Обращаем ваше внимание.

• При заполнении бланков категории БО для беременных женщин необходимо указать срок беременности (при исследовании крови на гемостаз и определении уровня гормонов в сыворотке).
• При заполнении бланков категории Б («Бактериологические исследования») необходимо указать используемые препараты (антибиотики, эубиотики).

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ БЛАНКОВ:

БЛАНК ЦП - «Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге», разработан на основании Формы № 446/У, утвержденной Приказом № 174 МЗ РФ от 24.04.2003 г. Направление на исследование оформляется лечащим врачом или врачом, взявшим материал для исследования.

Необходимо заполнить следующие поля направительного бланка:
• Название лечебно-профилактического учреждения, Ф.И.О. врача
• Ф.И.О. женщины, возраст, дата забора материала
• Дата последней менструации
• Номер образца (должен совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке)
• Клинический диагноз, гинекологические клинические данные (выделения, кровотечения из половых путей, гормональная терапия и т.д.), дополнительные проводимые исследования
• Дату предыдущего цитологического исследования (при его наличии)
• Указать количество стекол

БЛАНК ЦД - «Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования», разработан на основании формы № 203/У-02, утвержденной Приказом № 174 Минздрава РФ от 24.04.2003 г. Направление на исследование оформляется лечащим врачом или врачом, взявшим материал для исследования.

Необходимо заполнить следующие поля направительного бланка:
• Название лечебно-профилактического учреждения, Ф.И.О. врача
• Данные о пациенте полностью: Ф.И.О., дата рождения, пол
• Указывается диагноз, данные анамнеза, важнейшие клинические симптомы (наличие или отсутствие опухоли, выделений и т.п.), в случае исследований аспиратов полости матки важно указать день менструального цикла
• Приводятся данные инструментального обследования: рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии, эндоскопии, которые, по мнению клинициста, подтверждают клинический диагноз
• Приводятся сведения о проведенном лечении: оперативном (дата операции); лучевом (доза, дата начала и окончания лечения)
• Указываются сведения о локализации процесса и способе (методики) взятия биологического материала для цитологического исследования: пункция, соскоб, отпечатки, мазки-отпечатки
• Маркировка препаратов (должна совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке стекла, транспортного контейнера)
• Указать количество стекол
• Бланк заверяется подписью лица, направляющего биологический материал

БЛАНК Г - «Направление на гистологическое диагностическое исследование и результат исследования», бланк разработан на основании формы № 014/У, утвержденной Приказом № 1030 Минздрава СССР 04.10.1980г. Направление на исследование оформляется лечащим врачом или врачом, взявшим материал для исследования. На каждый подлежащий исследованию объект заполняется отдельный направительный бланк.

Необходимо заполнить следующие поля направительного бланка:
• Название лечебно-профилактического учреждения, Ф.И.О. врача
• Данные о пациенте полностью: Ф.И.О., дата рождения, пол
• Указывается диагноз, важнейшие клинические данные: наличие или отсутствие опухоли, выделений и т.п.
• Маркировка материала, число объектов (должна совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке транспортного контейнера)
• Приводятся сведения о проведенном лечении: оперативном (дата операции); лучевом (доза, дата начала и окончания лечения)
• Указываются сведения о локализации процесса и способе (методики) взятия биологического материала для гистологического исследования
• Бланк заверяется подписью лица (разборчиво), направляющего биологический материал (полностью) и подписи.

I. Общие положения

1.1. Настоящее положение регламентирует организацию и проведение гистологических исследований в патологоанатомических отделениях ЛПО и патологоанатомических бюро биопсийного, операционного материалов и последов.

1.2. Биопсийный материал – материал, полученный путем биопсии. Биопсия – морфологическое исследование прижизненно иссеченных или изъятых другим способом тканей и частей органов для целей диагностики и/или оценки эффективности прижизненного лечения.

1.3. Операционный материал – органы (или их части), ткани, полученные при различных вариантах оперативного вмешательства. Операционный материал подлежит обязательному морфологическому исследованию с целью уточнения до- и интраоперационного диагноза, контроля качества и объема хирургической операции.

1.4. Послед – орган, связывающий плод с организмом матери. При морфологическом исследовании последа диагностируются патологические процессы, связанные с болезнями плода и матери. Обязательно исследование последа во всех случаях мертворождения, при тяжелом состоянии новорожденного, при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденного, при раннем излитии околоплодных вод и грязных водах, при лихорадочных заболеваниях матери в последнем триместре беременности и при явной патологии последа.

