Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Положение 11.
|
|
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):
– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).
– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (АДсист не более 90-100 мм рт.ст.).
– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.
– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.
– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин, допмамин).
– При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты: плазма: тромбоциты: криопреципитат в соотношении 1: 1: 1: 1 (имеются в виду эффективные дозы).
– При массивной кровопотере и когаулопатии использование факторов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (криопреципитат) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).
– Использование эритроцитов минимального срока хранения.
– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
ПОЛОЖЕНИЕ 12.
Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консервативный гемостаз при кровопотере и должен включать:
1. При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
2. Антифибринолитики (транексамовая кислота).
3. Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факторов) свертывания крови.
Копмоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов»
Особенности применения компонентов крови указаны в табл.6.
Таблица 6
Некоторые особенности применения компонентов и факторов свертывания крови при острой кровопотере представлены ниже:
| Компонент крови | Особенности применения при кровопотере в акушерстве | |
| Эритроциты | Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл) Уровень Hb< 70 г/л Сатурация смешанной венозной крови менее 65% При Hb< 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей | |
| Тромбоциты | На фоне кровотечения уровень тромбоцитов необходимо поддерживать более 50 тыс. в мкл. При предстоящей операции или инвазивной процедуре поддерживать уровень тромбоцитов более 50 тыс. в мкл. При отсутствии кровотечения вопрос о трансфузии тромбоцитов решается индивидуально. Противопоказанием для трансфузии тромбоцитов является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гепарин-индуцированная тромбоцитопения, поскольку это вызывает прогрессирование иммунного конфликта. Относительными противопоказаниями могут служить иммунная тромбоцитопения и посттрансфузионная тромбоцитопения, поскольку выживание перелитых тромбоцитов в этих условиях весьма сомнительно. Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата | |
| Свежезамороженная плазма | - Кровопотеря свыше 30% ОЦК. - Продолжающееся кровотечение более 1000 мл - Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином. - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие диффузной кровоточивости (во время операции). СЗП применяют только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1, 5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Обратите внимание: Профилактическое применение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно! При известной коагулопатии и соответствующих изменениях коагулограммы СЗП вводится не ранее, чем за 2 ч до проведения инвазивной манипуляции или операции. Доза 15-20 мл/кг | |
| Криопреципитат | Гемофилия А, болезнь Виллебранда При снижении концентрации фибриногена менее 1, 0 г/л. Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м/т. | |
| Концентраты факторов свертывания крови | ||
| Концентрат факторов протромбинового комплекса (КПК) Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс) | 1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) 2. Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе Позволяет значительно опередить коррекцию коагулопатии по сравнению с СЗП (на 30-40 мин), но если СЗП уже использовалась, то введение КПК малоэффективно. | |
| Отдельные факторы свертывания крови | ||
| Фактор VII Рекомбинантный активированный фактор VII | Используется как эффективный стимулятор процесса свертывания крови Доза: 90-110 мкг/кг, каждые 2-3 ч при необходимости Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда Лечение кровотечений при неэффективности других мер: - Хронические заболевания печени - Тромбоцитопатии - Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при применении гирудина, данапароида, фондапарина и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa Геморрагический инсульт Кровотечения в акушерстве. | |
| Фактор свертывания крови VIII + Фактор Виллебранда | В акушерстве применяется при болезни Виллебранда В/в, после растворения прилагаемым растворителем; полученный раствор содержит 90 ME фактора свертывания крови VIII и 80 ME фактора Виллебранда в 1 мл. Болезнь Виллебранда: доза и продолжительность заместительной терапии зависит от клинического состояния пациента, типа и тяжести кровотечения, уровня ФVIII: С и ФВ: РК. Соотношение между ФVIII: С и ФВ: РК 1: 1, в среднем 1 МЕ/кг. ФVIII: С и ФВ: РК повышают плазменный уровень на 1, 5–2% от нормальной активности соответствующего белка. Обычная доза препарата 20–50 МЕ/кг, что повышает уровень ФVIII: С и ФВ: РК до 30–100%. Начальная доза может быть повышена до 50–80 МЕ/кг, особенно у пациентов с болезнью Виллебранда 3 типа, с желудочно-кишечными кровотечениями. Для профилактики кровотечения необходимо начинать введение препарата за 30 мин до начала хирургического вмешательства. В случае планового хирургического вмешательства препарат вводят за 12–24 ч и за 1 час до начала хирургического вмешательства, при этом ожидаемая концентрация ФВ: РК 60 МЕ/дл и более (60% и более) и ФVIII: С 50 МЕ/дл и более (50% и более). Доза вводится каждые 12–24 ч. Продолжительное лечение может вызвать избыточное повышение уровня ФVIII: С. После 24–48 ч лечения, во избежание избыточного повышения уровня ФVIII: C необходимо уменьшить дозу, или увеличить интервал между введениями. | |
К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания относятся:
- Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на 30-40 мин)
- Для эптакога альфа активированного – более локальное действие в зоне повреждения
- Иммунологическая и инфекционная безопасность
- Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
- Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
- Вводятся физиологические антикоагулянты
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.