Эхинококкоз

Эхинококк — ленточный гельминт, паразитирующий в кишечнике пло­тоядных животных (собака, волк и др.). Личинки эхинококка паратизируют в крупном и мелком рогатом скоте (свиньи, лошади, овцы, олени и др.) и у человека. Заражение человека происходит при контакте с животными, на шерсти которых находятся зрелые яйца паразитов, или при употреблении сырых плодов и овощей, содержащих возбудителей. Яйца эхинококка, по­падая в желудочно-кишечный тракт человека или животных, теряют свою защитную оболочку. Онкосферы через стенку тонкой кишки попадают в кровоток и заносятся в органы и ткани, где проходят личиночную стадию эхинококка. Наиболее часто эхинококк поражает печень и легкие. Личинки эхинококка представляют пузыри, содержащие жидкость. Стенка пузыря состоит из двух оболочек. Наружная — хитиновая; в результате воспали­тельных изменений вокруг нее образуется плотная фиброзная капсула. Внутренняя оболочка — зародышевая; в ней развиваются сколексы. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости пузыря. Внутри сколексов развива­ются дочерние пузыри, а внутри последних — внучатые. Обычно за пределы материнского пузыря процесс развития личинок не выходит. Размеры пу­зыря обычно бывают от 1 мм до 45 см, однако могут достигать и огромных размеров объемом до 10 л жидкости. Личинки эхинококка растут медленно, поэтому эхинококкоз развивается на протяжении нескольких лет, а иногда десятилетий. В течении болезни выделяют 3 стадии.

• Первая стадия начинается с момента попадания яиц эхинококка в ор­ганизм человека до появления клинических симптомов, связанных с разви­тием эхинококковой кисты. I стадия протекает бессимптомно и заболева­ние может быть выявлено совершенно случайно. Продолжительность I ста­дии — несколько лет.

• По мере роста кисты появляются симптомы эхинококкоза, наступает вторая стадия болезни. В результате растяжения капсулы кисты больного беспокоят тупые, тянущие боли и чувство тяжести в правом подреберье. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, тошноту, по­худание, одышку, сердцебиение. Довольно часто у больных отмечаются ал­лергические реакции в виде крапивницы. Объективными признаками эхи­нококкоза являются увеличение печени и пальпация объемного образова­ния в эпигастральной области. Довольно часто развивается желтуха различ­ной интенсивности. В клинической картине отмечаются симптомы, обу­словленные сдавлением кистой окружающих органов и тканей.

• Наступает третья стадия эхинококкоза — осложнения заболевания.
Следует отметить, что деление на стадии чисто условно. Так, вследствие

истончения стенки кисты может произойти ее прорыв в брюшную полость и на ранних стадиях заболевания. Разрыв кисты приводит к обсеменению органов брюшной полости сколексами. Помимо перитонита, оно сопровож­дается аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока, ко­торый может привести к летальному исходу. В результате сдавления расту­щей кистой желчевыводящих протоков развивается механическая желтуха. В запущенных стадиях у больных развивается портальная гипертензия, обу­словленная сдавлением кистой воротной вены. В клинической картине от­мечаются симптомы портальной гипертензии, асцит, расширение вен перед­ней брюшной стенки, пищевода, желудка, спленомегалия. Частым осложне­нием портальной гипертензии является кровотечение из варикозно-расши-ренных вен пищевода, которое может закончиться смертельным исходом.

Клиническое течение эхинококкоза легких на первых стадиях заболева­ния протекает также бессимптомно. Очевидные признаки возникают, когда киста достигает больших размеров. Больные жалуются на боли в грудной клетке, кашель, иногда с примесью крови, одышку. При больших кистах отмечается выбухание межреберных промежутков. Киста может приводить к развитию пневмоний и плевритов; она может нагноиться и прорваться в бронхи или плевральную полость; это тяжелое осложнение может сопрово­ждаться анафилактическим шоком.

При эхинококкозе головного мозга в клинической картине отмечаются го­ловные боли, головокружение. Возможно развитие параличей, психических расстройств, судорожных припадков.

При локализации эхинококка в сердечной мышце грозным осложнением является тампонада сердца с высоким риском летального исхода.

К другим осложнениям эхинококкоза относятся нагноение кисты и пер­форация ее в свободную брюшную полость или соседние органы, сдавлива­ние соседних органов, в том числе желчевыводящих протоков и путей, что может приводить к развитию механической желтухи.

Диагностика эхинококкоза на ранних стадиях затруднительна. В анализе крови отмечается выраженная эозинофилия, увеличение СОЭ. Важное зна­чение имеют специфические пробы: реакция латекс-агглютинации и не­прямая гемагглютинация.

Дополнительные методы исследования (рентгенологическое, ультразвуко­вое, компьютерная томография) оказывают существенную помощь в диаг­ностике заболевания. На обзорных рентгеновских снимках можно обнару-

жить овальные образования в легочной ткани. При локализации эхинокок­ка в печени на снимках отмечается высокое стояние купола диафрагмы, ее деформация, при обызвествлении стенок кисты она выявляется рентгено­логически. Наиболее информативными методами исследования являются ультразвуковое и компьютерная томография, которые позволяют четко ло­кализовать кисту, ее размеры.

