Верхние и нижние конечности.

+11. Домохозяйка, открывая консервную банку, получила колотую рану на уровне поперечной складки запястья. При осмотре – движение кисти в полном объеме, отсутствует тактильная и болевая чувствительность I, II и ½ III пальцев. Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома. *

11.Произошло повреждение срединного нерва, который на уровне поперечной складки запястья выходит из запястного канала и делится на три общих пальцевых нерва. Последние располагаются в латеральной части подапоневротической щели и иннервируют кожу I—III и половину IV пальцев.

+12. У больного 30 лет имеется отрыв внутреннего мыщелка плечевой кости. При осмотре отмечена потеря чувствительности IV и V пальцев, нарушена функция межкостных мышц, кисть имеет вид “когтистой лапы”. Повреждение какого нерва можно предполагать? *

12.У больного поврежден локтевой нерв на уровне мыщелка плечевой кости.

+13. Хирург при оказании помощи по поводу резаной раны предплечья на уровне средней трети с повреждением лучевой артерии произвел её перевязку. Допустимы ли действия врача? Дайте топографо-анатомическое обоснование рациональной тактики. *

13.Лучевая артерия может быть перевязана на любом уровне предплечья. Кровообращение конечности осуществляется за счет локтевой артерии, которая участвует в образовании глубокой ладонной артериальной дуги, анастомозируя с лучевой артерией. От локтевой артерии отходит межкостная артерия.

+14. Больной 25 лет, по профессии матрос рыболовецкого траулера, получил колотую рану рыбным плавником ладонной поверхности ногтевой фаланги II пальца левой кисти. За медицинской помощью не обращался. При осмотре через 4 дня определяется резкая гиперемия II пальца, болезненность при пальпации на ладонной поверхности. При надавливании в области раны выделяются капельки гноя. В чем опасность имеющегося повреждения? Тактика хирурга? *

14.У больного развился тендовагинит 2 пальца.Повреждения 2—4 пальцев наиболее опасны, т. к. синовиальные влагалища их сухожилий проксимально заканчиваются слепыми мешками на уровне головок пястных костей, а дистально — на уровне основания концевых фаланг. Развивающийся тендовагинит быстро приводит к некрозу сухожилия сгибателей, расположенных в замкнутом синовиальном мешке.

+15. У больного имеется перелом в нижней трети бедра. В какую сторону будут смещены костные отломки, чем это опасно? *

15.Перелом в нижней трети бедра (надмыщелковый) опасен тем, что из-за смещения кзади периферического отломка (действие икроножной мышцы) могут быть повреждены подколенные сосуды и большеберцовый нерв. Причем артерия лежит ближе к кости и поэтому подвержена наибольшей опасности при ранении. Центральный отломок смещен при этом переломе кпереди и кнутри (действие приводящих мышц).

+16. С целью обезболивания больному при оперативном вмешательстве по поводу открытого перелома средней фаланги III пальца левой кисти произведена проводниковая анестезия по Браун-Усольцевой. Дать анатомическое обоснование данного вида анестезии. *

16.Проводниковое обезболивание пальцевых нервов целесообразно производить проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями. Данный уровень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле кисти от пястнофалангового сустава 1 пальца к локтевому краю кисти. Анестезия по тылу кисти общих пальцевых нервов по Браун—Усольцевой позволяет достичь полной анестезии всех анатомических образований пальцев, не соприкасаясь с инфицированной раной.

+17. При проведении одной из спиц на уровне средней трети бедренной кости, во время операции у больного возникла мышечная реакция голени и стопы. Спица проводилась в переднезаднем направлении. С каким осложнением встретился хирург и какова его тактика? *

17.Спица прошла вблизи седалищного нерва. Тактика хирурга состоит в удалении спицы и проведении новой спицы в другом направлении.

+/-18. Доставлен больной со свежей травмой коленного сустава, сустав увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника. Какую манипуляцию необходимо предпринять для обеспечения состояния больного? *

18.Больному необходимо выполнить пункцию коленного сустава и эвакуировать гематому, а затем ввести раствор новокаина для снятия болевого синдрома.

