Общая характеристика опухолей

Опухоли подразделяют по 3 основным критериям: виду ткани, из кото­рой развивается опухоль, локализации, морфологическим особенностям и способности к распространению.

• В зависимости от ткани различают опухоли эпителиальные, соедини­тельнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные.

• Соответственно пораженному органу выделяют опухоли легкого, же­лудка, кожи, костей и др.

• В зависимости от особенностей опухолевого роста и распространения в организме опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отде­ляющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, от­сутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивиру­ют после радикальной операции и не дают метастазов; по гистологическо­му строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Доб­рокачественные опухоли могут принять неблагоприятное течение и привес­ти к тяжелым нарушениям в организме, если при своем росте они сдавли­вают жизненно важный орган (сдавление мозга доброкачественной опухо­лью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, желчных путей, мочеточника). К доброкачественным опу­холям относятся опухоли из эпителиальной ткани — аденома, из мышеч­ной — миома, из соединительной — фиброма, из хрящевой — хондрома, из жировой — липома, из нервной — невринома. Врожденные опухоли, со­стоящие из отдельных органов или их частей, называются тератомами.

Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быст­рым и инфильтративным ростом, т. е. способностью прорастать в окружаю­щие ткани и органы, а также способностью метастазировать — переносить­ся, распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различ­ные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать — снова расти на том же месте. Особенностью злокачественных опухолей в отличие от доброкачественных является способность влиять на общее состояние орга­низма, вызывая интоксикацию. К злокачественным опухолям из соедини­тельной ткани относятся саркомы — лимфосаркома, остеосаркома, ангио-

Таблица 20.1. Сравнительная характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей

саркома, миосаркома и др.; из эпителиальной ткани —рак. Около 90% злокачественных опухолей у человека относятся к карциномам, что объяс­няется, вероятно, высокой пролиферативной активностью эпителиальных тканей и тем, что они чаще других подвергаются вредным воздействиям физических и химических факторов внешней среды.

Отличительные признаки доброкачественных и злокачественных опухо­лей представлены в табл. 20.1.

Термин «дифференциация» опухолевых клеток применяют по отноше­нию к клеткам паренхимы опухоли; он обозначает степень отдаленности их от нормальной клетки аналогичных тканей как по морфологическим, так и по функциональным признакам. В зависимости от степени диффе­ренциации различают опухолевые клетки дифференцированные, малодиф-ференцированные и недифференцированные, или анаплазию — стойкую утрату клеткой всех специфических функций, кроме функции размноже­ния. Все доброкачественные опухоли состоят из высокодифференцирован-ных клеток, почти неотличимых от аналогичных клеток здоровой ткани. Клетки малодифференцированных и недифференцированных опухолей имеют вид примитивных, неспециализированных клеток. Отсутствие диф­ференциации (анаплазия) рассматривается как «клеймо» злокачественной трансформации, отличающейся высокой пролиферативной активностью. Однако сама по себе митотическая активность не является признаком зло­качественности.

В структуре смертности населения России злокачественные новообразо­вания продолжают оставаться на 3-м месте (13, 3 %) после болезней сердеч­но-сосудистой системы (55, 3 %) и травм и отравлений (14, 3 %). Мужчины в структуре онкологической смертности составляют 55, 1 %, женщины — 44, 9 %.

Для злокачественных новообразований характерны два основных при­знака: бесконтрольная клеточная пролиферация и способность клеток про­никать в окружающие ткани и отдаленные органы (инвазивность и мета-стазирование). Если первый признак свойствен не только злокачествен­ным, но и доброкачественным опухолям, то второй является отличитель­ной чертой злокачественных опухолей.

Распространение опухолевых клеток становится возможным при про­никновении опухолевых клеток в окружающие ткани (инвазивный рост) и при прорастании опухоли кровеносными сосудами (ангиогенез). Вновь об­разованные сосуды питают опухоль и создают условия для ее гематогенного метастазирования.

20.2. Пути метастазирования

Метастазы представляют собой опухолевые имплантаты, утратившие анатомическую связь с первичным опухолевым очагом.

Распространение и метастазирование злокачественных опухолей проис­ходит тремя путями: прямое обсеменение полостей человеческого тела или их внутренней поверхности; лимфогенное распространение и гематогенное рас пространение.

