![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Этиология НП.
1. Грамотрицательные возбудители: P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, E.coli, K.pneumoniae (БЛРС-), K.pneumoniae (БЛРС+), Enterobacter spp., S.marcescens, Acinetobacter spp., S.maltophilia, B.cepacia, H.influenzae, L.pneumophila; 2. Грамположительные возбудители: Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), S.pneumoniae. 3. Редкие возбудители: Анаэробы, грибы (Candida spp., A.fumigatus), вирусы (ЦМВ, вирус простого герпеса и др.).
Эмпирическая терапия поздней НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей: - Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila. - Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).
Патогенетическая терапия: • Дезинтоксикация; • Лечение дыхательной недостаточности; • Коррекция микроциркуляторных нарушений; • Нормализация бронхиальной проходимости; • Физиотерапия, лечебная гимнастика; • Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет); • Улучшение восстановление структуры легких;
Длительность терапии НП:
Профилактика НП - Прерывание путей передачи инфекции:
Профилактика НП. Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом:
Профилактика НП. Ограничение использования сопутствующих лекарственных средств, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования:
Профилактика НП. Селективная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта:
Профилактика НП. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов:
Вопрос: Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП): причины возникновения, клинико-рентгенологические и лабораторные критерии. Принципы проведения антимикробной терапии.
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) - это частный случай ГП, развивающейся у больных, которым требуется протезирование функции внешнего дыхания, т.е. требуется проведение в течение длительного времени аппаратной искусственной или вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ). Возникновение ВАП возможно и ранее 48 часов, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии.
Причины: Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными путями: 1. Микроаспирация ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями. 2. Аспирация содержимого пищевода/желудка. 3. Ингаляция загрязненной микроорганизмами кислородно-воздушной смеси, (инфицированного в небулайзерах аэрозоля, через зараженные увлажнительные емкости аппаратов ИВЛ и др.), 4. Проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным путем. 5. Экзогенное проникновение из инфицированного участка (например, плевральной полости). 6. Прямое заражение дыхательных путей от персонала ОРИТ. 7. Наиболее часто с ВАП ассоциируются такие микроорганизмы, как кишечные грамотрицательные бактерии, грибы и Staphylococcus aureus, но есть данные о полимикробной инфекции.
Риск развития ВАП: 1. Приподнятое положение головного конца кровати (35-45°); 2. Частое мытье рук обслуживающего персонала ОРИТ; 3. Надлежащая дезинфекция респираторного оборудования; 4. Смена трубок для санации трахеи, использование стерильных растворов; 5. Своевременное удаление эндотрахеальной и энтеральной трубок; 6. Рутинная проверка правильности стояния зонда для кормления; 7. Оценка функции ЖКТ и соответствующее проведение энтерального питания с целью избежания аспирации; 8. Удаление секрета выше манжеты перед удалением эндотрахеальной трубки или перед сдуванием манжеты; 9. Постоянное отсасывание скапливающегося в трахее секрета; 10. Замена антацидов и Н2-блокаторов сукральфатом для профилактики язвенной болезни; 11. Пневмококковая вакцинация у пациентов с высоким риском и др.
Диагностические критерии НП:
· лихорадка > 39, 3°C; · бронхиальная гиперсекреция; · РаО2/FiО2 < 240;
· кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; · лейкопения (< 4, 0 х 109/л) или лейкоцитоз (> 12, 0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%); · гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением - х 100);
Антибиотикотерапия (оптимальный выбор схемы эмпирической АБТ): 1) Время развития пневмонии (первые 5-7 дней или позже); 2) Наличие предшествующей АБТ(+); 3) Тяжесть состояния, связанная с основным заболеванием и/или сопутствующей патологией, и возможность прогноза длительности ИВЛ и исхода заболевания; 4) Этиологическая структура ВАП в конкретном лечебно-профилактическом учреждении и уровень антибиотикорезистентности возбудителей; 5) Наличие контролируемых исследований, доказывающих эффективность конкретной схемы АБТ;
Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии:
e) Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам, Цефалоспорины II-III поколения (кроме Цефтазидима); f) Альтернативные препараты: Фторхинолоны, Цефепим, Цефоперазон/сульбактам;
g) Препараты выбора: Цефепим, Цефтазидим, Цефоперазон + аминогликозид, Имипенем ± аминогликозид; h) Альтернативные препараты: Фторхинолоны, Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам ± аминогликозид, Ванкомицин;
Вопрос: Аспирационная пневмония (АП) или синдром Мендельсона: причины возникновения, особенности микробного фона. Группы риска возникновения АП. Клинико-рентгенологические, эндоскопические и лабораторные критерии для диагноза АП.
Аспирационная пневмония (АП) или синдром Мендельсона - Острая дыхательная недостаточность, возникающую вследствие аспирации желудочного содержимого. Аспирируемым материалом может быть желудочный сок, пища, кровь, желчь, химические вещества, пресная или соленая вода (утопление) и другие субстанции или их комбинации.
Патогенез:
Клиника: 1. Немедленно вслед за аспирацией возникает ОДН, обусловленная бронхоспазмом. У больных наблюдается цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание вплоть до полной блокады дыхания. 2. Через несколько минут в связи с разрешением острого бронхоспазма наступает частичное облегчение состояния. 3. В дальнейшем нарастающий отек бронхов и воспалительный процесс вновь приводят к прогрессирующему ухудшению состояния, основной характеристикой которого является неуклонно углубляющаяся дыхательная недостаточность.
Рентген-диагностика АП:
Лечебная тактика:
Вопрос: Легочные и внелегочные осложнения бактериальных пневмоний. Принципы профилактики, диагностики и лечения осложнений.
Осложнения: Легочные: - Острая ДН; - Абсцесс легкого; - ОРДС; - Парапневмонический экссудативный плеврит и/или эмпиема плевры; Внелегочные: - Сепсис; - Инфекционно-токсический шок;
3. Острая ДН преимущественно гипоксемическая (паренхиматозная), обусловлена: a) Массивной альвеолярной инфильтрацией; b) Снижением суммарной функционирующей поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны; c) Нарушением диффузии газов; d) Тяжелыми нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений;
|