединне фасціальне ложе п’ястка є продовженням каналу зап’ястка, через який проходить 9 сухожилків згиначів пальців і серединний нерв. Необхідно пам’ятати, що серединне ложе через комісуральні отвори апоневроза зв’язане з підшкірною клітковиною долоні. Саме цим зумовлена небезпека прориву гною в глибину при поверхневих флегмонах на долоні в межах голівок основних фаланг ІІ, ІІІ, ІV і V пальців. Дно серединного ложа складають ІІІ і ІV п’ясткові кістки і міжкісткові м’язи, вкриті глибокою фасцією долоні. В серединному ложі проходять глибока артеріальна дуга і глибока гілка ліктьового нерва, а також сухожилки згиначів ІІ, ІІІ і ІV пальців. В зв’язку з наявністю прямого сполучення серединного ложа долоні із каналом зап’ястка створюються анатомічні передумови поширення гною в клітковинний простір Пирогова на передпліччі. Але ці ускладнення частіше спостерігаються при флегмонах долоні, а не при панариціях ІІ, ІІІ, ІV пальців, синовіальні піхви сухожилків яких закінчуються на рівні головок п’ясткових кісток.

Медіальне ложе долоні (область гіпотенара), в якому розміщені м’язи V пальця, гілки ліктьового нерва і ліктьової артерії, як і зовнішнє, що містить м’язи згинача великого пальця, досить добре відмежоване від серединного ложа. А тому флегмони із цього простору не переходять в інші.

Щоб отримати повну уяву про шляхи поширення гнійних процесів на кисті і пальцях, необхідно зупинитись на структурі синовіальних піхв сухожилків згиначів. Синовіальні піхви сухожилків згиначів І і V пальців переважно безперервні і зв’язані з променевою і ліктьовою синовіальними сумками кисті, в той час як синовіальні піхви ІІ, ІІІ і ІV пальців перериваються на рівні головок п’ясткових кісток, не досягаючи синовіальної сумки сухожилків згиначів, що розміщені в серединному фасціальному ложі п’ястка.

Синовіальні піхви сухожилків розгиначів короткі і поширюються трохи нижче retinaculum extensоrum. Тут майже ніколи не спостерігається наявність тендовагінітів.

Виходячи з короткої характеристики анатомічної структури фасціальних лож і синовіальних піхв сухожилків, можна скласти уявлення про поширення гнійних процесів в області кисті і пальців. Так, флегмони, які знаходяться в зовнішньому фасціальному ложі кисті (тенар), відмежовані апоневротичною перетинкою від крупного серединного клітковинного ложа і цим самим створюють умови для ізоляції гнійного вогнища. Однак наявність в зовнішньому ложі синовіальної піхви довгого згинача великого пальця сприяє можливому поширенню гнійного процесу вздовж променевого синовіального мішка у клітковинний простір Пирогова. Така небезпека можемати місце при тендовагінітах (сухожилкових панариціях) великого (першого) пальця. Це ж саме можна сказати і про внутрішнє фасціальне ложе області гіпотенара. Не зважаючи на його ізольованість міжм’язовою перетинкою в області долоні, при панариціях V пальця, нерідко гній поширюється в ліктьовий синовіальний мішок, і навіть може перейти в клітковинний простір Пирогова в дистальному відділі передпліччя. Такі ускладнення можуть мати місце переважно при неправильній тактиці хірурга, який відкладає на деякий час операцію з приводу панарицію. Недаремно старі лікарі говорили: “…якщо хворий на панарицій не спав цілу ніч, то гнійник необхідно розкрити”. Це залишається істиною і в наш час. Обмежений гнійник розплавлює оточуючі тканини під впливом підвищеного тиску у вогнищі і дії токсинів.

Серединний клітковинний простір долоні має чіткий зв’язок через канал зап’ястка з глибоким клітковинним простором передпліччя. В результаті цього підвищується можливість поширення флегмон серединного клітковинного простору на передпліччя при панариціях і особливо у випадку локалізації гнійників біля головок ІІ, ІІІ і ІV п’ясткових кісток.

Необхідно зауважити, що запальні процеси в області долоні і на пальцях перебігають по-різному, це можна пояснити тим, що в області кисті є фасціальні ложа і клітковинні щілини, тоді як пальці характеризуються наявністю кістково-фіброзних каналів і синовіальних піхв сухожилків згиначів. Обмежені гнійні процеси в кістково-фіброзному каналі сухожилкови х піхв супроводжуються швидким наростанням внутрішньотканинного тиску з подальшим некрозом їх. Це спричиняє сильні болі при тендовагінітах і диктує необхідність ранніх розрізів для попередження некрозу тканин.