▲ Обсеменение полостей человеческого тела может случиться, когда опу­холь проникает в такую полость. Более всего это касается брюшной полос­ти, но может быть в плевральной полости, полости перикарда, суставов, субарахноидальном пространстве и др. Новые опухолевые очаги (метаста­зы) в этих случаях остаются фиксированными на поверхности органа, не проникая в глубжележащие ткани.

▲ Лимфогенный путь — наиболее частый путь диссеминации раковой опухоли. Во многих случаях регионарные лимфатические узлы какое-то время служат барьером для дальнейшей диссеминации опухоли (не исклю­чается возможность разрушения опухолевых клеток внутри лимфатического узла), но более очевидны реактивные изменения внутри узла, вызываемые не только опухолевыми клетками, но и дренируемыми опухолевыми анти­генами.

▲ Гематогенная диссеминация типична для сарком, однако она нередко наблюдается и при раке. Артерии более резистентны к проникновению в их просвет опухолевых клеток, чем вены. При инвазии опухолевые клетки сле­дуют по току венозной крови, поэтому злокачественные опухоли брюшной полости дают метастазы наиболее часто в печени, а злокачественные опухо­ли органов, дренируемых венозными сосудами, более часто дают метастазы в легких. Артериальная диссеминация опухоли происходит, если опухолевые клетки проникнут через легочное капиллярное ложе или легочные артерио-венозные анастомозы. Артериальный путь диссеминации может быть также при первичных и метастатических новообразованиях в легких.

20.3. Клиническая классификация опухолей

В организме человека имеется более 200 различных типов клеток, кото­рые в разной степени подвержены опухолевой трансформации. В основу морфологических классификаций новообразований положен так называе­мый тканевой принцип, т. е. распределение опухолей в соответствии с тка­невым происхождением.

Наиболее общим является следующее распределение злокачественных новообразований: опухоли головы и шеи, глаза, головного мозга, легких, ор­ганов желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов, органов мочевы-делительной системы, молочной железы, женских половых органов, кожи, мягких тканей, костей, неизвестной первичной локализации, лейкозы, лим-фопролиферативные заболевания, другие злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной тканей, ВИЧ-ассоциированные опухоли.

В современной онкологии одним из базисных принципов является оценка распространенности опухолевого процесса, которая в равной мере определяет выбор лечения и прогноз заболевания. При изучении распро­страненности опухолевого процесса используют основные прогностические критерии, которые за малым исключением определяются местным распро­странением опухоли, степенью поражения регионарных лимфатических уз­лов и наличием отдаленных метастазов, т. е. критерии с условным обозна­чением Т, N, M (Tumor, Nodulus, Metastasis).

Система TNM основана на 3 компонентах:

Т — распространение первичной опухоли;

N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических

узлах и степень их поражения; М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляют цифры, указывающие на распро­страненность злокачественного процесса (ТО—4; N0—3; МО—1).

Помимо классификации по системе TNM, широкой известностью поль­зуется клиническая классификация стадий рака (Н. Н. Трапезников), соглас­но которой выделяют 4 стадии течения злокачественного новообразования:

• Стадия 1 — опухоль ограничена пределами органа, из которого она исходит; метастазов нет; опухоль операбельна и резектабельна. Про­гноз хороший, 5-летняя выживаемость 70—90 %.

• Стадия //—опухоль ограничена пределами пораженного органа; ме­тастазы в лимфатических узлах первого порядка; опухоль операбельна и резектабельна, но нет уверенности в ее полном удалении. При гис­тологическом исследовании признаки микроинвазии «капсулы» и лимфатических сосудов. Прогноз менее благоприятный, 5-летняя вы­живаемость около 50 %.

• Стадия ///—опухоль больших размеров, прорастает в окружающие органы и ткани, имеются метастазы в регионарные лимфатические уз­лы; в большинстве случаев опухоль нерезектабельна. Прогноз плохой, 5-летняя выживаемость 15—20 %.

• Стадия IV— имеются отдаленные метастазы. Независимо от размеров и распространенности опухоли она неоперабельна. Прогноз плохой.

Соотношение классификационных критериев по клинической класси­фикации и классификации TNM представлено в табл. 20.2.

Для некоторых злокачественных новообразований классификации, по­строенные на анатомическом принципе, не пригодны. Например, многие гемобластозы (лейкоз, миеломная болезнь, лимфома, лимфогранулематоз) распространяются совсем не так, как солидные опухоли. В таких случаях стадия заболевания определяется другими критериями.

Таблица 20.2. Стадии рака по клинической классификации и системе TNM