+19. В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется колото-резаная рана в подколенной ямке. При ревизии раны обнаружено, что имеется повреждение подколенной артерии. Выберите оптимальную тактику лечения больного. Дайте топографическое обоснование.

19.Необходимо наложение сосудистого шва на поврежденную артерию, т. к. в данной области слабо развито коллатеральное кровообращение.

+20. Больная 62 лет жалуется на боли во внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут. Бедро отмечено, усилен венозный рисунок. Какое заболевание можно подозревать, описать анатомию пораженного образования? *

20.У больной отмечается тромбофлебит большой подкожной вены, которая располагается на внутренней стороне бедра и впадает в бедренную вену на расстоянии 2—3 см от паховой связки, Кнаружи от большой подкожной вены идут ветви бедренного нерва, кнутри ветви запирательного нерва. Этим объясняется резкая болезненность кожи бедра при тромбофлебите вен.

Грудь

+21. Обратилась больная 18 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта правой молочной железы, высокая температура. При осмотре в области верхнего наружного квадранта имеется краснота, болезненность при пальпации, припухлость, в центре очаг флюктуации, на соске выделяется гной. Какое заболевание у больной? К поражению каких анатомических образований оно приводи? Тактика хирурга? *

21.У больной интрамаммарный абсцесс (мастит). Для вскрытия гнойника на месте наибольшей флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—10 см вдоль выводных протоков железы, т. е. в радиальном направлении, и заканчиваю его в 2—3 см от соска (не заходя за границу пигментного поля, чтобы не повредить выводных протоков и молочных синусов. По вскрытию гнойника полость его исследуют пальцем и, обнаружив дополнительные гнойники, соединяют их между собой. При повреждении выводных протоков или их анастомозов формируются упорно не заживающие молочные свищи.

+22. Больная в течение нескольких дней лечится по поводу пневмонии, в последнее время состояние стало ухудшаться, на контрольной рентгенограмме определяется уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной? В каких анатомических образованиях возможно скопление жидкости? Лечебная тактика. *

22.У больной развился экссудативный плеврит. Экссудат скапливается в плевральных синусах, которые находятся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Самым большим из них является реберно-диафрагмальный. Причем на уровне средней подмышечной линии протяженность его составляет от VII до Х ребер (включительно) Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафрагмальными. Одна из них находится в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную и обычно целиком выполняется легким при вдохе, Реберно-медиастинальный синус образуется в месте перехода реберной плевры в средостенную. Различают два синуса, передний и задний. Задняя пазуха и справа и слева выражена слабо. Передняя пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой значительно сильнее, поэтому при поверхностном дыхании заполняется легким не полностью. Обычно пункцию производят в положении больного сидя на столе. Классическим местом для пункции является VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Место пункции следует уточнять перкуссией и особенно рентгеноскопически. Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление иглы — перпендикулярно к коже. ВАН

+23. В поликлинику обратился больной с изолированным переломом четвертого ребра. Какую манипуляцию следует предпринять для облегчения состояния? Ранение каких анатомических образований возможно при данной патологии? *

23.При изолированном переломе ребер возможно ранение межреберных артерий, кровотечение из которых опасно, вследствие высокого давления. Лигирование межреберных сосудов производится двустороннее. Необходимо наложить тугую давящую повязку на грудную стенку

+/-24. В приемный покой скорой помощи доставлен больной. В IV межреберье слева имеется колото-резанная рана 1-1, 5см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное. Ранение каких органов можно предполагать? Доступ и оперативный прием. *

24. Выполняют стандартную торакотомию в V—VI межреберье. Осматривают плевральную полость, удаляют сгустки крови, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов. Обращают внимание на целостность перикарда. При обнаружении — рану легкого ушивают. Плевральную полость дренируют в VIII— IХ межреберъе по задней подмышечной линии. Послойно ушивают операционную рану грудной стенки. После этого приступают к хирургической обработке колото-резаной раны, проникающей в плевральную полость. Края раны иссекают окаймляющим разрезом. Края сломанных ребер резецируют так, чтобы их концы не выступали из надкостничного футляра. Затем приступают к ушиванию раны. Первый ряд швов (плевромышечный шов) накладывают на плевру, внутригрудную фасцию, на надкостницу и межреберные мышцы, а второй ряд узловых швов — на поверхностные мышцы и кожу. Обширную рану можно закрыть мышечным лоскутом (кожно-фасциально-мышечным) на фиксированной сосудисто-нервной ножке из соседних групп мышц.

