Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Компрессионная травма мягких тканей 2 страница
|
|
Достигнутое положение отломков необходимо удержать гипсовой иммобилизацией или с помощью постоянного скелетного или клеевого вытяжения. Правильно наложенная гипсовая повязка надежно фиксирует сопоставленные отломки. На еще не высохшую гипсовую повязку наносят (химическим карандашом) маркировку: схематическое изображение перелома, дату травмы, дату наложения гипсовой повязки, дату снятия повязки и фамилию врача, наложившего повязку.
Рис. 18.11. Репозиционно-фиксирующий аппарат Волкова—Оганесяна: внешний вид (а); наложенный на плечевую кость (б); бедро (в); голень (г).
Скелетное вытяжение чаще всего накладывают тогда, когда с помощью гипсовых фиксаций удержать отломки в репонированном положении не удается. Спицу проводят в операционной под местным обезболиванием при строжайшем соблюдении правил асептики. Спицу, выступающую над кожей, покрывают марлевым шариком, пропитанным спиртом, и 6—8-слой-ным стерильным бинтом. Затем конечность укладывают на шину, а к скобе подвешивают груз. При переломе бедра определение величины груза производят из следующего расчета: 15 % массы тела больного + 1 кг на каждый сантиметр смещения отломков по длине. Из них 2/3 подвешивают на бедро и '/з — на голень с помощью накожного вытяжения. Когда больной находит-
Рис. 18.12. Аппараты для чрескостного остеосинтеза: Илизарова (а); Калнберза (б); «Синтез» (в); Демьянова (г).
Рис. 18.12. Продолжением- Гудушаури; е — Сиваша.
ся в палате и скелетное вытяжение полностью налажено, а действие обезболивания еще не закончилось, производят ручную репозицию отломков.
Для репозиции и фиксации отломков используют специальные аппараты (рис. 18.11).
Независимо от того, каким способом производят репозицию и фиксацию отломков — спицами с упорными площадками или с помощью специальных аппаратов, усилия должны быть направлены на создание благоприятных условий для костной регенерации. Следует избегать чрезмерного взаимодавления отломков, поскольку репаративная регенерация костной ткани зависит не от компрессии, а от степени репозиции, протяженности контакта и устойчивой неподвижности между отломками.
В тех случаях, когда двукратная репозиция не приводит к успеху или когда ни фиксационный, ни экстензионный методы не удерживают отломки в нужном положении, прибегают к операции — остеосинтезу.
Существуют два вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами). Внутренним остеосинтезом называют метод соединения костных отломков путем их оперативного обнажения и фиксации различными материалами (металл, пластические массы, костные трансплантаты, синтетические материалы).
При наружном чрескостном остеосинтезе применяют внешние аппараты, соединенные с костями спицами, гвоздями, винтами или другими приспособлениями.
Устройство аппаратов внешней чрескостной фиксации обеспечивает обездвиживание костей, их сдавление (компрессию), растяжение (дистрак-цию), стабилизацию, а также коррекцию положения отломков. В большинстве аппаратов используют спицы и только в некоторых — стержни или винты (рис. 18.12).
К вспомогательно-восстановительным методам лечения, применяемым в послеоперационном периоде или при консервативном лечении переломов, относятся лечебная гимнастика и массаж, механотерапия, физиотерапия и курортное лечение, разгрузочные и фиксирующие аппараты.
18.8.2. Осложнения травматических переломов
Осложнения травматических переломов характеризуются сложностью и многообразием: шок, острая кровопотеря, жировая эмболия и общая инфекция.
Отправной точкой для развития шока в большинстве случаев тяжелых травм служит острая кровопотеря, патологическое влияние которой каждый раз развертывается на фоне нервно-болевой импульсации. Для ликвидации боли применяют разнообразные фармакологические средства: анальгетики, гипнотики, транквилизаторы, седативные как в изолированном виде, так и в сочетании друг с другом. Наиболее эффективными средствами для устранения боли являются анальгетики наркотического ряда. Однако самые сильные из них на фоне шока вызывают выраженное угнетение дыхания, брадикардию и гипотензию. В связи с этим введение морфина, пантопона, омнопона при тяжелых травмах рекомендуется лишь только молодым, физически крепким субъектам, когда боль достигает значительной силы, и предстоит длительная транспортировка. Нейролептаналгезия (НЛА) как метод обезболивания предполагает одновременное применение двух препаратов — нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила. В результате сочетанного влияния подавляется как боль, так и психоэмоциональная лабильность. Обезболивание закисью азота с кислородом (1: 1) через маску наркозного аппарата возможно на всех этапах лечения тяжелых травм.
