Освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

" __" ________ 20__ г. " __" часов " __" минут ______________________

(место составления)

Я, _______________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

лица, проводящего освидетельствование)

на основании ст. 27.12 Кодекса об административных правонарушениях

провел освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки)

фамилия имя отчество

_______________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающего(ей)___________________________ тел. _________________

работающего(ей)____________________________ тел. _________________

при наличии у него (неё)признаков алкогольного опьянения:

1) запах алкоголя изо рта ______

да/нет

2) неустойчивость позы ______

да/нет

3) нарушение речи ______

да/нет

4) резкое изменение окраски кожных покровов лица ______

да/нет

5) поведение, не соответствующее обстановке ______

да/нет

Исследование проведено в «___» час. «___» мин. с применением технического средства измерения __________________________________

(полное наименование прибора)

Заводской номер прибора __________________________________________

Дата последней поверки прибора «___» __________ 20____ г.

Пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора __________ мг/л

Показания прибора ___________________________________________ мг/л

(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)

Результат освидетельствования ____________________________________

__________________________________________________________________

(установлено (не установлено) состояние алкогольного опьянения)

Понятые:

1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

тел. ___________________ подпись ______________________________

2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

тел. ___________________ подпись ______________________________

С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения ______________________ _______________________________

(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного на

состояние алкогольного опьянения)

Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование ________

Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил __________________________________________________________

подпись лица, освидетельствованного на

состояние алкогольного опьянения)

Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.

Медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

В соответствии с ч. 1¹ ст. 27.12. КоАП лицо, которое управляет транспортным средством и в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что это лицо находится в состоянии опьянения (при наличии одного или нескольких следующих признаков):

Запах алкоголя изо рта

Неустойчивость позы

Нарушение речи

Резкое изменение окраски кожных покровов лица

Поведение, не соответствующее обстановке

подлежит направлению на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в следующих случаях:

При отказе от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

Несогласии с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения