Аскаридоз

Аскарида — раздельнополый гельминт, паразитирующий в тонкой кишке человека. Самка после оплодотворения откладывает яйца, которые с калом поступают в окружающую среду. Заражение происходит при употреблении

овощей, фруктов, ягод, зараженных яйцами аскариды. Из яиц в тонкой кишке образуются личинки, которые внедряются в кровеносные сосуды и током крови заносятся в печень и легкие. В легких личинки выходят в воз­духоносные пути и достигают полости рта, где проглатываются со слюной и вновь попадают в тонкую кишку, где развиваются до взрослых паразитов. Такой сложный процесс развития паразита обусловливает две фазы клини­ческой картины заболевания: первую, или раннюю (миграционная), и вто­рую, или позднюю (кишечная).

• Ранняя фаза характеризуется субфебрильной температурой, общим недомоганием. Отмечается сухой кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови. В легких выслушиваются влажные и крепитирующие хри­пы, укорочение перкуторного звука, т. е. клинические проявления бронхи­та, пневмонии, обусловленные личинками паразита. В некоторых случаях определяется выпотный плеврит. В результате сенсибилизации организма личинками аскарид у больных наблюдаются эозинофилия, аллергические кожные проявления (крапивница). В некоторых случаях болезнь проявля­ется в виде конъюнктивита.

• Поздняя фаза характеризуется наличием взрослых паразитов в кишеч­нике. Обычно протекает в стертой форме, поводом для обращения к врачу может быть обнаружение в кале аскарид или их яиц. Больных беспокоят снижение аппетита, плохой сон, утомляемость, раздражительность. Иногда клиническая картина аскаридоза напоминает одну из кишечных инфек­ций — больных беспокоят вздутие живота, схваткообразные боли, тошнота, рвота, неустойчивый стул, чередование поноса с запорами или стойкий за­пор. Нередко аскаридоз сочетается с кишечными инфекциями и усугубляет их клиническое течение.

Аскаридоз принимает тяжелое клиническое течение при развитии ослож­нений. Личинки аскарид могут вызвать закупорку дыхательных путей и раз­витие асфиксии. Половозрелые формы при попадании в желчевыводящие протоки провоцируют воспаление желчного пузыря, желчных протоков (хо-лангит) с развитием механической желтухи, что может приводить к гнойно-септическим процессам (абсцессы) в паренхиме печени. Паразиты могут явиться причиной панкреатита, аппендицита, спастической и обтурацион-ной кишечной непроходимости. Спазм кишечника возникает в области мак­симальной локализации аскарид и обусловлен токсическим воздействием продуктов их жизнедеятельности на интрамуральные нервные окончания. Спазмированная кишка легко обтурируется клубком паразитов. Наиболее тяжелые формы кишечной непроходимости — инвагинация и узлообразова-ние. Одной из причин инвагинационной кишечной непроходимости в ре­зультате аскаридоза является активная моторная деятельность паразитов, ко­торая приводит к расстройству координации сокращений мышечных воло­кон кишечной стенки. Завороту кишечника способствуют повышенная мо­торика кишечника, перемещение и скопление паразитов в одном месте.

Клиническая картина кишечной непроходимости при аскаридозе имеет некоторые особенности, позволяющие заподозрить ее паразитарный харак­тер. Больных беспокоят сильные схваткообразные боли, обычно в ночное время, на высоте приступа они не находят себе места, мечутся в постели: в рвотных массах иногда выявляют аскарид. Вздутие живота незначительно, при пальпации обнаруживают эластичное болезненное опухолевидное об­разование. Довольно часто пальпация этого образования провоцирует при­ступ болей. У больных быстро нарастает интоксикация.

В результате токсического воздействия паразитов на стенку кишечника возникает ее деструкция, что может приводить к кишечным кровотечениям

и перфорации с развитием перитонита. Профузные кровотечения, обуслов­ленные аскаридозом, явление редкое; чаще они являются скрытыми.