Разнообразные блокады костных переломов с применением местных анестетиков весьма эффективны при травмах опорно-двигательного аппарата. Для эффективного обезболивания местный анестетик вводят непосредственно в гематому в зоне перелома или в область крупных нервных проводников, или в один или несколько костно-фасциальных футляров («футлярная» блокада или блокада типа «поперечного сечения»). На нижних конечностях продлить анальгетический эффект блокад любого типа удается с помощью одновременного введения 0, 5 % раствора новокаина в область прохождения магистральных нервов («проводниковые» блокады).
В основе критического состояния пострадавшего, обозначаемое термином «шок», лежит не только болевой синдром, но и массивная потеря крови.
Из-за повреждения многих тканей и выхода в кровь большого количества тканевого тромбопластина особенностью такой массивной кровопоте-ри является практически обязательное развитие полиорганной недостаточности, которая существенно осложняет лечение; ее предупреждение — одна из основных задач хирурга (травматолога), анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога, чья совместная работа определяет судьбу пострадавшего.
Жировая эмболия (ЖЭ) — множественная закупорка кровеносных сосудов каплями жира — является одним из тяжелых осложнений раннего периода травматической болезни. Чаще возникает при тяжелых скелетных травмах, сопровождающихся переломами костей, особенно при сочетанных повреждениях, чаще переломах длинных костей (бедро и голень) и при ортопедических операциях (преимущественно во время или после интраме-дуллярного остеосинтеза), а также при травматическом шоке и обширном размозжении жировой клетчатки.
В основе патогенеза травматической ЖЭ лежат механический (капли жира из мест повреждения попадают в просвет вен и далее с током крови в сосуды легких), ферментативный (образование жировых глобул из липидов крови), коллоидно-химический (посттравматическая дислипидемическая коагулопатия) и другие механизмы.
Чем быстрее жировые глобулы попали в артериальное русло и органы, тем тяжелее течение жировой эмболии.
Жировую эмболию разделяют на молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут; острую, развивающуюся в первые часы после травмы; подострую — с латентным периодом от 12 до 72 ч; субклиническую (симптомы неотчетливы или отсутствуют).
При диагностике жировой эмболии классической триадой являются: нарушения функции ЦНС, дыхательные расстройства и петехиальные высыпания на коже.
К специфическим лабораторным исследованиям относят выявление жировой гиперглобулемии.
Важнейший метод профилактики ЖЭ — надежная фиксация мест переломов и максимально ранняя операция.
Лечение больного с ЖЭ включает постоянную оксигенотерапию, респираторную терапию, назначение супердоз метилпреднизолона, возможно более быстрое восстановление ОЦК, инфузия солевых растворов, альбумина и гидроксиэтилкрахмала.
Коррекция нарушений микроциркуляции достигается применением среднемолекулярных коллоидных растворов, трентала, курантила, эуфилли-на, аспизола.
Важную роль играет введение гепарина (от 25 000 ЕД и более по показаниям), который наряду с антикоагулянтными и дезагрегантными свойствами обладает способностью активировать липопротеиды плазмы и ускорять ферментативные реакции гидролиза триглицеридов.
Для восстановления системы регуляции агрегатного состояния крови, помимо гепарина, глюкозо-новокаиновой смеси и дезагрегантов, применяют свежезамороженную плазму в сочетании с гепарином в дозе 200 ЕД/кг.
Повышения фибринолитической активности плазмы достигают введением фибринолизина (плазмина) или препаратов, способствующих высвобождению тканевого активатора плазминогена из эндотелия сосудов (никотиновая кислота в дозе 1—3 мг/кг в сутки и компламин в дозе 15—30 мк/кг в сутки).