Залежно від глибини розміщення гнійників на пальцях розрізняють: шкірний панарицій, нігтьовий панарицій (пароніхії), підшкірний, сухожилковий або гнійний тендовагініт, кістковий панарицій і внутрішньосуглобовий.

Шкірні панариції не мають тенденції поширюватись у глибину тканин, оскільки вони ізольовані від підлеглих тканин дермою. Тільки несвоєчасний розтин гнійника може призвести до поширення запального процесу в глибокі шари і сприяти виникненню тендовагінітів. Ранній розріз підшкірного панарицію є найкращою профілактикою тендовагінітів.

До різновидностей підшкірного панарицію можна віднести паронохії, при яких гнійники локалізуються навколо основи нігтя. Лікування пароніхіїв досить просте: проводять два розрізи шкіри по боках біля основи нігтя в проксимальному напрямку, шкіру у вигляді клаптя піднімають проксимально і відсікають частину його від основи нігтя, створюючи цим самим отвір для відтоку гною. Не варто видаляти весь ніготь, в таких випадках хворі залишаються на все життя з неприємними болями відкритого піднігтьового простору.

Вважаю за необхідне звернути увагу на особливість перебігу підшкірного панарицію долонної поверхні нігтьової фаланги. У зв’язку з тим, що тут відсутні сухожилкові піхви, гнійний процес може швидко поширюватись на кістку і суглоб, в результаті чого розвивається остеомієліт і руйнування прикріплення сухожилків. До таких ускладнень може призвести довготривале вичікування з розрізом, а також відсутність доброго дренування рани.

Як було акцентовано раніше, лікування підшкірних панариціїв, що локалізуються на рівні головок основних фаланг ІІ, ІІІ і ІV пальців, заслуговує особливої уваги. В цих випадках гнійний процес має тенденцію поширюватись через комісуральні отвори долонного апоневроза на пухку клітковину міжпальцьових проміжків і вздовж червоподібних м’язів в дистальний відділ долоні, викликаючи розвиток флегмони кисті. В таких випадках проводять бокові або хрестоподібні розрізи, які забезпечують добре дренування рани.

Найбільш тяжким випадком панарицію є гнійний тендовагініт. Процес у цих випадках розвивається в сухожилковій піхві, де швидке зростання тиску порушує кровопостачання сухожилків, в результаті чого проходить їх некроз і розплавлення. Гнійний тендовагініт може з’явитись після ледве помітних, але глибоких проколів шкіри, особливо в області міжфалангових складок, де сухожилкові піхви прикриті лише тонким шаром шкіри. Найчастіше гнійний тендовагініт розвивається на ґрунті підшкірного панарицію.

При гнійному тендовагініті середніх пальців можуть розвиватись наступні ускладнення: 1) поширення інфекції вздовж червоподібних м’язів, 2) прорив гною в середній фасціальний простір долоні, 3) вторинний остеомієліт середньої, рідше основної, з враженням міжфалангових суглобів.

При тендовагінітах І і V пальців є постійна загроза поширення гнійного процесу по ліктьовій синовіальній сумці на передпліччя і перетворення його в тяжкий септичний процес. Тому операції при тендобурситах повинні бути радикальними, щоб забезпечити добре дренування сухожилкової піхви.

Загальним правилом при виконанні операцій з приводу панариціїв є проведення розрізів шкіри на передньобоковій поверхні пальців основної і середньої фаланг, не переходячи на міжфалангові складки, щоб не пошкодити суглобових зв’язок. При тендовагінітах розрізають сухожилкову піхву. Наприклад, при тендовагініті основної фаланги проводять розріз по передньобоковій її поверхні вздовж всієї її довжини. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини краї рани розширяють маленькими тупими гачками. Клітковину відпрепаровують, після чого в глибині рани легко можна побачити зовнішню поверхню сухожилкової піхви, що має жовтувато-сірий колір. Сухожилкову піхву розсікають гострим скальпелем на всьому протязі розрізу шкіри. З порожнини піхви, як правило, виступає невелика кількість гною. Через розріз в порожнину піхви проводять над сухожилками зімкнутий анатомічний пінцет, над випинанням якого розсікають скальпелем протилежну стінку піхви. Пінцетом захоплюють вузькі гумові смужки, змочені вазеліновим маслом, і проводять їх в кожній з ран до порожнини піхви (дренажі).