Диагностика неосложненных ранних форм аскаридоза основывается на клинической картине и результатах иммунологических реакций. В общем анализе крови при аскаридозе отмечается выраженная эозинофилия. Важ­ное значение при ранних формах имеет рентгенологическое исследование легких, при котором выявляется эозинофильная инфильтрация легочной ткани.

При поздних стадиях диагноз основывается на данных копрологическо-го анализа. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в проекции тонкой кишки могут выявляться дефекты наполнения, соответствующие локализации аскарид. Более четкую рентгенологическую картину дает пассаж бария по тонкой кишке, при котором в просвете киш­ки выявляются лентовидные просветления.

При осложнениях аскаридоза используют инструментальные методы ис­следования, обычные для данной хирургической патологии. При кишечной непроходимости ведущим инструментальным методом исследования явля­ется обзорная ренгенография органов брюшной полости, при которой вид­ны раздутые петли кишечника с наличием в них воздушно-жидкостных уровней.

Лечение неосложненных форм аскаридоза медикаментозное консерва­тивное: мебендазол или однократный прием альбендазола, памоата пиран-тела. При осложнениях используют хирургические методы. При кишечной непроходимости, обусловленной обтурацией просвета кишки клубком аска­рид, выполняют энтеротомию и максимально извлекают паразитов из про­света кишечника; энтеротомическое отверстие ушивают. Если в ходе опе­рации обнаруживают, что кишечная непроходимость обусловлена спазмом кишки, а большого скопления аскарид нет, то вскрытие просвета кишки не производят, а выполняют новокаиновую блокаду в корень брыжейки для снятия спазма. При инвагиназионной кишечной непроходимости произво­дят дезинвагинацию и новокаиновую блокаду. При завороте кишечника показана энтеротомия и максимальное удаление паразитов, после чего от­верстие в кишке зашивают и ликвидируют заворот. Если при завороте об­наруживают, что кишка нежизнеспособна, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей, не расправляя заворота. Непрерывность кишки восстанавливают путем наложения межкишечного анастомоза.

При перфорации без выраженных изменений стенки кишки максималь­но удаляют паразитов из просвета кишки и ушивают перфорационное от­верстие. Брюшную полость промывают и дренируют, как при перитоните. При наличии изменений со стороны кишки, резецируют ее в пределах здо­ровых тканей вместе с перфорационным отверстием. Непрерывность ки­шечника восстанавливают межкишечным анастомозом.

Всем больным, оперированным по поводу осложнений аскаридоза, в по­слеоперационном периоде, помимо общепринятой терапии, обязательно проводят дегельминтизацию специфическими препаратами.

Лечение больных с кишечными кровотечениями вследствие аскаридоза заключается в основном в консервативных мероприятиях. Проводят гемо-статическую терапию (дицинон, эпсилон-аминокапроновая кислота, пере­ливание плазмы); по показаниям переливают эритроцитную массу. Воспол­няют объем ОЦК и обязательно проводят противоглистную терапию.

При поражении желчных путей аскаридозом по показаниям производят холецистэктомию и обязательно вскрывают холедох (холедохотомия), уда­ляют паразитов и дренируют холедох Т-образным дренажом. В послеопера-

ционном периоде также проводят курс терапии для уничтожения парази­тов. Вскрытие и дренирование паразитарных абсцессов печени производят по общепринятой методике.

Лечение «глистного» панкреатита такое же, как и любой другой этиоло­гии, с добавлением специфических противопаразитарных средств.

Все больные с осложненными формами аскаридоза проходят в после­дующем повторное копрологическое исследование и при необходимости повторную дегельминтизацию.

22.4. Описторхоз

Описторхоз — двуустка сибирская (кошачья) — гельминт, паразитирую­щий в желчных протоках, поджелудочной железе у человека, плотоядных млекопитающих. Выделяющиеся с фекалиями яйца гельминтов попадают в водоемы, где их заглатывают моллюски. В моллюсках паразит развивается до личинок, которые также попадают в воду и заглатываются рыбами. За­ражение происходит при употреблении в пищу сырой, плохо обработанной рыбы.