Для защиты клеточных мембран от литических ферментов рекомендуют ингибиторы протеолиза — контрикал, гордокс, трасилол, а также естественные антиоксиданты (а-токоферол, аскорбиновая кислота).
Купирование энцефалопатии можно обеспечивать использованием ноо-тропила, глиатилина, энцефабола, амтизола.
Большое значение имеют устранение гипоксемии методами респираторной поддержки. Основным методом респираторной поддержки является
ивл.
Возникновение и развитие инфекции при травмах конечностей определяют 3 важнейших обстоятельства: количество и характер попадающих в рану микроорганизмов (микробный фактор), анатомическая локализация раны и состояние тканей в зоне повреждения (местный фактор), сопротивляемость организма или его защитный потенциал.
Гнойное воспаление мягких тканей в зоне открытого перелома чаще всего является следтвием нагноения гематомы. В подобной ситуации снятие швов и разведение краев раны позволяют предупредить развитие остеомиелита. Если процесс обостряется или в ране находят нежизнеспособные ткани и костные отломки, показана вторичная хирургическая обработка раны.
Особого подхода требуют больные с погружным остеосинтезом, осложнившимся гнойным процессом. При интрамедуллярном остеосинтезе развившееся гнойное воспаление кости поражает весь костномозговой канал, при этом отток гнойного содержимого резко затруднен. При гнойном вос-
палении в условиях накостного остеосинтеза процесс локализуется в области пластины и в перфорационных каналах по ходу шурупов. Развитие костномозговой флегмоны после интрамедуллярного остеосинтеза приводит к секвестрации внутренней стенки канала.
Развитие гнойного осложнения в области раны у больных, которым произведен металлоостеосинтез, не является абсолютным показанием для удаления фиксатора. Проведенная активная консервативная терапия, вскрытие нагноившейся гематомы, вторичная хирургическая обработка раны могут помочь сохранить фиксатор до консолидации перелома.
Ложный сустав, осложнившийся остеомиелитом, чаще всего лечат с использованием наружного чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, который обеспечивает возможность сращения отломков и ликвидацию остеомиелитического процесса.
При выраженном гнойном процессе в области перелома и дефекта кости на голени применяют кожно-фасциально-костную пластику.
Гнойный артрит может протекать в виде 4 форм, которые не всегда являются стадиями процесса. Так, гнойный артрит может быть вторичным, когда процесс начинается с остеомиелита эпифиза и метафиза, а затем воспаление распространяется на мягкие ткани и суставы и развивается остео-артрит. Иногда воспалительный процесс начинается в суставе при отсутствии повреждений суставных концов костей. В таких случаях он крайне редко распространяется на кости и редко приводит к развитию остеомиелита. Различают следующие формы гнойного артрита: серозный и серозно-фиб-ринозный; эмпиема, или гнойное воспаление сустава; капсульная флегмона и панартрит; остеоартрит (гнойный артрит в сочетании с остеомиелитом эпифиза и эпиметафиза). Гнойный процесс, распространяясь на окружающие мягкие ткани, может привести к параартикулярной флегмоне, гнойным затекам.
Установление формы гнойного артрита определяет и хирургическую тактику. Если при серозной форме или эмпиеме сустава возможно добиться излечения пункционным методом или закрытым проточно-промывным дренированием сустава, то при капсульной флегмоне и остеоартрите показано хирургическое лечение — артротомия. При флегмоне в таких случаях выполняют иссечение синовиальной оболочки, а при остеоартрите — резекцию сустава. В развитии процесса нет определенной фазности течения, поэтому и при более легких формах гнойного артрита, но при тяжелой интоксикации показана артротомия, особенно если это касается посттравматических артритов, осложнивших открытые повреждения или огнестрельные ранения суставов.
18.9. Вывихи
Вывих — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом. Вывихи могут быть приобретенными в результате травмы, как правило, непрямой, или вследствие патологического процесса в суставе, и врожденными.
Травматический вывих встречается наиболее часто и составляет 1, 5—3 % от всех повреждений.
