VII— в зависимости от продолжительности операции и тяжести опе­рационной травмы.

Выделяют хирургические операции малого, среднего и большого объема и травматичности.

• К операциям малого объема и травматичности относятся аппендэкто-мия, не осложненная перитонитом, грыжесечение (кроме диафрагмальных и послеоперационных грыж), диагностическая лапаро- и торакоскопия.

• К операция среднего объема и травматичности относят вмешательст­ва на желчном пузыре и желчных путях, резекцию желудка и органосохра-няющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при больших послеоперационных грыжах, т. е. операции, классиче­ская техника выполнения которых тщательно отработана и длительность их составляет не более 2—3 ч.

• К операциям большого объема и травматичности относятся реконст­руктивные и восстановительные операции на желчных путях, желудке и тол­стой кишке, обширные резекции толстой и тонкой кишки, резекции пище­вода, радикальные операции по поводу злокачественных новообразований.

▲ VIII— в зависимости от потенциальной возможности заражения раны
патогенной микрофлорой во время оперативного вмешательства операции
делят на асептические (чистые), неасептические (условно-инфицированные
и инфицированные) и гнойные (табл. 26.1).

• Хирургическая операция считается асептической, если у больного не
имеется очагов инфекции и если во время операции отсутствует контакт
раны с содержимым полых органов — неосложненная грыжа, доброкачест­
венные новообразования, операции на сосудах. При этих условиях путем
строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики практически ис­
ключается бактериальное загрязнение операционной раны. Рану не дрени­
руют, накладывают первичные швы.

Таблица 26.1. Классификация хирургических вмешательств в зависимости от степени асептичности или микробного загрязнения [Кулаков В. Н. и др., 2000]

▲ При неасептических операциях, например, связанных с вскрытием про­света желудочно-кишечного тракта, избежать инфицирования операционного поля не удается, однако соблюдение правил асептики и антисептики, приме­нение современных средств антибактериальной профилактики обеспечивают предупреждение развития раневой инфекции. При условно чистых операциях просвет полых органов вскрывают, однако их содержимое не изливается в брюшную полость. К таким операциям относятся ваготомии с дренирующи­ми желудок операциями, плановые резекции желудка, гастрэктомии.

▲ Гнойными считаются операции, выполняемые по поводу острого вос­паления и имеющегося гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.); в этих случаях инфицирование операционной раны неизбежно. В группу загряз­ненных операций входят такие, во время которых содержимое полых орга­нов истекает в брюшную или грудную полость, или в мягкие ткани (при резекции желудка и гастрэктомии, резекции толстой кишки, случайном по­вреждении полого органа). При сложившейся клинической ситуации одна и та же операция может быть условно чистой и загрязненной. В эту же группу включают операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления без наличия гноя. К грязным операциям от­носят все оперативные вмешательства, которые производят по поводу забо­леваний, сопровождающихся явлениями перитонита, деструктивными про-

Рис. 26.1. Оборудование для проведения микрохирургических операций. Операционный микроскоп для двух хирургов (а); стол приставной операционный (б); кресло с подлокотниками для микрохирургических операций (в); микрохирургический инструмента­рий — ножницы, пинцеты, иглодержатель, клипса микрососудистая двойная, микроирригатор хирургический (г).

цессами, по поводу открытых травм брюшной полости, а также закрытых травм с повреждением полых органов.

С развитием хирургической техники выделяют специальные хирургиче­ские вмешательства (новые хирургические технологии): эндоскопические, эндоваскулярные, с применением микроскопической, торако-, лапаро- и артроскопической техники.

Микрохирургия — метод, который позволяет с помощью специального инструментария, оптических средств и тончайшего шовного материала по-новому подойти к решению ряда проблем различных хирургических на­правлений. Для выполнения микрохирургических операций требуется спе­циальная техника (рис. 26.1). Наибольших успехов достигла микрохирургия в пластических хирургии, трансплантации органов, травматологии и орто­педии, челюстно-лицевой хирургии, гинекологии, ангиологии, нейрохирур-

Рис. 26.2. Гидрогелевые эмболы и спираль Ги-антурко (а); эмболиза-ция металлическими спиралями собствен­ной печеночной арте­рии (б).

