Основные потребности человека.

Объективное исследование

(нужно подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост___________________________________________________________

4. Вес _____________________________________________________________

5. Температура _________________________________________________________

6 .Состояние кожи и слизистых:

- тургор, влажность________________________________ ________________

- цвет: гиперимия, бледность, цианоз, желтушность.

- дефекты: пролежни.— да, нет ________________________________________

- отеки - да, нет ___________________________________________________

7. Лимфоузлы (увеличены 1) да, нет _______________________________________

8. Костно-мышечная система:

- деформация скелета да, нет___ _____________________________________

- деформация суставов да, нет__ ______________________________________

- атрофия мышц да, нет_____ _____________________________________

9. Дыхательная система:

- изменение голоса: да, нет_{; ________ _________________________________________________________}

- чдд _________________________________________________

- дыхание (глубокое, поверхностное)

- дыхание ритмичное: да, нет_____ __________________________________

- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

- экскурсия грудной клетки:

кашель: да, нет__________________________ _____________________

мокрота: да, нет________________________ ______________________

- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

- запах (специфический): да, нет________________ _____________________

-перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость,

- аускультация легких:

дыхание (везикулярное, жесткое)

хрипы (наличие, отсутствие)

10. Сердечно-сосудистая система:

- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

- число сердечных сокращений ___________ ______________________________

- дефицит пульса .___________.____________________________________

- АД на двух руках: правая________________ левая________ ____________

- отеки: да, нет__________________________________ __________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит:, не изменен, снижен, отсутствует, повышен.

- глотание: нормальное, затруднено.

- съёмные зубные протезы: да, нет_________________________________ ___

- язык обложен: да, нет__________________________________________ ___

- рвота: да, нет_________________________________________________ ___

- характер рвотных масс_______________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной).

- живот:

обычной формы: да, нет____________________________________

увеличен в объеме: метеоризм, асцит,
ассиметричен: да, нет _________

болезненность при пальпации: да, нет
напряжен: да, нет ________________

- аускультация живота_______________________________________

12. Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено.

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев».

- прозрачность: да, нет_______________________________________

13. Эндокринная система:

- характер оволосения: мужской, женский.

- распространение подк. жир. клетчатки: мужской, женский.

- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_______

- признаки акромегалии: да, нет______________________

- гинекомастия: да, нет______________________________

14. Нервная система:

- сон: нормальный, бессонница, беспокойный.

- длительность:

требуются снотворные: да, нет____________________

тремор: да, нет _________________________________

нарушение походки: да, нет парэзы, параличи: да, нет _

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.
15. Половая ^репродуктивная система):
молочные железы: размеры_

пальпация молочных желез: ассиметрия__________________ да, нет

половые органы: деформация__________________________ да, нет

наружный осмотр ______________________________________________

Основные потребности человека.

(нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

Сестринская динамическая

оценка пациента

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата___________________________________________________________________
Дни в стационаре: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Сознание:

-ясное ________________________________________________________

-спутанное ____________________________________________________

- отсутствует __________________________________________________

Сон: _________________________________________________________

- нормальный __________________________________________________

- нарушенный __________________________________________________

Температура: __________________________________________________

Кожные покровы:

- без изменений _______________________________________________

- дефекты _____________________________________________________

Дыхание/ЧДД _________________________________________________

Кашель _______________________________________________________

Мокрота ______________________________________________________

Одышка ______________________________________________________

Пульс ________________________________________________________

АД __________________________________________________________

Для диабетиков:

уровень сахара в крови _________________________________________

Боль _________________________________________________________

Вес __________________________________________________________

Суточный диурез________________________________________________________

Прием пищи:

- самостоятельно _______________________________________________

- треб. помощь_________________________________________________

Двигательная активность:

Самостоятельная ______________________________________________

- треб.помощь _________________________________________________

(костыль, трость, каталка.)

Личная гигиена:

- самостоятельная ______________________________________________

- требуется помощь ____________________________________________
Физиология:

- мочеиспускание ______________________________________________

- стул_________ ___________________________________________

Купание:

душ- ванна ____________________________________________________

- частично в постели_ _______________________________________

- полная независимость ______________________________________
Осмотр на
педикулез: _________ _______________________________________
____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Посетители: ___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Оценка принимаемого лекарства.

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________