Различают вывихи полные и неполные; «свежие» (давность не превышает 3 сут), межуточные (до 3 нед) и застарелые (с момента вывиха прошло
более 3 нед). Вывихи могут быть неосложненные и осложненные, а также открытые, закрытые и привычные. В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи «передние», «задние», «тыльные», «ладонные», «центральные».
Название вывиха дается по наименованию той кости, которая в суставе расположена дистально. Например, при вывихе в локтевом суставе говорят о вывихе предплечья, а не плеча. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок.
Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих сустав тканей (связок, сосудов, нервов). Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором суставная капсула только растягивается. В результате разрыва суставной капсулы и кровеносных сосудов образуется значительный кровоподтек. Кровь пропитывает окружающие мягкие ткани и изливается в сустав. Вследствие смещения точек прикрепления мышц возникает нарушение мышечного синергизма. Быстро развивается стойкая ретракция мышц, что с каждым днем затрудняет вправление вывиха, так как без расслабления мышц вывих вправить невозможно.
Иногда вывих осложняется внутрисуставным переломом. Своевременное распознавание перелома с помощью контрольной рентгенографии сустава в двух проекциях помогает врачу выбрать правильную тактику вправления, так как вправление вывиха при нераспознанном переломе может привести к серьезным дополнительным повреждениям.
Клиническая картина травматических вывихов наряду с общими признаками, свойственными другим повреждениям (боль, деформация, нарушение функции), имеет характерные отличия. К наиболее достоверным клиническим признакам относится своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности. Если эти два характерных признака дополняются симптомом пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечности в необычном положении, то диагноз ставится без сомнения.
18.9.1. Лечение вывихов
Лечение вывихов включает в себя 3 задачи: вправление вывиха, иммобилизацию конечности, восстановление функции пострадавшего сустава.
Вправление вывиха считается неотложной операцией в связи с тем, что вскоре после травмы, когда еще не наступила патологическая ретракция мышц, репозиция удается без особого труда. В основе вправления лежит способ преодоления мышечной ретракции с помощью местного или общего обезболивания. Вправление вывиха без обезболивания категорически запрещается, так как грубое преодоление мышечной ретракции приводит к новым дополнительным повреждениям.
Вправление производят осторожно, медленно, без грубых манипуляций. Вывихнутый конец кости должен пройти тот же путь, каким он прошел во время вывиха, только в обратном направлении, и встать на свое место. Полное вправление вывиха приводит к восстановлению конфигурации сустава, исчезновению болей и ретракции мышц, к восстановлению движений в суставе. Однако излишне активные движения могут привести к повторному вывиху, так как фиксирующие сустав компоненты (суставная капсула, связки и другие околосуставные ткани) повреждены.
Сразу после вправления вывиха конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении на срок сращения разо-
рванных тканей (от 5 до 20 сут в зависимости от сустава). По снятии лонгеты проводят функциональное лечение, направленное на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).
Вывих нижней челюсти чаще встречается у женщин пожилого возраста во время зевоты, рвоты. Нижняя челюсть смещается вниз и вперед, речь неясная, из открытого рта обильно выделяется слюна. При вправлении вывиха больной должен сидеть на стуле, голову удерживает помощник. Врач, обмотав большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного. Кончиками пальцев производит давление на большие коренные зубы, стремясь сместить их вниз, остальными пальцами приподнимает подбородок вверх и смещает кзади. Момент вправления характеризуется щелкающим звуком. После вправления на 1 сут на нижнюю челюсть накладывают мягкую фиксирующую повязку, в течение 5 сут рекомендуют не открывать широко рта, не жевать твердой пищи.
Вывихи ключицы подразделяют на акромиальный (чаще) и стернальный. Механизм вывиха — непрямая и прямая травма (падение на приведенное плечо, удар). При полном вывихе акромиального конца ключицы происходит разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок. Наружный конец ключицы вследствие опускания плеча ступенеобразно приподнят, при надавливании на него возникает подвижность — симптом «клавиша», функция плеча ограничена. Вправление вывиха осуществляют под внутрисуставным обезболиванием 1 % раствором новокаина — производят давление на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди. Вывих вправляется легко, но так же легко может произойти повторный вывих. Для удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении его фиксируют гипсовой или ременной повязкой по типу портупеи, закрепленной в натянутом положении к гипсовому корсету, в течение 4 нед. Затем назначают массаж, ЛФК, тепловые процедуры. Если наступает рецидив вывиха, проводят оперативное лечение, которое заключается в фиксации ключицы металлическим гвоздем или винтом или в создании разорванных связок из лавсановой ленты. После операции необходима иммобилизация плеча повязкой Дезо в течение 3—4 нед.
