Методы борьбы с кровотечением. Техника остановки кровотечения.

Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку К. Первая предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям. Временная остановка К. достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета, давлением на кровоточащий сосуд в месте нарушения его целости либо на протяжении сосуда выше места повреждения (по току крови). В месте повреждения сосуд может быть сдавлен давящей повязкой, грузом, пальцами, наложенными на рану или введенными в нее, а также с помощью тугой тампонады. Для сдавления сосуда на протяжении применяют пальцевое прижатие артерий, фиксацию конечности в определенном гемостатическом положении и специальные инструменты — компрессоры.

Наиболее надежным средством временной остановки К. является наложение жгута, однако его используют главным образом на конечностях. Применяют также давящую повязку, давление грузом, обычно в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом). Наложение груза (мешочка с песком) на операционную рану нередко используют для профилактики послеоперационных гематом. Давление пальцами на рану (сквозь наложенную повязку) может служить приемом первой помощи, который позволяет выиграть время для подготовки к наложению жгута или давящей повязки.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении осуществляется на участке, где она располагается поверхностно и вблизи от кости, к которой может быть прижата. Правильно выполненное пальцевое прижатие обеспечивает достаточно полное, но кратковременное выключение артерии, т.к. даже очень сильный человек не может продолжать его более 15—20 мин. Этот прием важен при подготовке к наложению жгута и особенно при смене его, но может быть использован также для уменьшения кровопотери при операции на конечности, особенно при ампутации, если почему-либо нельзя применить жгут. Легко выполняется пальцевое прижатие плечевой и бедренной артерий, труднее — общей сонной, а также подключичной артерии, которую нужно прижать к I ребру в глубине за ключицей. Поэтому при К. из подключичной и подмышечной артерий удобнее использовать фиксацию руки, максимально заведенной назад и прижатой к спине. Гемостатический эффект этого приема объясняется наступающим сдавлением подключичной артерии между ключицей и I ребром. Фиксация до отказа согнутого локтя при К. из сосудов предплечья или кисти и колена при К. из сосудов голени или стопы также дает гемостатический эффект; при высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии применяют фиксацию бедра к животу при максимальном сгибании в коленном и тазобедренном суставах. Различные компрессоры и пелоты эффективны в основном для временной остановки К., чаще всего из сонных артерий.

После непродолжительного выключения из кровообращения кровоточащий сосуд нередко тромбируется. Тогда предварительная остановка К. может оказаться окончательной. Так, при кровотечении из некрупных сосудов стойкий гемостатический эффект иногда дает давящая повязка, действие которой в отличие от перетяжки или пальцевого прижатия может продолжаться долгое время. После снятия жгута, наложенного при К. из крупной артерии, может показаться, что наступила окончательная остановка кровотечения, но это впечатление ошибочно; образовавшиеся тромбы еще очень рыхлые, и кровотечение, как правило, возобновляется в ближайшие часы.

Важнейшими средствами окончательной остановки К. являются сосудистый шов и перевязка в ране обоих концов кровоточащего сосуда. При кровотечении из сосудов, перевязка которых затруднена или невозможна, ее заменяют клипированием сосудов. Надежный способ окончательной остановки К. — удаление кровоточащего органа (например, разорванной селезенки) или его части (например, части желудка вместе с кровоточащей язвой). Если крупный кровоточащий сосуд захвачен зажимом, но подвести под пего лигатуру не удается, зажим может быть оставлен a demeure (на долгое время) до отпадения, которое происходит через 8—12 дней, когда сосуд надежно тромбируется. В военно-полевых условиях этот прием может быть использован и для временной остановки К., чтобы на последующем этапе произвести перевязку сосуда. Важно обеспечить полную неподвижность инструмента в ране; его необходимо тщательно фиксировать бинтом вместе с повязкой. В случае невозможности изолировать сосуд в измененных тканях или при большой хрупкости сосудистой стенки применяется лигатура en masse (всей массой), схватывающая сосуд вместе с окружающими тканями. При К. из многочисленных сосудов, расположенных в очень хрупкой ткани (например, в паренхиме печени) или, наоборот, в плотных неподатливых тканях (покровы черепа), пользуются кровоостанавливающим швом, в петли которого захватываются ткани вместе с проходящими в них сосудами.

При паренхиматозном или обильном К. из мелких сосудов инфицированной раны может быть использована тампонада обычной марлей (которую к 8—10-му дню постепенно извлекают из раны), рассасывающимся материалом, фибринной губкой, биологическим антисептическим тампоном. В качестве рассасывающегося материала для тампонады может быть применен кетгут (в виде прядей, клубочков) или фибринная пленка. Гемостатическая фибринная губка помимо механического действия оказывает и биологический эффект, способствуя быстрому тромбообразованию. Для остановки К. из свежеповрежденной паренхимы кровоточащую поверхность можно покрыть синтетическим клеем. При К. из раны печени используют тампонаду мышечной тканью или сальником (свободным лоскутом или лоскутом на ножке). Такой биологический тампон в сочетании с наложением швов на рану печени, одновременно фиксирующих и лоскут, оказывает одновременно механическое и биологическое действие.

Термические способы остановки К. основаны на способности белков свертываться при высокой температуре. Они имеют значение главным образом для борьбы с К. во время хирургических операций. При диффузном К. из костной раны может быть использовано прикладывание салфеток или шариков, смоченных горячим (50—60°) изотоническим раствором хлорида натрия. Основным термическим способом остановки К. является диатермокоагуляция. которая имеет важное значение в случаях, когда лигирование мелких сосудов затруднено или невозможно (сосуды мозга и его оболочек, сосуды мочевого пузыря), а также при К. из подкожной клетчатки и мышц. Все более широкое применение для остановки К. находят лазер и методы криохирургии.

Кровоостанавливающие средства общего действия широко используются при нетравматических внутренних К. (кровохарканье, маточное кровотечение), при травматических К. они имеют в основном вспомогательное значение. Кровоостанавливающее действие оказывает прямое переливание крови, свежей изогенной консервированной крови в малых дозах (100—150 мл), плазмы, тромбоцитной массы. Из кровоостанавливающих средств местного действия особое значение имеют биологические (фибринная губка, биологический антисептический тампон и др.).

Для остановки легочных, желудочно-кишечных, мозговых К. разработаны методы искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (мышечный гомогенат, желатиновые губки) и нелизирующихся (полистеролы, силикон) средств. При тяжелых К., сопровождающихся геморрагическим шоком, лечение должно быть комплексным — назначение физических, биологических, медикаментозных средств.