Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Договор с родителями (в двух копиях)
|
|
Заявление о приеме ребенка в центр (родитель)
Директору ГБОУ ДОД ОДООЦ «Юность»
Т.В.Кондиковой
от Иванова Ивана ______________
(ФИО родителя полностью)
Ивановича _____________________________
проживающего (ей) по адресу:
Ульяновская обл., г. Ульяновск, ул.
Минаева, д.1, кв. 1 ___________________
тел.: 8937 11 11 111 _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка Иванова Илью Ивановича, 01.01.96
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)
ученика (цы) 11 класса школы №1000 в оздоровительно-образовательный центр «Юность» на профильную смену «Ньюландия-2015» __________ с 4 ноября 2015г. по 7 ноября 2015г.
03.11.15 ______ Х _____ Иванов И.И. _________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
С уставом, лицензией, программой центра и другими нормативными документами ознакомлен (а):
03.11.15 ______ Х _____ Иванов И.И. _________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
В соответствии с п.4 ст.9 Федерального Закона РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ (ред. от 23.07.2013) я согласен (а) на обработку персональных данных моего ребенка.
03.11.15 ______ Х _____ Иванов И.И. _________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Информированное добровольное согласие (участник)
Приложение №2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20.12.2012 №1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, Иванов Илья Иванович, ___________
______________ 1996 ___________ года рождения, зарегистрированный по адресу: Ульяновская обл., г. Ульяновск, ул. Минаева, д.1, кв.1 __
| даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного образования детей областном детском оздоровительно-образовательном центре «Юность», действующем на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-73-01-000956 от 29.08.2013 | |||||||||||||
Медицинским работником ____________________________________________________
(ФИО, должность медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
Иванов Илья Иванович, 8937 2222222
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
Х Иванов Иван Иванович
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
| |||||||||||||
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 23.04.2012 №390н
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно.
Договор с родителями (в двух копиях)
|