1.5. Морфологическое исследование биопсийного, операционного материалов и последов производится на основании направления врача, производившего биопсию, операцию или врача-акушера.

1.6. Морфологическое исследование биопсийного, операционного материалов и последов проводятся врачом патологоанатомом, имеющим специальную подготовку по гистологическим исследованиям.

1.7. Гистологическому исследованию подлежат также спонтанно отторгшиеся у больного кусочки тканей (или органов).

1.8. Не допускается деление материала на части с направлением их в разные патологоанатомические лаборатории.

II. Порядок получения и направления биопсийного и операционного материала

2.1. Правильность и полнота морфологического исследования во многом зависят от соблюдения правил забора, маркировки, фиксации материала, своевременной его доставки в лабораторию, полноты информации о клинической картине заболевания в бланке направлении, заполняемым врачом, взявшим материал.

2.2. В зависимости от способа получения диагностического материала биопсия может быть:

• 
  инцизионной,
• 
  пункционной,
• 
  аспирационной,
• 
  эндоскопической, трепанобиопсия,
• 
  кюретаж – биопсия.

2.3. Размеры диагностического материала должны быть достаточными для проведения гистологического исследования.

2.4. Диагностический и операционный материал должен быть тщательно маркирован таким образом, чтобы исключить путаницу материалов от разных больных, и фиксирован с целью предотвращения аутолиза тканей.

2.5. Фиксацию диагностического и операционного материалов проводят в фиксирующих жидкостях (10% раствор формалина, 80% этиловый спирт, спирт- формалин) в соотношениях минимум в 10 раз превышающих объем биоптата. Материал от одного больного предпочтительно помещать в одну емкость.

2.6. За маркировку всех объектов, фиксацию материала и их доставку в патологоанатомическую лабораторию ответственность несет врач, взявший материал для исследования.

2.7. При подозрении на опухолевый рост с целью определения характера его роста, удаляют кусочек новообразования с частью неизмененной ткани.

2.8. Биопсийный и операционный материал не подлежит фрагментации, сдавливанию, смыванию крови водой.

2.9. Направление на патогистологическое исследование (форма 014/у) заполняет лечащий врач или врач, взявший материал для исследования, в двух экземплярах. В медицинскую карту стационарного больного (или в амбулаторную карту) вносят запись о дате забора материала, его характер, маркировку.

2.10. В направлении на гистологическое исследование вносят:

• 
  фамилию, имя, отчество, возраст и пол больного,
• 
  наименование ЛПО, отделение,
• 
  год, месяц, день, час взятия материала,
• 
  биопсия (ее вид), операционный материал, послед, самопроизвольно отторгшиеся ткани,
• 
  первичная, повторная биопсия, операция (при повторной операции, биопсии необходимо указать дату, номер первичной, данные предшествующего гистологического исследования),
• 
  число и характер объектов, их маркировку,
• 
  краткие клинические данные о продолжительности заболевания, результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования, проведенное лечение.

При наличии опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям. При иссечении лимфатических узлов, трепанобиопсии подвздошного гребня отмечают изменения в периферической крови, гистограмму.

• 
  заключительный клинический диагноз,
• 
  фамилию, имя, отчество врача, направившего материал на гистологическое исследование, его рабочий телефон, подпись.

При направлении на патогистологическое исследование соскобов эндометрия должны быть дополнительно включены следующие сведения:

• 
  при нормальной менструации – начало и окончание последней,
• 
  характер нарушения менструальной функции,
• 
  дата начала кровотечения и другие, важные для диагностики признаки.

2.11. Доставку материала в лабораторию обеспечивает специалист, взявший материал для гистологического исследования в течение 24 часов с момента взятия биоптата.

III. Порядок приема, регистрации гистологического исследования биопсийного и операционного материалов в гистологических лабораториях.

3.1. Материал с направлением на патогистологическое исследование доставляются в патологоанатомическое отделение сотрудниками лечебного отделения и под расписку передаются дежурному лаборанту-гистологу.