гии, коррекции пола
при транссексуа-

лизме.

Эндоваскулярные
хирургические опера­
ции выполняют путем
катетеризации сосу­
дов под рентгенов­
ским контролем.
Рентгенэндоваскулярные вмеша­
тельства позволяют остановить кро­
вотечения различной локализации и
происхождения: печеночные, желу­
дочно-кишечные, легочные, маточ­
ные; вызвать ишемию и задержку
роста опухолей почек, селезенки,
печени, мочевого пузыря, легких.

В качестве эмболизирующего ма­териала используют гемостатиче-скую губку, эмболы из гидрогеля, металлические спирали Гиантурко (рис. 26.2).

Эндоскопия — метод визуального исследования полых органов и по­лостей организма с помощью опти­ческих приборов, снабженных осве­тительным устройством (рис. 26.3). Специальное оборудование позволяет проводить лечебную эндоскопию, позволяющую избежать в ряде случаев травматичных оперативных вмеша­тельств. Среди них широкое распространение получило эндоскопическое удаление опухолей (рис. 26.4).

«Переворот» в хирургии произошел в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах (масса камеры 100—150 г). Это позволило передавать изображение с окуля­ра лапароскопа на экран монитора и послужило началом малоинвазивнои видеоэндоскопической хирургии.

В эндовидеоскопической хирургии используют специальные системы (рис. 26.5) и инструментарий (рис. 26.6).

Использование видеоэндоскопической техники позволяет выполнять различные хирургические вмешательства как при заболеваниях, так и ране­ниях и травмах (рис. 26.7; 26.8; 26.9).

Рис. 26.3. Электронная эндовидеооптическая система FUJINON 400 TVT (а); гаст­роскоп FG-100FP (б); дуоденоскоп FD-100XL (в); холедохоскоп CHO-SP (г); коло-носкоп FC-100MR/LR (д); бронхоскоп NAP-LS (е); гистероскоп FH-100T (ж).

Рис. 26.4. Полипэктомия желудка (а); электроэксцизия полипа толстой кишки (б); удаление подслизистого узла матки (в); удаление подслизистого узла матки с помо­щью Nd: YAG-na3epa (г).

26.2.2. Порядок выполнения операции

Принят следующий порядок выполнения операции:

1 — укладывание больного на операционный стол;

2 — обработка операционного поля и ограничение его стерильным мате-

риалом;

3 — обезболивание;

4 — операционный доступ; выполнение операции (оперативный прием);

5 — завершение операции.

Для осуществления оптимального доступа при оперативных вмешатель­ствах применяют различные виды укладки больного на операционном столе (рис. 26.10).

Рис. 26.5. Современные видеосистемы.

а — «Эндомедиум»; б — «Эфа»; в — «Циркон»; г — «Шторц».

Оперативный доступ обеспечивает широкое обнажение патологическо­го очага, возможность его ревизии и минимальное травмирование тканей. При некоторых вмешательствах оперативный доступ является основным и наиболее продолжительным этапом (вскрытие абсцесса, эвакуация гема­томы).

Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуще­ствляют воздействие на патологический очаг или пораженный орган.

После завершения оперативного приема приступают к последнему эта­пу — завершению операции, который заключается в восстановлении анато­мических соотношений органов и тканей: дренирование, перитонизация, послойное ушивание. Тщательность выполнения всех деталей на этом эта­пе имеет большое значение для предупреждения осложнений и благопри­ятного исхода. При выполнении «грязных» операций (гангренозный ап­пендицит, перитонит, абсцесс) ушивание мягких тканей выполняют до подкожной клетчатки. На кожу накладывают первично-отсроченные швы при отсутствии нагноения в послеоперационном периоде или вторичные швы.

