Острые заболевания органов грудной клетки острая непроходимость дыхательных путей инородные тела трахеи и бронхов

Внезапно наступившая острая непроходимость верхних дыхательных путей приводит к гиповентиляционной острой дыхательной недостаточно стп, развивающейся тем более бурно, " ем менее оставшееся проходимым отверстие обеспечивает вентиляцию при возросшей интенсивносги движе­ния грудной клетки. Обычно степень нарушения вентиляции определяется самим механизмом обструкции. В качестве основных причин могут быть выделены аспирации инородные тел, пищевых масс и крови, обструктивные трахеобронхиты как следствие воспалительного процесса, развивающегося в результате основного заболевания пли лечебных манипуляций (трахеосто-мия, длительная интубация), химические или тепловые ожоги, истинный или ложный круп, массивное воспаление легких. Дыхательные движения даже при полной непроходимости дыхательных путей прерываются не сразу и могут служить ориентиром для определения как уровня препятствия, так и его характера. Если непроходимость вызвана препятствием, расположенным над гортанью, то вдох шумный, удлиненный. При нарушении проходимости и более низких отделах нарушен и выдох. Некоторые клинические признаки нарушения проходимости на различных уровнях и глубина сопутствующих нарушений представлены в табл.1.

Если уровень препятствия локализуется ниже и занимает отдельный сегмент или долю легкого, то после периода острых нарушений наступает постепенное всасывание воздуха из вентилируемой данным бронхом области и развивается асептический ателектаз или воспалительная инфильтрация участка легкого. Клиническая картина в этих случаях более стерта и может в отдельных случаях проявляться случайными находками при профилактиче­ских флюорографических обследованиях.

Таблица 1 Клиническая картина асфиксии различной глубины

Острая непроходимость верхних дыхательных путей при сохраняющей­ся частично игнтиляцнч приводит к тяжелым функциональным нарушениям и 1я счет изменения характера прохождения газовой c'rpvn в области пре­пятствия. Ламинарный поток воздуха сменяется турбулентным, что при тех же энергозатратах значительно снижает минутный объем дыхания. Под­тверждением указанного положения служит эффективность седативной те­рапии при относительном воспалительном стенозе подскладочного пространства у больных с ложным крупом.

У больного с гиповентиляционной острой дыхательной недостаточно­стью определяют снижение рН крови (7, 0-7, 2), уменьшение концентрации стандартного бикарбоната (SB 18-21 ммоль/л), повышение уровня сахара и некоторое понижение свертываемости крови-

При полном прекращении легочной вентиляции смерть наступает че­рез 5-7 мин. В указанный период в организме протекают фазовые измене­ния, носящие название " асфиксия".

Асфиксия - удушье, остро возникшее патологическое состояние, обусловленное обычно нарушением внешнего дыхания и сопровождающееся нарастающей гипоксемией и гиперкапнией.

Высота препятствия определяется с помощью аускультации. В области стеноза определяется резкий свистящий звук. Определяется симптом Герхардта; при препятствии в гортани наблюдается большая амплитуда ее дви­жений; при наличии препятствий на уровне верхних отделов трахеи движения гортани незначительны; при препятствии на уровне бифуркации -они отсутствуют.

Лечение асфиксии. Оказание экстренной помощи при асфиксии предусматривает устранение вызвавших ее причин и восстановление функции дыханияи кровообращения. Непосредственно удаление инородных тел, слизи, рвотных масс, освобождение от петли, сдавливающей шею, или трахеостомию при повреждении гортани. Остальные мероприятия соответствуют стандартному восстановлению дыхания (искусственное ды­хание рот в рот или аппаратное) и восстановлению сердечной деятельности (закрытый массаж сердца, дефибрилляция). Одновременно проводят меро­приятия по уменьшению возможного отека головного мозга (холод к голо­ве, дегидратация).