3.1.1. Дежурный лаборант-гистолог производит:

• 
  регистрацию в специальном журнале поступившего материала – Ф.И.О., возраст больного, название лечебного учреждения, отделения, направившего материал,
• 
  в бланк-направление вписывает время поступления материала и Ф.И.О. лаборанта, принявшего материал,
• 
  проверяет соответствие объектов (кусочков) - их количество и характер, маркировке и сведениям, отраженным в направлении,
• 
  в бланке-направлении отмечает состояние материала (подсохший, загнивший, нефиксированный, фрагментированный и т.д.), если таковые имеют место.

3.2. Технологическая цепочка морфологических диагностических исследований включает в себя:

• 
  макроскопическое описание объекта,
• 
  вырезка,
• 
  фиксация доставленных нефиксированных материалов,
• 
  гистологическая обработка объектов,
• 
  патогистологическая диагностика,
• 
  выдача заключений,
• 
  сохранение материала в архиве.

3.2.1. Макроскопическое исследование объекта проводит врач патологоанатом. Обращают внимание на объем и характер присланного материала, его фиксацию, характеристику патологического процесса, его топографию и отношение к окружающим тканям, размеры и т.д. Данные макроскопического исследования заносят в бланк-направление.

3.2.2. Врач патологоанатом производит вырезку материала для гистологического исследования. С целью предотвращения деформации и разминания тканей, вырезку следует производить очень острым инструментом. Вырезку нужно выполнять не нарушая по возможности естественных топографических связей в органах и тканях.

3.2.3. Каждому вырезанному кусочку присваивается отдельный порядковый номер, сведения о количестве кусочков вносятся в данные макроскопического описания материала. Количество кусочков, вырезанных для исследования и необходимых для обеспечения достоверности заключения, определяется врачом патологоанатомом. Размер кусочков ткани, вырезаемых для гистологического исследования, должен быть в пределах 1 см.

3.2.4. Гистологическую обработку материала осуществляет лаборант-гистолог согласно действующим нормативам и стандартам с учетом указаний врача, производившего вырезку.

3.2.5. Материал, полученный при соскобе при гинекологических исследованиях, исследуют целиком. Также целиком исследуются аспирационные биопсии.

3.2.6. Количество кусочков и последующих гистологических срезов, необходимых для морфологической диагностики определяется врачом патологоанатомом.

3.3. Патогистологическую диагностику осуществляет врач патологоанатом, производивший вырезку диагностируемого материала.

3.3.1. При описании гистологического материала патологоанатом должен назвать исследуемый орган, его отдел, ткань, кусочек ткани; отметить степень изменения общей структуры, соотношение тканей, клеток (в соответствии с нормой).

3.3.2. После исследования биопсийного и операционного материалов патологоанатом должен сделать заключение. Оно может быть окончательным, предварительным и описательным. Окончательный патогистологический диагноз должен быть оформлен в терминах подлежащих кодированию.

3.3.3. Окончательный патогистологический диагноз – результат клинико-морфологических сопоставлений, заключения о верификации у больного конкретной болезни, с выделением ее клинико-морфологического варианта.

3.3.4. Предварительный диагноз – результат морфологического исследования, который позволяет патологоанатому ограничить круг болезней при проведении дифференциальной диагностики. В таких ситуациях требуется целенаправленное углубленное клиническое исследование больного, расширение и углубление методических приемов морфологического исследования биопсий.

3.3.5. Описательный ответ патологоанатома позволяет сделать вывод лишь о характере общепатологического процесса. Такой ответ дается при недостаточно полном заборе материала для биопсийного исследования, недостаточном клиническом обследовании больного.

3.4. По завершении диагностического процесса морфологическое заключение на заполняемом бланке-направлении передается в соответствующее отделение, направившее материал на исследование. Об этом в журнале регистрации выдачи ответов патологоанатомического отделения делается соответствующая запись, в которой указывается дата выдачи ответов, Ф.И.О. и подпись медицинского работника, получившего ответ. Копия заключения подлежит хранению в архиве патологоанатомического отделения 25 лет.

3.5. Срок между поступлением материала, направленного в патологоанатомическое отделение, и выдачей готовых ответов определяется следующим образом:

• 
  для срочных (и интраоперационных) биопсий – 30 – 35 минут,
• 
  для диагностических биопсий и операционного материала – до 7 суток,
• 
  для материала, содержащего костную ткань, кальцификаты и требующего дополнительной обработки, срок может быть продлен до 15 суток,

3.6. Количественный учет исследованного биопсийного и операционного материалов ведут по общему числу исследованных номеров биологических объектов, где каждому объекту присваивают отдельный номер.

