Основные причины вторичных повреждений головного мозга

· Гипоксемия: p_aO₂ меньше 60 мм рт. ст.

· Гиперкапния: p_aCO₂ больше 45 мм рт. ст.

· Артериальная гипотония систолическое АД меньше 90 мм рт. ст., либо очень высокая гипертония

· Анемия: гематокрит меньше 30%

· Повышенное ВЧД с гипоперфузией мозга и вклинениями (гематома, отек, и др.)

· Гипогликемия и выраженная гипергликемия

· Гипонатриемия

· Гипертермия

· Эпилептические припадки

· Инфекции

К сожалению в большинстве случаев мы не можем удовлетворительно лечить I-ое повреждение (искл. АБ при первичной инфекции и острый тромболизис при тромбозе сосудов мозга). После стабилизации состояния основной задачей становится профилактика и лечение вторичных повреждений головного мозга. От этого зависит исход. Больного госпитализируют в отделение реанимации если нет показаний к немедленным операциям.

Наблюдение в отделении реанимации. При тяжелом состоянии используют следующие методы:

Краткое неврологическое обследование проводят как минимум каждый час Значимые изменения: снижение оценки по Глазго на 2 балла или появление очаговой неврологической симптоматики требует повторной консультации нейрохирурга и невропатолога (возможно изменение тактики лечения, операция и т.д.). Самое важное обеспечить адекватную оксигенацию мозга, т.е. достаточный мозговой кровоток и должные газы крови.

Газы крови. Гипоксемия гиперкапния и ацидоз - самые частые причины вторичного повреждения Ра0₂ поддерживают на уровне превышающем 100 мм рт ст Sа0₂ — выше 95%.РаСО₂-в норме или умеренная гипервениляция (РаСО₂ или ниже 25-30).

Мозговой кровоток. В первую очередь необходимо обеспечить нормальное ЦПД. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) рассчитывают по формуле: ЦПД = среднее АД - ВЧД.

Инвазивный мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления. Существуют различные методы регистрации ВЧД. Установка внутрижелудочкового катетера позволяет не только измерить ВЧД, но и удалить избыток СМЖ при внутричерепной гипертензии. Основной недостаток метода заключается в том, что при спадении желудочков нарушается проходимость катетера и снижаете амплитуда регистрируемого сигнала. Наиболее простой и надежный способ — внутримозговые датчики на основе волоконной оптики и внутримозговые тензодатчики. В норме ВЧД не превышает 15 мм рт. ст.; церебральное перфузионное давление обычно выше 70 мм рт. ст.

Кроме того мозговой кровоток измеряют при сцинтиграфии головного мозга с Хе, который вводят в/в или с помощью ингаляции. Пробы с СО₂ и ацетазоламидом позволяют оценить реактивность сосудов головного мозга. Альтернативный способ - транскраниальное допплеровское исследование.

Дополнительное измерение S0₂ в луковице яремной вены позволяет охарактеризовать мозговой кровоток и потребление кислорода. Низкое SO₂ указывает на относительную ишемию головного мозга, высокое - на гиперемию головного мозга.

Электрофизиологические методы. ЭЭГ применяют для диагностики эпилептических припадков, смерти мозга и для оценки метаболических и фармакологических воздействий. Например, по появлению на ЭЭГ периодов электрического молчания судят о достаточной глубине барбитуратной комы. Исследование вызванных потенциалов используют для оценки состояния проводящих путей спинного мозга, ствола и коры головного мозга. Метод имеет прогностическое значение.

ВЧД и церебральное перфузионное давление (коррекция).

1. ВЧД нужно поддерживать на уровне, не превышающем 20 мм рт. ст., а церебральное перфузионное давление - выше 60 мм рт. ст. Инвазивный мониторинг особенно полезен при наличии факторов риска внутричерепной гипертензии. В этом случае его начинают даже при нормальных результатах КТ. Измерение S0₂ в луковице яремной вены помогают установить, ишемией или гиперемией головного мозга вызвано повышение ВЧД. Другие причины повышения ВЧД - внутричерепное объемное образование (например, гематома) и гидроцефалия. Динамика ВЧД имеет прогностическое значение: стойкий подъём ВЧД выше 20 мм рт. ст. — плохой прогностический признак, не поддающийся лечению подъем ВЧД выше 40 мм рт. ст. почти всегда означает летальный исход.