При попадании инородного тела в дыхательные пути симптоматика зависит как от особенностей инородного тела, так и от уровня его фиксации в дыхательных путях. Развивайся при этом афония не дает возможности дос­товерно собрать анамнез, а неотложность ситуации заставляет анализиро­вать преимущественно объективные данные, сопутствующие данному виду повреждения. Сюда относятся сильный приступообразный кашель, цианоз, возбуждение больного, нарушение вдоха к характерное, так называемое стридорозное, дыхание от латинского strideo - шипеть, свистеть).

Если размеры инородного тела принципиально не препятствуют дос­таточному дыханию, т.е. вентилируемая поверхность легких достаточно ве­лика, то кашель постепенно стихает и при аускультации становятся слышными крупнокалиберные хрипы или ослабление дыхания с пораженной стороны. В этих случаях при специальном исследовании удается получить рештеноконтрастное изображение инородного тела или гиповентилируемой области соответствующего сегмента или доли легкого.

Следует отметить, что при изменении положения тела или при попыт­ках его извлечения при контакте последнего с не пораженными участками легкого может вновь наступить сильный кашель, а в отдельных случаях и асфиксия с неблагоприятиным исходом. Указанные обстоятельства не про­тиворечат возможности длительного существования инородного чела в бронхах без какого-либо серьезного нарушения вентиляции или структуры

легочной ткани.

При длительном нахождении инородного тела в просвете бронха на­ступают вторичные изменения, заканчивающиеся стойким ателектазом и функциональной несостоятельностью пораженного участка легкого.

При некоторых конфигурациях инородного тела захватить его не пред­ставляется возможным (шарообразный предмет). В этих случаях допустимо прибегать к торакотомии и бронхотомии с последующим ушиванием раны бронха.

Крупные инородные тела гортани, трахеи и бронхов могут вызывать смерть при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности. Диагно­стика инородных тел трахеи и бронхов основывается на данных анамнеза (в острых случаях обычно трудно получаемого), поведении больного в клини­ческих признаках асфиксии. Диагноз подтверждается данными эндоскопии, производимой с помощью аппаратов жесткой конструкции и гибких. Обыч­но диагностическая манипуляция заканчивается извлечением инородного тела.

Необходимо предерживаться определенной последовательности, обеспечивающей в конеч­ном счете благоприятный исход лечения. В частности, ошибочными являются попытка извлечь небольшое инородное тело с помощью трахеото­мии при наличии эндоскопического аппарата или, наоборот, усилия извлечь из бронха инородное тело значительных размеров гибким аппаратом.

Обязательным условием успешного лечения служит наличие аппарату­ры и специалистов, знакомых с техникой эндоскопии (трахеобронхоскопа с набором щипцов различной конструкции, отсасывающего аппарата, набо­ров инструментов для трахеостомии и интубации, наркозных аппаратов), а также возможности проведения управляемого дыхания. При тяжелой асфик­сии и отсутствии всей указанной аппаратуры обязательным становится про­изволе гво срочной трахеостомии или коникотомии с немедленной последующей 1ранспортировкой больного в специализированное учрежде-нис. В условиях современных крупных многопрофильных больниц это могут бы [ ь ЛОР-отлсленкя, отделения торакальной хирургии и отделения анесте­зиологии и рсаниматологии.

Метод обезболивания выбирается в зависимости от характера посо­бия (местная анестезия 1" о раствором дчкаина, интубационный наркоз с мцурслаксгпнами). Однако следует учитывать, что применение наркоза в о] дельных случаях может привести к углублению существующей гипоксии и ухудшению состояния больного. Применение аппаратов жесткой конструк­ции в условиях местной анестезии при сидячем положении больного является ошибкой. При неясности причин острой обструкции верхних дыхательных путей производят прямую ларингоскопию для осмотра глотки и гортани.

Современная диагностика неотложных состояний (острая непроходи­мость верхних дыхательных путей, повреждение гортани, трахеи и главных бронхов) невозможна без совершенного бронхологического обследования. Принципиально оно может быть выполнено с помощью дыхательных аппа­ратов жесткой конструкции (типа Фриделя) и гибких фибробронхоскопов. Тот и другой методы имеют свои преимущества и недостатки.При наличии инородного тела, оставляющего свободным достаточный просвет для обес­печения вентиляции, целесообразно начать исследование с помощью гибкого аппарата, точно локализовать место повреждения или расположения ино­родного тела, а затем перейти к извлечению инородного тела с помощью аппарата жесткой конструкции.