Отдельный номер, подлежащий учету, присваивают также каждому готовому гистологическому препарату, присланному в патологоанатомическое отделение из других больниц для консультации или на повторную патологоанатомическую экспертизу.

4. Ответственность за разглашение результатов морфологической диагностики.

4.1. на результаты прижизненной диагностики распространяется положение о врачебной тайне (статья 91 Закона Кыргызской Республики «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике», 2005 года).

^ IV. Исследование последа (плаценты, пуповины и оболочек)

4.1. Для обоснованного заключения о причине внутриутробной смерти и ранней смерти новорожденного производится гистологическое исследование последа.

4.1.1. Патоморфологическое исследование последа обязательно:

• 
  во всех случаях мертворождения,
• 
  при всех заболеваниях новорожденного, выявленных в момент рождения,
• 
  при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденного,
• 
  при раннем излитии околоплодных вод и грязных водах,
• 
  при лихорадочных заболеваниях матери в последний триместр беременности,
• 
  при явной патологии последа (аномалии развития, гнойные очаги),
• 
  при подозрении на внутриутробную инфекцию.

4.2. В направлении для исследования последа должны быть отражены:

• 
  наименование лечебно-профилактической организации,
• 
  фамилия, имя, отчество родильницы, ее возраст, дата родов,
• 
  профессия родителей новорожденного (мертворожденного, умершего),
• 
  резус-принадлежность крови матери, отца, плода,
• 
  беременность по счету,
• 
  предыдущие роды оканчивались (подчеркнуть) родами – нормальными, преждевременными, мертвым плодом; самопроизвольным абортом, внематочной беременностью,
• 
  указать заболевания матери до и в течении беременности,
• 
  положение плода, предлежащая часть, продолжительность родов (I, II, III периоды), длительность безводного периода, характер вод,
• 
  живорожденный, мертворожденный,
• 
  срок беременности в неделях, пол ребенка (плода), масса, длина плода, оценка по шкале Апгар,
• 
  асфиксия (подчеркнуть) – анте-, интра-, постнатальная,
• 
  прикрепление пуповины (подчеркнуть) – центральное, эксцентричное, краевое, оболочечное,
• 
  преждевременная отслойка плаценты,
• 
  обвитие пуповины – тугое, нетугое, вокруг шеи, туловища,
• 
  другая патология плаценты.

4.3. Порядок исследования плаценты (последа):

4.3.1. Исследование плаценты начинают с осмотра ее материнской поверхности. Отмечают цельность органа, измеряют два взаимно перпендикулярных размера, проходящих через центр плаценты. Описывают величину и количество плацентарных долек, глубину междольковых борозд. Выделяют зоны различного цвета и плотности, отмечают наличие свежих и старых сгустков крови.

4.3.2. При осмотре плодной поверхности определяют количество и тип ветвления основных сосудов, цвет плацентарного амниона, количество кист, опухолей, указывают признаки травматического повреждения.

4.3.3. При исследовании плодных оболочек обращают внимание на их цвет, толщину, наличие отека, очаговых утолщений. Измеряют длину и диаметр пупочного канатика.

4.3.4. Указывают место прикрепления пупочного канатика (центральное, краевое, парацентральное, оболочечное), наличие истинных или ложных узлов, гематом.

Определяют массу плаценты без оболочек и пупочного канатика и вычисляют плацентарно-плодный коэффициент – отношение массы плаценты к массе новорожденного.

4.3.5. Со стороны материнской поверхности плацента рассекается параллельными сечениями через всю толщину на пластины шириной 1, 0 см. Отмечают кровенаполнение ткани, ее цвет, указывают количество, локализацию размеры инфарктов (если они есть), межворсинчатых тромбов, описывают размеры и расположение поверхностных образований.

4.3.6. Для гистологического исследования из плаценты, оболочек и пупочного канатика вырезают до 10 кусочков.

4.3.7. Заключительный патологоанатомический диагноз должен быть обоснован клиническими данными, стандартным исследованием макроскопического и гистологического строения.

После формирования диагноза патологоанатом на основании результатов исследования последа, по возможности, указывает в бланке ответа:

• 
  риск матери по эндометриту,
• 
  риск для ребенка: по внутриутробной инфекции, сепсису, пневмонии, гипоксии, гемолитической болезни, нарушению адаптации.