Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией
|
|
Класс I
1. Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болез- ни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).
2. Остановка сердца в анамнезе (В).
3. Серьезные желудочковые аритмии (С).
4. Раннее развитие срёднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных арте- риях или аортокоронарного шунтирования) (С). Класс II а
1. Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).
2. Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в про- гностически важной области) (С).
Примечание: А, В, С — уровни доказательств
В последние годы с целью более полной оценки характера поражения КА выполняется внутрисосу- дистое ультразвуковое исследование. Эта методика позволяет более детально оценить структуру АБ, вероятность атеротромбоза, осложнений ЧKB и др. Однако этот метод требует дорогостоящего обору- дования и высококвалифицированного персонала.
Классификация преходящей ишемии миокарда
В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда:
• Ст Ст;
• вазоспастическая (вариантная) стенокардия;
• ББИМ.
Стабильная стенокардия
Ст Ст напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК (таблицы 4, 5).
Необходима отметить, что понятие «ФК» при- менительно к СтСт довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется как под влияни- ем антианги-нальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение СтСт медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, кото- рые могут чередоваться с ремиссиями до 10-15 лет. У больного Ст Ст ТФН может значительно меняться в течение 2-3 дней, что подтверждается показателями ВЭМ или тредмил-теста (стено- кардия с вариабельным порогом ишемии). Чаще это обусловлено изменением тонуса КА (динами- ческий коронарный стеноз).
Вазоспастическая (вариантная) стенокардия
У части больных ИБС наблюдаются боли ти- пичной локализации, которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при ФН. Механизм этих приступов связан с эпизода- ми локального спазма КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала. В этом случае достав- ка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма.
У значительного числа больных вазос-пастичес- кой стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях ва- зоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспаз- ма могут быть курение, холод, нарушение состава электролитов (калий, магний), аутоиммунные за- болевания.
Естественное течение и прогноз. Прогноз вазос-
пастической стенокардии зависит от распростра- ненности КБС. Смерть и ИМ реже развиваются у больных при отсутствии ангиографических при- знаков стенозирующего коронарного атероскле- роза. Коронарная смертность у таких пациентов составляет ~ «0, 5»%»в год, однако при-сочетании спаз--ма со стенозом прогноз хуже.
Таблица 4. ФК тяжести Ст Ст напряжения согласно классификации Канадской ассо- циации кардиологов (Campeau L, 1976)
| Φ К | Признаки |
| I | «Обычная повседневная ФА» (ходьба или подъ- ем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интен- сивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН. |
| II | «Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоци- ональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. |
| III | «Значительное ограничение обычной ФА» — стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух квар- талов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. |
| IV | «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое. |
Таблица 5. Характеристика ФК боль- ных ИБС со стенокардией по результа- там пробы с ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).
| Показатели | ФК | |||
| I | II | III | IV | |
| Число метаболических единиц (тредмил) | > 7, 0 | 4, 0-6, 9 | 2, 0-3, 9 | < 2, 0 |
| «Двойное произведе- ние» (ЧСС · САД · 10-2) | > 278 | 218-277 | 151-217 | < 150 |
| Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ) | > 125 | 75-100 |
Критерии клинической и ЭКГ диагностики ва- зоспастической стенокардии
• Ангинозные приступы чаще возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ.
• Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая обычно хорошо переносится. Это, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время.
• Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект β -АБ менее выражен. У некоторых больных с ангиоспасти- ческой стенокардией β -АБ могут вызвать прои- шемическое действие.
Спонтанный спазм КА при КАГ у больных с предполагаемой вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтвержде- ния наличия вазоспазма часто используют прово- кационные пробы. Гипервентиляция и холодовая проба характеризуются низкой чувствительнос- тью в диагностике коронароспазма. Большей диа- гностической ценностью обладают пробы с ацс- тилхолином и эргоновином.
Проведение провокационных проб не рекомен- дуется без КАГ.