Паразиты, локализуясь в желчевыводящих протоках, вызывают их по­вреждение и воспаление, приводя к развитию холецистита, холангита и способствуя образованию внутрипеченочных абсцессов. В результате по­вреждающего действия паразитов желчевыводящие пути расширяются вплоть до ретенционных кист. При оперативном вмешательстве стенки протоков легко повреждаются, что может стать источником желчного пери­тонита. Закупорка паразитами желчевыводящих протоков приводит к раз­витию панкреатита с развитием недостаточности экзокринной и эндокрин­ной функций поджелудочной железы.

В клинической картине описторхоза различают острую и хроническую фазы заболевания.

• Острая фаза характеризуется высокой гипертермией (до 40 °С). Боль­ного беспокоят общее недомогание, слабость, головная боль, боль в мыш­цах и суставах. Отмечаются субэктеричность склер, иногда желтушное ок­рашивание кожных покровов, на коже папулезно-эритематозные высыпа­ния. Возможен кашель, вплоть до астматических удуший. В легких выслу­шиваются хрипы. В период разгара заболевания возможны тошнота, рвота, понос, боли в животе; при обследовании выявляются увеличенные печень и селезенка, периферические лимфатические узлы.

• В хронической фазе заболевания больных беспокоят головные боли, го­ловокружения, диспепсические расстройства. Ведущим в клинической кар­тине являются боли в правом подреберье, которые могут принимать харак­тер печеночной колики. При обследовании выявляются увеличенная, плот­ная печень, увеличенный желчный пузырь. При развитии цирроза печени увеличивается и селезенка.

При осложнениях описторхоза превалирует картина острого холецисти­та, холангита с развитием механической желтухи, острого панкреатита.

Диагностика описторхоза основывается на обнаружении яиц паразита в кале или дуоденальном содержимом. В острой фазе в общем анализе крови определяется выраженная эозинофилия, лейкоцитоз. В биохимическом анализе — повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, альдолазы; сни­жается активность холинэстеразы. При рентгенологическом исследовании легких выявляется инфильтрация легочной ткани. В хронической стадии заболевания в общем анализе крови — эозинофилия и умеренная анемия.

Если не развивается цирроз, то функции печени не нарушены. У некото­рых больных нарушаются экскреторная и инкреторная функции поджелу­дочной железы. Нередко у больных с описторхозом снижена секреция же­лудочного сока.

Наиболее информативным методом диагностики различных форм опи-сторхоза и его осложнений является УЗИ органов брюшной полости. Ме­тод позволяет не только наиболее полно выявить изменения в желчевыво-дящей системе, печени, поджелудочной железе, обусловленные действием паразита, но и в большинстве случаев выявить наличие собственно парази­тов. Важным диагностическим методом является также и ретроградная пан-креатохолангиография. При эндоскопическом исследовании обнаруживают изменения большого дуоденального сосочка, обусловленные паразитом.

Лечение неосложненных форм описторхоза заключается в назначении хлоксила или празиквателя. После проведенного курса лечения через пол­года исследуют кал на яйца описторхоза. При положительном анализе курс лечения повторяют. Помимо специфической терапии, в курс лечения включают спазмолитики, желчегонные, витамины, антигистаминные пре­параты.

При осложнениях описторхоза (острый холецистит) больным выполня­ют холецистэктомию, которая обязательно сопровождается и дренировани­ем холедоха. При нарушении проходимости желчевыводящих протоков и изменениях в поджелудочной железе больным выполняют наложение холе-доходуоденоанастомоза. Если острый холецистит сопровождается развити­ем желчного перитонита, то обязательно санируют и дренируют брюшную полость.

Лечение паразитарного панкреатита такое же, как и панкреатита любой другой этиологии.

Всем больным, перенесшим оперативное лечение по поводу осложнений описторхоза, после стабилизации их состояния выполняют медикаментоз­ную дегельминтизацию.