Лечение эхинококкоза — хирургическое, заключается в удаление кисты и ее оболочек и ликвидации полости. При краевом расположении кисты не­больших размеров возможна резекция печени. Из легочной ткани произво­дят вылущивание кисты или выполняют лобэктомию. Высокотехнологич­ные современные методы делают возможным лечение эхинококкоза пунк-ционными методами под контролем ультразвука или компьютерной томо­графии. После аспирации содержимого кисты для уничтожения сколексов в освободившуюся полость вводят этанол или гипертонический раствор, и через некоторое время содержимое повторно аспирируют. Процедуру про­водят на фоне подготовительной медикаментозной терапии и для профи­лактики анафилактического шока. Лекарственные средства мебендазол и альбендазол хорошо зарекомендовали себя в лечении эхинококковых кист, имеются даже случаи излечения без оперативного вмешательства. Препара­ты особенно эффективны на ранних стадиях заболевания.

При нагноении эхинококковой кисты (чаще всего при гибели паразита) вскрывать ее следует, используя внебрюшинный или внеплевральный доступ во избежание обсеменения эхинококковыми кистами брюшной полости. Ес­ли состояние больного позволяет, после аспирации гнойного содержимого максимально удаляют оболочки кисты, полость обрабатывают раствором ан­тисептика и дренируют несколькими дренажами. При тяжелом состоянии больного производят только вскрытие нагноившейся кисты и ее дренирова­ние без удаление оболочек. При перфорации кисты в свободную брюшную полость тщательно санируют брюшную полость, многократно промывают растворами антисептиков. При перфорации нагноившейся кисты полость ее дренируют; если перфорирована ненагноившаяся киста, ее стараются пол­ностью удалить и максимально ликвидировать полость в печени путем уши­вания краев печени, где располагалась полость. При перфорации эхинокок­ковой кисты в полый орган разообщают соустье между кистой и полым ор­ганом. Дефект в полом органе ушивают, а кисту удаляют. При обтурации желчевы водящих протоков паразитом вскрывают холедох, максимально уда­ляют паразитов, холедох промывают растворами антисептиков и оставляют Т-образный дренаж. Если во время операции обнаруживают изменения со стороны желчного пузыря, операцию дополняют холецистэктомией.

22.2. Альвеококкоз

Альвеококкоз вызывается личинками Echinococcus multilocularis, гель­минтами из группы тениидозов. Характеризуется образованием многока­мерных паразитарных узлов в печени. Другие органы поражаются редко, однако возможно метастазирование паразита. Узлы располагаются чаще в правой доле печени; узлы, выходящие на поверхность печени имеют вид плотных, бугристых образований белесого цвета; непораженная часть пече­ни гипертрофируется. Узлы имеют различную величину — от 5 до 10 см; встречаются и более крупные. Размеры узлов чаще всего зависят от давно­сти заболевания. Альвеококковый узел представляет собой очаг продуктив­но-некротическое воспаление. В очаге некроза находятся живые пузырьки

альвеококка, вокруг которых располагается грануляционный вал. В резуль­тате роста узла нарушается микроциркуляция, что приводит к гибели части пузырьков. На их месте образуются полости, содержащие жидкость, в кото­рой плавают секвестры альвеококковой ткани и детрит, а по периферии располагаются альвеококковые пузырьки, продолжающие активно размно­жаться. При выраженном нарушении кровообращения стенка полости ис­тончается, что может привести к ее разрыву. Альвеококковый узел может прорастать в соседние органы, при этом личинки проникают во внутрипе-ченочные сосуды и желчные протоки, желчевыводящие пути, в нижнюю полую и воротные вены.

Альвеококкоз развивается в течение нескольких лет. Вначале заболева­ние протекает бессимптомно. Первоначальным проявлением обычно явля­ется увеличение печени, которое часто обнаруживают случайно. По мере развития заболевания начинают беспокоить чувство тяжести и тянущие бо­ли в правом подреберье, ассиметрично (за счет выступающей печени) уве­личивается живот. В увеличенной печени прощупываются плотные узлы, поверхность ее становится бугристой. По мере прогрессирования заболева­ния нарастает слабость, снижаются аппетит и масса тела, но резко выра­женного болевого синдрома не отмечается. При сдавлении желчевыводя-щих протоков развивается желтуха, которая может сопровождаться их вос­палением (холангит). При сдавливании воротной вены к клинической кар­тине присоединяются проявления портальной гипертензии (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен на передней брюшной стенке). При ме-тастазировании в легкие в клинической картине у больных отмечаются бо­ли в грудной клетке, одышка, кашель, выделение мокроты, иногда с при­месью крови. В случае метастазирования в головной мозг появляются го­ловные боли, головокружения, возможны эпилептические припадки.

В общем анализе крови выявляются анемия, эозинофилия, лимфопения, увеличиение СОЭ. Так как при медленном росте альвеококкозного узла происходит компенсаторная гипертрофия печени, в биохимических анали­зах резко выраженных изменений можно не обнаружить. Ведущее значение играют иммунологические реакции латекс-агглютинации и непрямой ге-магглютинации. Для установления диагноза важно собрать сведения о про­фессии больного и проживании в эндемических очагах.

Локализацию узлов устанавливают с помощью УЗИ, сканирования пече­ни с помощью радиоизотопов, КТ. Для подтверждения диагноза можно ис­пользовать биопсию узла, но только после исключения эхинококкоза.

Прогноз обычно неблагоприятный. Альвеококкоз диагностируют на поздних стадиях, когда удалить все кисты не представляется возможным. В качестве специфического лечения применяют мебендазол или альбенда-зол, которые сдерживают рост паразита. Эффективность препаратов воз­растает, если их применяют на фоне лечения интерфероном. Больные час­то погибают от осложнений заболевания: кровотечения из варикозно-рас-ширенных вен пищевода, механической желтухи с развитием холангита, прорыва кисты в брюшную полость с развитием перитонита. Спасти боль­ных может трансплантация печени.