При тендовагінітах основної фаланги не завжди можна обмежитись розрізами на пальці, в деяких випадках необхідно провести поздовжній розріз в дистальному відділі долоні, відповідно розміщенню сліпого мішка даної синовіальної піхви. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини розводять рану гачками, виявляють сліпий кінець піхви, стінку якої розсікають поздовжньо, на протязі 1, 5 см, рану також дренують змоченою вазеліновим маслом гумовою або марлевою смужкою. Додаткові бокові розрізи на середній фаланзі при тендовагінітах основної фаланги показані тільки в тих випадках, коли на неї поширюється виражений запальний процес.

При некрозі сухожилків можна деколи користуватись неперервними боковими розрізами Канавела на всьому протязі пальця, хоча вони можуть привести в подальшому до стійких контрактур.

При тендовагінітах V пальця і ліктьових тендобурситах Л.Г.Фішман рекомендує розкривати сухожилкову піхву двома боковими розрізами на основній фаланзі і ліктьову синовіальну сумку по зовнішньому краю гіпотенара. Сухожилкові піхви розкривають і після цього тампонують. Далі двома розрізами на передпліччі відкривають глибокий клітковинний простір (простір Пирогова).

При операціях з приводу U-подібної або перехресної флегмони, коли гнійний процес вражає сухожилкові піхви І і V пальців, рекомендується робити два розрізи на основних фалангах цих пальців, розріз по зовнішньому краю гіпотенара і два розрізи на передпліччі. Цими розрізами здійснюється дренування сухожилкових піхв пальців, ліктьової синовіальної сумки і глибокого клітковинного простору передпліччя.

Рис 9. Раціональні розрізи для дренування при гнійних захворюваннях пальців кисті:
а - при панариції і тандовагініті: 1 V пальця кисті і ліктьовому тендобурситі (1’ - вид з боку): 2 - типу «ключки» дистальної фаланги; 3 - середньої і проксимальної фаланг пальців; 4 - II-III-IV пальців (4’ - вид з боку); 5 - І пальця і променевому тендобурситі; б - при флегмоні кисті: 1 - міжпальцевій комісуральній; 2 - латерального фасціального ложа долоні; 3 - середнього фасціального ложа долоні; 4 - серединний середнього фасціального ложа; 5 - клітковинного простору Пирогова; 6 - медіального фасціального ложа долоні.

Таким чином, хірургічне лікування гнійних процесів, що розвиваються в клітковинних просторах кінцівок і сухожилкових піхвах пальців, вимагає достатнього анатомічного обґрунтування. При цьому не варто забувати, що обмежені панариції можуть бути вилікувані без розрізів при вживанні антибіотиків, хоча подібна до консерватизму терапія може призвести до запізнілого розтину з витікаючими звідси наслідками.

Поширення гнійних процесів на передпліччі і на плечі також пов’язані із топографією фасціально-клітковинних щілин.

Наявність клітковини між фасціями в області плечового суглоба створює передумови для генералізації нагнійних процесів. Так, флегмони піддельтоподібного клітковинного простору можуть поширюватись в пахвову порожнину, передлопатковий і субпекторальний клітковинний простір, в результаті чого розвиваються обширні флегмони, що можуть закінчитись явищами загального сепсису. Можна уявити і зворотне поширення флегмони із первинного вогнища в субпекторальному клітковинному просторі – в пахвову порожнину і підлопаткову область, зокрема в передню і задню передлопаткові щілини.

Флегмони піддельтоплдібного клітковинного простору розкривають двома розрізами по передньому і задньому краях дельтоподібного м’яза.Оголюючи краї м’яза, тупим інструментом проникають у клітковинний простір, відкриваючи цим гнійну порожнину. Слід пам’ятати, що розрізи по задньому краю дельтоподібного м’яза супроводжуються небезпекою пошкодження пахвового нерва, який проникає під м’яз через чотиристоронній отвір.

Субпекторальні флегмони розкривають розрізом по нижньолатеральному краю великого грудного м’яза, проникають у міжм’язовий простір аж до малого грудного. Для переднього відтоку гною контрапертуру проводять по нижньому краю ключиці.

Флегмони нижніх кінцівок зустрічаються рідше, але за своєю агресивністю вони більш небезпечні для хворого, ніж флегмони верхніх кінцівок. Особливо наявно проявляється тяжкий перебіг цього захворювання при враженні глибокого клітковинного простору гомілки та параосальних флегмон стегна.