По завершении оперативного вмешательства хирург оформляет протокол хирургической операции, в котором отражает основные этапы операции, вид анестезиологического пособия, дату и время операции, окончательный по­слеоперационный диагноз.

26.3. Послеоперационный период

Исходя из патофизиологической сущности изменений, происходящих в организме после оперативного вмешательства, послеоперационный пери­од — это период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода. Различают ближай­ший послеоперационный период — до 24 ч после операции; ранний — от 24 до 48 ч после операции; поздний — от 48 ч полностью определившегося ее исхода.

Малый диаметр Большой угол зрения Более яркое изображение

 

SatV

Рис. 26.6. Инструменты для эндовидеохи-

рургии.

а — лапароскопы; б — торакоскопы; в — артро-

скопы; г — троакары; д — иглы; е — зажимы; ж —

эндостич; з — сшивающий аппарат «EndoCIA» с

одноразовыми кассетами.

 

Рис. 26.7. Оперативная видеоторакоскопия, а — ушивание раны легкого; б — удаление легкого.

 

 

Рис. 26.8. Оперативная видеолапароскопия.

а — ушивание стенки тонкой кишки; б — электрокоагуляция раны печени; в ■ зенки; г — удаление кисты яичника.

■ удаление селе-

Рис. 26.9. Оперативная видеоартроскопия.

а — удаление инородного тела; б — фиксация разрыва локтевой коллатеральной связки.

В г

Рис. 26.10. Положение больного на операционном столе.

а — для операций на промежности; б — для торакотомии и люмботомии; в — для операций на области спины; г — для операций на органах брюшной полости.

Главной задачей лечения больного в послеоперационном периоде явля­ется возможно более быстрая и совершенная коррекция нарушений, вы­званных болезнью или повреждением, операционной травмой, и предупре­ждение послеоперационных осложнений. В большей степени это достига­ется интенсивной послеоперационной терапией.

Интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и эффективна при следующих условиях:

▲ сохранение анатомической целостности системы, на которую направ­лены лечебные воздействия;

▲ сохранение массы органа или системы выше критической; к критиче­ской массе относят количество (объем) нормально функционирующих структурно-функциональных единиц паренхиматозного органа (легкое, пе­чень, почка, селезенка), либо клеток какой-нибудь ткани (эритроциты, лимфоциты), либо электролитного, жидкостного, белкового компонента органа или всего организма (плазма, лимфа, внеклеточная жидкость), ниже которого невозможна работа органа, обеспечивающая жизнедеятельность всего организма, несмотря на максимальную компенсирующую деятель­ность других органов и систем;

▲ оптимальная тактика интенсивной терапии, основанная на комплекс­ной оценке особенностей патологического процесса, исходного состояния пациента, течения операции, анестезии, послеоперационного периода. Схе­мы интенсивной терапии отражают обязательный минимум стандартизиро­ванной терапии, которая является основой для индивидуального подхода;

▲ высокая организация интенсивной терапии — наличие специальных палат, где строго соблюдается противоэпидемический режим, оснащение специальной аппаратурой для диагностики и лечения. В отделениях интен­сивной терапии работает тщательно подобранный высококвалифицирован­ный и высокоработоспособный персонал.

Основные направления послеоперационной интенсивной терапии:

• оценка и поддержание функции ЦНС;

• оценка функции внешнего дыхания, профилактика и терапия острой и хронической дыхательной недостаточности;

• профилактика и терапия острых расстройств гемодинамики и микро-циркуляции;

• профилактика и терапия нарушений метаболизма, водно-электролит­ного баланса, кислотно-основного состояния;

• профилактика и терапия пареза желудочно-кишечного тракта;

• профилактика и коррекция белковой недостаточности, проведение парентерального питания;

• своевременная диагностика возможных послеоперационных осложне­ний.