+25. У больного рак левого легкого, опухоль локализована в прикорневой зоне, по мере ухудшения состояния появилась охриплость голоса. Дать анатомическое обоснование данному симптому. Синтопия корня легкого слева. *

25.Охриплость голоса связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва, который отходит от левого блуждающего нерва на уровне дуги аорты. Затем он огибает дугу аорты и снизу поднимается (сверху по передней поверхности пищевода к гортани). В воротах левого легкого во фронтальной плоскости выше всею лежат ветви легочной артерии, а книзу от них располагается бронх. В горизонтальной плоскости ближе всею кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и наиболее кзади — разветвления бронха. Причем спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает спереди назад бронх и переход в нисходящую аорту Позади бронха лежат пищевод, дуга аорты (при переходе в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв.

+26. У больного по поводу операции ранения сердца появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое состояние можно предполагать? Лечебная тактика? *

26.Следует думать о гемоперикардиуме(тампонада перикарда). Показана пункция перикарда. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращения сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость.

+27. В приемное отделение доставлен пострадавший, у которого предполагается ранение сердца. Во время торакотомии установлено, что полость перикарда заполнена кровью и сгустками. Хирург после удаления крови и сгустков приступил к ушиванию раны. Какую ошибку допустил хирург в ходе выполнения операции? *

27.В первую очередь необходимо произвести пальцевое прижатие раны сердца, а затем уже удалять кровь и сгустки и приступать к наложению швов.

+/-28. После ушивания раны сердца одиночными узловыми швами хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов. Больной переведен из операционной в реанимационное отделение, где после переливания кровезаменителей удалось стабилизировать гемодинамику. Через 30 минут после этого, у больного произошло остановка сердца. Какие ошибки допустил хирург во время выполнения операции, повлекшие за собой остановку сердца у больного. *

28.Хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов. Поэтому после стабилизации гемодинамики произошло прорезывание узловых швов миокарда и развилась тампонада сердца. Необходимо было ушивать рану миокарда либо П-образными, либо обвивным швом, а рану перикарда редкими одиночными узловыми швами.

+29. Во время выполнения операции у пострадавшего по поводу ранения сердца хирург, руководствуясь целью остановить кровотечение, наложил швы на миокард перпендикулярно ходу передней межжелудочковой борозды. Через 10 минут у больного на операционном столе развилась фибрилляция желудочков. Какую ошибку допустил хирург во время выполнения операции? Какое осложнение развилось у больного, приведшее к фибрилляции желудочков? В каких отделах сердца локализован патологический процесс? *

29.Ошибка хирурга в том, что он захватил в шов переднюю межжелудочковую борозду, в которой проходит передняя межжелудочковая ветвь левой веночной артерии. У больного развился передне-перегородочный и передне-боковой распространенный инфаркт миокарда, который и привел к развитию фибрилляции желудочков.

+30. Во время выполнения операции по поводу ранения сердца, у пациента пожилого возраста, при наложении швов на рану сердца, обнаружено их прорезывание. Хирург для того, чтобы избежать дальнейшего прорезывания швов, решил более широко захватывать в швы миокард. Правильно ли тактика хирурга? Если нет, то какой приём позволит избежать прорезывания швов? *

30. Нет, не правильно, т. к. в шов можно захватить коронарную артерию, что приведет к развитию инфаркта миокарда. Для того чтобы не прорезывались швы, необходимо применить прокладки из лоскута перикарда или синтетической ткани.