Современные жесткие системы дыхательных бронхоскопов, несмотря на существование многих мелких дополнительных приспособлений (теле­скопическая оптика, гибкая кюретка, направители, фотоприставки, угловые щипцы для биопсии и т.д.), сохранили ряд технических недостатков, связан­ных с их использованием, а в отдельных случаях приобрели и новые, явив­шиеся следствием усложнения применяемой аппаратуры. Среди них на первом месте оставалась невозможность осмотра всех сегмснтарных брон­хов, расположенных в стороне от оси тубуса (четко видны только устья);

невозможность одновременною введения шшшов д.чя биопсии и телескопа (биопсия производится фактически вслепую): травматичность метода; необ­ходимость наркоза; трудность обеспечения на некоторых этапах адекватной вентиляции при проведении ИВЛ.

Фибробронхоскопию проводят в условиях местной анестезии смесью Гнрша (терминальный вариант) в количестве не более 6 мл на одного боль­ного, 2-3 мл расходуется на анестезию ротовой полости, гортани, и глотки. Остальное количество вводят через специальный канал бронхоскопа непо­средственно в трахеобронхнальнос дерево порционно на разных уровнях. В зависимости от индивидуальных особенностей больного аппарат вводят через нос, рот, трахеостомическую или интубационную трубки. Последние два варианта могут быть реализованы в условиях общего обезболивания.

Трахеостомия. Вскрытие трахеи для обеспечения свободного дыхания больного относится к числу наиболее экстренных вмешательств. Согласно существующему положению эту операцию при необходимости обязан сдрлать вра'ч любой специальности Операция производится в любых усло­виях. так как опасные для жизни нарушения могут возникнуть внезапно, причем врач не будет располагать временем для транспортировки больного.

Классическими показаниями для производства неотложной грахеосто-мии являются острое воспаление, повреждения, ожоги При выраженном нарушении дыхания противопоказания к трахеостомии не учитываются (абсолютные показания к операции).

В послеоперационном периоде после наложения трахеостомы возмож­ны ряд осложнений, из которых следует считать существенными: выскальзы-вание канюли из трахеоетомического отверстия во время кашля или при плохой фиксации, закупоривание внутренней трубки засохшей кровью, сли­зью или гноем', возникновение медиастинальной эмфиземы после удаления трубки или при нарушенной ее проходимости. Более редко могут возникать повреждения трубки со смещением дистального отломка в трахею. Тактика при подобном осложнении соответствует обычной при наличии инородного тела. Естественно, что более выгодным доступом в данном случае будет са­мо трахеостомическое отверстие. Наиболее опасным в послеоперационном периоде является появление профузного кровотечения, вызванного пролеж­нем из-за давления трахеостомической трубки на безымянную артерию. Причиной нарушения целостности артериальной стенки может быть и изъ­явление стенки трахеи с прогрессирующим вокруг воспалительным процес­сом. Кровотечения из крупных вен также сопровождаются массивной кровопотерей, но менее опасны, так как легко останавливаются после там­понады источника кровотечения.

При массивном артериальном кровотечении следует немедленно оста­новить ею с помощью тугой тампонады или закрывая место повреждения кончиком пальца. После этого производят срединную стернотомию, и в ус­ловиях более благоприятного доступа выполняют окончательную остановку кровотечения (сосудистый шов, протезирование).

Коникотомин - операция, производимая в неотложных случаях в силу ее простоты. В положении максимальной реклинацин головы фиксируют левой p\KOii miliouin.iii.iii \рящ. После этого скальпелем проводя! поперечныя разрез между щитовидным и перстневидным хрящами. В зияющее отверстие тотчас вводят толстую трубку, обеспечивающую свободное дыхание. Недос­татком операции являемся йозможпосгь йоз^нкпозскня стеноза гортани.