Вывихи плеча чаще всего вызываются непрямой травмой (падение на отведенную руку).
В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, задние и нижние вывихи. При передних вывихах (при падении на вытянутую вперед отведенную руку) головка может сместиться вперед от суставной впадины, под клювовидный отросток (подклювовидный вывих) или под ключицу (подключичный вывих).
Среди нижних вывихов различают аксиллярный вывих и напряженный вывих плеча.
При задних вывихах головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком или в подостной ямке.
Вывихи плеча часто осложняются переломом большого бугорка плечевой кости, который происходит вследствие форсированного перерастяжения, а затем сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к большому бугорку. При отрыве большого бугорка ощупыванием определяют болезненность в соответствующем месте, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое отсутствует при неосложненных вывихах плеча. Иногда вывих плеча сочетается с переломом в области хирургической шейки. Учитывая возможность сопутствующих повреждений, клиническое обследование должно завершаться
|
Рис. 18.13. Вправление вывиха плеча.
а, б — по Джанелидзе; в — по Мухину—Мотту; г-ж — по Кохеру (четыре момента).
|
Рис. 18.13. Продолжение.
рентгенографией сустава, с помощью которой окончательно уточняют диагноз. В случаях задних вывихов необходимо выполнить аксиальную рентгенограмму.
Первая помощь заключается в наложении лестничной шины или марлевой повязки Дезо.
Лечение заключается в срочном вправлении вывиха под местным внутрисуставным или общим обезболиванием одним из следующих способов: Кохера, Джанелидзе, Мухина—Мотта, Купера—Гиппократа, А. А. Кудрявцева {рис. 18.13).
Методами Джанелидзе, Мухина—Мотта вправляют вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к дополнительному смещению сломанного большого бугорка.
Способ Джанелидзе:
• местная анестезия; пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется
вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы:
/ угол стола приходился на подмышечную впадину;
• угол лопатки крепко упирался о край стола и прижимался тяжестью
тела;
у рука свисала за край стола;
• голову больного можно было удобно уложить на дополнительный
столик. В таком положении рука остается в течение 20 мин до на
ступления достаточного расслабления мышц;
• хирург встает со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захватывает предплечье выше лучезапястного сустава;
• фиксировав таким образом руку, он производит постепенное вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха.
В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, еще к ротационным движениям плеча или к давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.
Способ Мухина—Мотта. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку, назад. За скрещенные на спине концы петли помощник производит противо-вытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой за предплечье и производит вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если этим путем вправления достигнуть не удается, тогда второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки, при продолжающемся отведении и вытяжении конечности.
Способ Кохера включает 4 момента. После местного обезболивания пострадавшего усаживают на табурет.
▲ Помощник руками фиксирует оба надплечья пострадавшего. Хирург захватывает двумя руками согнутую в локте под прямым углом конечность над локтевым и лучезапястным суставами, что создает наибольшие удобства при вправлении. Затем, осуществляя вытяжение, плечо приводят к грудной клетке.
▲ Продолжая вытяжение, плечо ротируют кнаружи; второй момент должен выполняться медленно. Иногда в это время вывих вправляется. Если этого не произошло, продолжают вправление.
▲ Продолжая вытяжение и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают периферический отдел его к средней плоскости тела.
ж Конечность ротируют внутрь и закидывают кисть на здоровое надпле-чье. В этот момент, как правило, вывих вправляется. Во время выполнения четвертого момента не рекомендуется производить резких движений, так как в этот период при использовании плеча как рычага развивается значительное усилие, способное вызвать перелом плеча в области хирургической шейки или отрыв бугорков. Особенно опасно пользоваться этим моментом у пожилых людей.
