Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
II. Лист первичного сестринского обследования. Сестринская история болезни
|
|
Сестринская история болезни
Выполнила: Хен-оол Е.В.
Курс______________________
Группа ____________________
Проверила: Таракчеева Н.Н.
Новосибирск, 2015
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
Титульный лист
Наименование лечебного учреждения__________________________ Дата поступления ___________________________________________
Отделение________________________________палата ____________
Ф.И.О.(пациента)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст ____________________________________________________
Постоянное место жительства _________________________________
Место работы, профессия, должность __________________________
Телефон экстренной связи ____________________________________
Кем направлен: направление поликлиники
Клинический диагноз: _______________________________________
Развитие настоящего заболевания:
Начало заболевания (и /или обострения) ______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предполагаемая причина _____________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.___________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра) сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области(ночные, голодные), усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; Отрыжку кислым, запоры(стул 2-3 раза в неделю)
| ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | ||
| ДЫХАНИЕ | Проблема отсутствует | ||
| Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения (замечания) сестры: потребность дышать не нарушена | Окраска кожных покровов и слизистых обычные, розовые Частота дыхания__16___ Глубина дыхания_ достаточная Ритм дыхания ритмичный Одышка (экспираторная, нет инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, нет серозная, пенистая), запах (да, нет) нет Пульс___78____в мин.; ритмичный, аритмичный АД 120/80 мм рт. Ст. | ||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | Проблема выявлена: 1. Значительное снижение аппетита. 2. Тошнота 3. Отрыжка 4. Изжога 5. Горечь во рту. 6. Необходимость соблюдать диету | ||
| Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает: острую, соленную, жаренную пищу. Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения (замечания) сестры: Тошнота вследствие боли в эпигастральной области, изжога и отрыжка, горечь во рту наблюдается в результате заброса дуоденального содержимого в желудок и пищевод. Аппетит снижен вследствие диспепсических расстройств. | Диета № 1, 1а, 1б. Рост 175 Вес 73_ Должный вес: вес в норме Суточное потребление Жидкости 1700 Характер рвотных масс: рвоты нет Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ||
| ВЫДЕЛЕНИЕ | Проблема выявлена: 7. Нарушение опорожнения кишечника (запоры) | ||
| Кратность стула: 2-3 раза в неделю Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_1500мл Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения (замечания) сестры потребление жидкости соответствует суточному диурезу, подача судна. | Патологические примеси____да,,,,, нет Слизь в кале_ нет _кровь в кале нет Вздутие живота______ да, нет Характер мочи (светло-желтая, прозрачная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Отеки___________________да нет | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
| |
| СОН | |||
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет Дополнения (замечания) сестры: беспокоят ночные и «голодные боли», горечь во рту. | Спит ночью - да нет Днем - да нет Необходимость дневного сна, из-за нарушения ночного сна | ||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | Проблема выявлена: 9. Дефицит самоухода, связанный с назначением постельного режима. | ||
| Зуд - да нет Локализация_____________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена – да нет Дополнения (замечания) сестры: опрятен, следит за гигиеной, требуется помощь в проведении личной гигиены, из-за постельного режима. | Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор в норме Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) нет Слизистые оболочки: розовые, влажные Запах изо рта - да нет Если «да» – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) | ||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | Проблема отсутствует | ||
| Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры термометрия по стандарту | Температура тела __ 36, 7_____ | ||
| БЕЗОПАСНОСТЬ | Проблема выявлена: 10. Сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области. 11. Никотинозависимость 12. Дефицит информации по диетотерапии и соблюдению ЗОЖ. 13. Чувство тревоги снижение эмоционального тонуса. | ||
| Факторы риска: Аллергия__ не выявлена Курение: курит с 20ти лет Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Другие__________________________________ Отношение к болезни: испытывает тревогу за свое здоровье Способность самостоятельно принимать лекарства_ принимавет самостоятельно Потребность в информации есть Боль (локализация, интенсивность, иррадиация)__ сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области _ Что дает облегчение соблюдение диеты и прием Маалокса Дополнения (замечания) сестры дефицит информации по диетотерапии и соблюдению ЗОЖ. | Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет | ||
| ДВИЖЕНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| Передвигается самостоятельно - да нет Передвигается с помощью самостоятельно Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания Сестры: постельный режим. Помощь в самоуходе. | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специаль-ное) | Проблема выявлена: 14. Ограничение двигательной активности. | |
| ОБЩЕНИЕ | Проблема выявлена: 15. Психоэмоциональный дискомфорт. | ||
| Поддержка семьи___________ да нет Поддержка вне семьи________ да нет Трудности при общении не наблюдается. Дополнения/Замечания сестры пациент не со всеми открыт и искренен, но часто в общении проявляет себя как интересный собеседник, доброжелательный и остроумный человек. | Сознание сохранено Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)______________________ ________________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) Память сохранена | ||
| ОТДЫХ И ТРУД | Проблема выявлена: 16. Снижение трудоспособности | ||
| Досуг в больнице чтение, слушает музыку, смотрит кино. ________________________________ Дополнения/Замечания сестры обострения заболевания | |||
| Нарушенные потребности | Проблемы |
| Питание, питье | 1. Значительное снижение аппетита. 2. Тошнота 3. Отрыжка 4. Изжога 5. Горечь во рту. 6. Необходимость соблюдать диету |
| Выделение | 7. Нарушение опорожнения кишечника (запоры) |
| Сон | 8. Нарушение сна |
| Гигиена и смена одежды | 9. Дефицит самоухода, |
| Безопасность | 10. Сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области. 11. Никотинозависимость 12. Дефицит информации по диетотерапии и соблюдению ЗОЖ. 13. Чувство тревоги снижение эмоционального тонуса. |
| Движение | 14. Ограничение двигательной активности. |
| Общение | 15. Психоэмоциональный дискомфорт. |
| Отдых и труд | 16. Снижение трудоспособности |