Фасціально-клітковинний простір нижньої кінцівки має багато спільного з структурою аналогічних утворів верхньої кінцівки. На стегні розрізняють три фасціальних (апоневротичних) ложа: медіальне, що містить групу привідних м’язів; переднє – що містить м’язи розгинача гомілки, і заднє – для м’язів-згиначів гомілки. Ці ложа розділені міжм’язовими перетинками, що йдуть від широкої фасції до стегнової кістки. Фасціально-клітковинні утвори стегна пов’язані з клітковиною таза, сідничної області і гомілки. Так, в медіальне ложе зверху вступає через м’язову лакуну клубово-поперековий м’яз (m.illopsoas). Необхідно наголосити на тому, що клубово-поперековий м’яз огорнутий міцним фасціальним футляром, який закінчується сліпим мішком на стегні. Тому гнійники, що спускаються з порожнини таза, вздовж цього м’язане поширюються далі верхньої третини медіального ложа стегна. Такі гнійники можуть мати місце при псоїтах і холодних натічних абсцесах, які спостерігаються при туберкульозі поперекових хребців, тобто там, де бере початок клубово-поперековий м’яз.

Паравазальний клітковинний простір стегна сполучається вздовж стегнових судин з клітковиною порожнини таза і гомілки. Тому флегмони, що розвиваються в судинній піхві стегна, можуть переходити в таз, в інших випадках – в область підколінної ямки.

У гнійній хірургії існують великі труднощі в лікуванні флегмон, що розвиваються навколо стегнової кістки. Як правило, вони з’являються в результаті остеомієліту стегна або нагноєння навкруги стороннього тіла після поранення. Масивний параосальний клітковинний простір між стегновою кісткою і чотириголовим м’язом може бути місцем нагромадження крові при переломах стегна або гною при остеомієлітах.

Операційний доступ до параосальної щілини досить тяжкий; доцільніше його здійснювати з латеральної поверхні стегна вздовж зовнішньої міжм’язової перетинки. Доступ через медіальну щілину при параосальних флегмонах може ускладнитись поширенням гною по паравазальній клітковині аж до клітковинних просторів гомілки.

У гнійній хірургії важливе місце займають флегмони глибокого клітковинного простору гомілки, в який нерідко поширюються флегмони стопи і рідше стегна. Глибокий клітковинний простір гомілки обмежується спереду кістками гомілки з міжкістковою мембраною і глибоким шаром м’язів, ззаду – глибоким листком власної фасції гомілки, що утворює футляр триголового м’яза. Враховуючи таку топографію глибокого клітковинного простору гомілки, найбільш раціональним оперативним доступом до нього слід вважати розріз з медіальної сторони по задньому краю великогомілкової кістки, яка є складовою частиною передньої стінки клітковинного простору. До речі, аналогічний розріз використовується для доступу до задніх великогомілкових судин.

Міжм’язові фасціальні щілини в клінічній оцінці мають подвійне значення: в ранній стадії запального процесу вони відгороджують м’язи, судини, нерви від інтоксикації, а в пізній стадії створюють сприятливе середовище для розвитку гнійно-некротичних процесів. Знання топографії фасціальних проміжків важливе не тільки для прогнозу перебігугнійного процесу, але і для вибору найменш травматичного розрізу для дренування флегмони. Анатомічний аналіз фасціально-клітковинних щілин, основа якого була закладена ще М.І.Пироговим, залишається головним принципом в розпізнаванні шляхів поширення гнійних процесів у клітковині, можливих ускладнень і вибору розрізів для дренування гнійників. Хоча частота цих захворювань значно знизилась в результаті запровадження в практику антибіотиків і кращої організації медичного обслуговування населення, однак флегмони клітковинних просторів займають чільне місце в інвалідності хворих.

Тому при розкритті флегмони необхідно керуватись топографією фасціальних щілин і розрізи проводити не через м’яз, а по краю його апоневротичного футляра, проникаючи при цьому у відповідний клітковинний простір.

Анатомічні утвори, що визначають шляхи поширення гнійних процесів на нижніх кінцівках, відрізняються від аналогічних утворів верхніх кінцівок тим, що тут є більш масивні фасціально-клітковинні простори. Це створює сприятливі умови для розвитку різних флегмон, що перебігають дуже тяжко, з ознаками сепсису.

В наш час не доводиться робити такі великі розрізи, які рекомендував В.Ф.Войно-Ясенецький при запущених глибоких флегмонах гомілки – від підошви до колінного суглоба. Механізація праці, первинна обробка ран, антибіотики різко знизили частоту гнійних захворювань фасціально-клітковинних просторів, але, на превеликий жаль, вони ще зустрічаються і нерідко закінчуються інвалідністю.