Военно-полевой (Гиппократа) способ применяют в том случае, когда условия не позволяют использовать другие методы. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или на пол, а хирург садится к пострадавшему с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку до прямого угла и производит вытяжение, одновременно пяткой своей разутой (одноименной с вывихнутым плечом) ноги, помещенной в подмышечную ямку больного, создавая противоупор и толкая головку плеча к суставной впадине.
Способ А. А. Кудрявцева. После местного обезболивания больного укладывают на пол или на кушетку на здоровый бок. На лучезапястный сустав поврежденной руки накладывают мягкую петлю-удавку, которую связывают с веревочным канатом, переброшенным через вбитый в потолок крюк или блок. Потягивая за веревку, медленно поднимают и подтягивают вверх вывихнутую руку до тех пор, пока грудная клетка больного не поднимется над полом на 2—3 см. Канат фиксируют. Через 10—15 мин вывих вправляется самостоятельно.
Иммобилизация плеча после вправления осуществляется повязкой Дезо в течение 2—3 нед. Застарелые и привычные вывихи плеча подлежат оперативному лечению.
Вывихи предплечья разделяют на задние, заднебоковые и передние. Задние вывихи происходят в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку.
Область локтевого сустава деформирована, увеличена в объеме (гематома), локтевой отросток необычно выстоит кзади. Рука находится в положении сгибания в локтевом суставе под углом 120—140°, отмечаются «пружинящее» сопротивление и боль при попытке совершить движения в суставе.
Вправление вывиха костей предплечья лучше производить под внутри-костной анестезией. Имеются два метода вправления — переразгибанием и сгибанием. Первый метод менее травматичен и поэтому его применяют чаще.
Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием. После обезболивания помощник, охватив руками плечо больного, фиксирует его и осуществляет противовытяжение. Хирург, переразгибая руку в локтевом суставе, выводит венечный отросток из локтевой ямки, производит вытяжение (до смещения локтевого отростка в локтевую ямку), а затем при продолжающемся вытяжении сгибает локтевой сустав (рис. IS. 14, а).
|
|
Рис. 18.14. Вправление вывиха предплечья, а — методом разгибания; б — методом сгибания.
Вправление заднего вывиха предплечья сгибанием. После обезболивания помощник фиксирует плечо и осуществляет противовытяжение. Хирург двумя руками берет предплечье пострадавшего, сгибает руку в локтевом суставе до угла 90° и производит постепенное вытяжение. Вправление вывиха завершают сгибанием в локтевом суставе (рис. 18.14, б).
После вправления вывиха на 10—12 сут накладывают две гипсовые лонгеты до верхней трети плеча в среднем положении предплечья (между пронацией и супинацией) при сгибании в локтевом суставе до угла 90°. После снятия повязки приступают к реабилитации (лечебная гимнастика и легкое тепло). В связи с тем что при значительных кровоизлияниях в мягкие ткани вывихи могут осложняться оссифицирующим миозитом, нельзя назначать массаж и другие процедуры, наносящие дополнительное раздражение.
Вывих полулунной кости происходит при форсированном тыльном сгибании в лучезапястном суставе, что наблюдается при падении на вытянутую руку. В этом положении полулунная кость «выдавливается» головкой головчатой кости, разрывается задняя связка кости и кость, фиксированная на передней связке, смещается в ладонную сторону. Клинически определяется припухлость и ограничение подвижности в лучезапястном суставе. На ладонной поверхности, соответственно положению сместившейся кости, при ощупывании определяются припухлость и болезненность. Пальцы кисти находятся в положении сгибания. Нередко наблюдаются сдавление срединного нерва, его контузия или парез. На боковой рентгенограмме определяется смещение полулунной кости.
Вправление вывиха выполняют под внутрикостной анестезией на аппарате или хирург это делает руками. В первый момент вытяжение осуществляют по длине и, если оно оказывается достаточным, оба больших пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности на месте смещения полулунной кости. Проводят постепенно усиливающееся давление на полулунную кость в тыльную сторону. Эффективность вправления вывиха проверяют рентгеновскими снимками. Накладывают гипсовую ладонную лонгету на 2—3 нед от головок пястных костей до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении тыльного сгибания. Если закрытым путем вывих устранить не представляется возможным, прибегают к операции.