![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Повреждения живота
С повреждением внутренних органов
Неполные разрывы Полные разрывы Тяжесть повреждений
II степени III степени IV степени • у пострадавших нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений (полых органов), но с более выраженным болевым синдромом, которые «затушевывают» симптоматику основного повреждения (продолжающееся кровотечение в забрюшинное пространство), требующего срочного оперативного вмешательства. Эта особенность дезориентирует хирурга и заставляет заниматься второстепенными повреждениями, упуская время, драгоценное в такой ситуации. В первые часы после травмы общее состояние пострадавших часто не соответствует характеру повреждений. Тяжесть состояния нередко маскируется алкогольным опьянением. При сохранении сознания и адекватности пострадавшего возможен сбор анамнеза, оценка объективных данных и тяжести клинических проявлений. Отсутствие сознания у пострадавшего в момент поступления исключает сбор анамнеза, крайне затрудняет интерпретацию данных осмотра. Симптомы повреждения полых и паренхиматозных органов (рвота, бледность кожных покровов, снижение АД, боль в животе, напряжение мышц, вздутие живота, притупление в отлогих местах, симптомы раздражения брюшины) крайне разнообразны, что вызывает значительные диагностические трудности. При травмах живота выделяют 3 группы преобладающих синдромов: развивающийся перитонит (при повреждении полых органов), внутри-брюшная кровопотеря (при повреждении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки), кровопотеря и развивающийся перитонит. Клиническая симптоматика перитонита: притупление в отлогих местах брюшной полости, отсутствие или ослабление шумов кишечной перисталь-ники, отставание живота в дыхательных экскурсиях или слабое его участие, общее напряжение живота, местное напряжение живота, асимметрия живота, вздутие живота, положительный симптом Щетки на—Блюмберга и др., нависание стенки прямой кишки с флюктуацией. Картине перитонита сопутствует недостаточность гемодинамики, бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, дыхательная недостаточность, спутанное сознание или отсутствие его. Для диагностики геморрагического синдрома используют ряд показателей (табл. 18.5). Таблица 18.5. Диагностика геморрагического синдрома у пострадавших с повреждением органов живота
Естественной реакцией организма на проявления интоксикации являются изменения лейкоцитарной формулы крови. В 1941 г. врач-терапевт Я. Я. Кальф-Калиф предложил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определяемый по следующей формуле: (4 мц + Зю + 2п + с) • (пл.кл. + 1) где мц. — миелоциты, ю. — юные, п. — палочкоядерные, с. — сегментоядер-ные, пл.кл. — плазматические клетки, мон. — моноциты, лимф. — лимфоциты, э. — эозинофилы. В норме ЛИИ 0, 3—1, 5. Увеличение индекса до 3, 0 свидетельствует о преимущественно ограниченном характере воспалительного процесса в брюшной полости. Повышение ЛИИ до 4, 0 и более указывает на распространенный характер воспаления брюшины и выраженную эндогенную интоксикацию организма. Лейкоцитоз крови не всегда является достаточным критерием тяжести повреждений полых органов живота, поэтому следует обращать внимание на морфологическое и биохимическое исследования лейкоцитов, которые позволяют правильнее оценить состояние пострадавшего. К этим методам относится определение степени регенеративного сдвига форм нейтрофилов (РСН), который рассчитывают по формуле: _ миелоциты + юные + палочкоядерные сегментоядерные В норме показатель равен 0, 05—0, 08. При тяжелых формах перитонита индекс достигает 1—2. Гематологический показатель интоксикации вычисляют по формуле: ГПИ = ЛИИ • Кл • Кс, где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Кл — поправочный коэффициент на лейкоцитоз; Кс — поправочный коэффициент на СОЭ. В норме показатель равен 0, 5—2, 0. При стертой клинической симптоматике предпринимают дополнительные исследования. Рутинное рентгенологическое исследование позволяет выявить костные повреждения, переломы таза, позвонков и их отростков, объясняет ложнопо-ложительную картину «острого живота» за счет сопутствующей забрюшин-ной гематомы. Перелом нижних ребер слева указывает на весьма вероятное повреждение селезенки. Выхождение газа за пределы поврежденной кишки обозначает ее внутреннюю и наружную стенки («симптом двойного контура»). Обнаружение воздуха в забрюшинном пространстве является рентгенологическим признаком разрыва двенадцатиперстной или прямой кишки. Исчезновение четкого контура большой поясничной мышцы свидетельствует о накоплении крови в забрюшинном пространстве. Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пузырьков газа встречаются при разрывах забрюшинно расположенных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормальной толщины мышц и неровность линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных областях и лентовидных — в проекции боковых каналов). «Расширение тени» печени, почек, селезенки указывает на субкапсулярную гематому в этих органах или кровотечение в зоне их расположения; при разрыве селезенки тень желудка оказывается смещенной кнутри. Рентгенологическое исследование, проведенное с водорастворимым контрастом, может обнаружить разрыв двенадцатиперстной кишки, цистография — нарушение целости мочевого пузыря, внутривенная пиелография — почек. При травмах живота применяют специальные методы рентгенологического исследования. К их числу относится контрастная ангиография, которая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелудочной железы, магистральных сосудов (селективная ангиография). Арте-риографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и магистральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артериовенозного шунтирования сразу после его введения. С целью дифференцировки проникающего ранения от непроникающего используют другую специальную рентгенологическую методику — контрастирование раневого канала (вульнерографию). Водорастворимое контрастирующее вещество вводят непосредственно в раневой канал. Через катетер вводят до 10 мл контрастирующего вещества и производят рентгенографию в двух основных проекциях. Растекание контрастирующего вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной ткани — о целости париетальной брюшины. Высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который применяют в острый период травмы живота, является ультразвуковое исследование. По изменению размеров и конфигурации (неровность контуров и деформация), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в этой области, наличии ан- и гипоэхогенных образований, характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов. Большие возможности в срочной диагностике внутрибрюшных повреждений открыла компьютерная томография. С ее помощью можно непосредственно увидеть повреждение паренхиматозного органа (нарушение контура), а на усиленных томограммах — кровотечение в брюшную полость. Лапароцентез является простым, быстрым, достоверным и щадящим методом обнаружения патологического содержимого в брюшной полости. Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства используют методику сравнительного определения гематокрита в кровянистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задерживаются в забрюшин-ной клетчатке. Ургентная видеолапароскопия при травмах органов живота позволяет в кратчайшие сроки диагностировать повреждения, сократить время предоперационного обследования, избежать диагностических лапаротомий, избрать правильную лечебную тактику, выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ; решить вопрос о возможности завершения диагностического вмешательства лечебной видеолапароскопией. Рис. 18.10. Диагностическая видеолапароскопия: гематома области ворот печени (а); разрыв капсулы печени (б); разрыв серозного покрова тонкой кишки и ее брыжейки (в); разрыв большого сальника (г). Возможности диагностической видеолапароскопии демонстрирует рис. 18.10. Задачи первой помощи и принципы хирургического лечения. Первая медицинская помощь пострадавшим с травмой живота состоит в наложении асептической повязки при наличии раны, при этом строго запрещается вправлять выпавшие наружу внутренние органы, а также поить пострадавших. При наличии кровотечения необходимо введение кровезаменителей. В настоящее время при обезболивании методом выбора является эндо-трахеальный наркоз с миорелаксантами. Недостаток сил и средств может заставить предпринимать операцию под местной анестезией. Однако последовательность действий следует соблюдать неизменно: А выбор доступа в брюшную полость (срединная лапаротомия, использование видеолапароскопической техники); А поиск источника кровотечения и остановка его; А восполнение кровопотери (инфузионно-трансфузионная терапия, ре-инфузия крови); А тщательная ревизия органов брюшной полости и выявление повреждений; новокаиновые блокады рефлексогенных зон; А устранение обнаруженных повреждений; А туалет брюшной полости и закрытие ее. Операции выполняют по возможности самые щадящие. 566 Повреждение желудка, проникающее в его просвет, ушивают двухрядными швами. При обширных повреждениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения. Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении. При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта, наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз. Рациональным признается ушивание дефектов, начиная с дистальных отделов тонкой кишки. Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим показаниям: выраженное сужение просвета кишки после ушивания травматического дефекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные разрывы на протяжении ограниченного участка кишки; локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки; обширные интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении. Восстановление просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» и «бок в бок». При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с момента травмы дополнительно формируют Y-образную де-компрессионную стому. При повреждениях толстой кишки используют несколько типов операций. Первый вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстра-перитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертый, и наиболее распространенный, вид операции подразумевает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана). При травме печени хирургическая тактика в первую очередь зависит от тяжести ее повреждения. При I степени (гематомы, разрывы глубиной до 3 см) или II степени (центральные разрывы более 3 см глубиной) применяют «традиционную» лапаротомию или лечебную видеолапароскопию: выполняют герметизацию ран пластинкой «ТахоКомб», осуществляют ушивание ран, лазерную или ультразвуковую коагуляцию. При повреждении печени III степени (размозжение доли или множественные разрывы обеих долей), как правило, выполняют резекцию печени, а для достижения гемостаза используют физические методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью «ТахоКомба» или «Тиссу-кола». При повреждении печени IV степени [размозжение паренхимы и повреждение печеночных вен и(или) воротной вены] удаляют нежизнеспособные участки печени и производят в зависимости от локализации раны верхнюю или нижнюю гепатопексию после укрытия раны пластинкой «ТахоКомб». При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой (викриловой) сетью или гемостаз достигают за счет использования методики оставления «забытых» тампонов. При повреждениях селезенки I степени (повреждение капсулы и паренхимы глубиной менее 1 см) выполняют ушивание ран; II степени (разрыв глубиной 1—3 см) — резекцию; III степени (разрыв глубиной выше 3 см) и IV степени (полное разрушение органа) — спленэктомию. Альтернативой полного удаления селезенки считают аутотранспланта-цию ее ткани, однако ее нельзя противопоставлять органосохраняющим операциям. Операции с использованием видеолапароскопической техники удается выполнить при повреждениях селезенки I и II степени. При травме поджелудочной железы I степени тяжести (ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы) выполняют этапную са-национную видеооментопанкреатоскопию, при II степени (повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока) — герметизацию железы пластинкой «ТахоКомб», этапную видеооментопанкреатоскопию или «абдомизацию» железы с плазменной или лазерной коагуляцией сосудов, герметизацией раны пластинкой «ТахоКомб» + этапная видеооменто-панкреатоскопия. При повреждении III степени (травма железы с разрывом главного панкреатического протока) выполняют окклюзию протоковой системы железы, с этапной видеооментопанкреатоскопией или видеоасси-стированные дистальные резекции железы с этапной видеооментопанкреатоскопией; при IV степени (панкреатодуоденальная травма) — пилоросо-храняющие панкреатодуоденальные резекции. При изолированных закрытых повреждениях почек показано консервативное лечение при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии симптомов внутреннего кровотечения, профузной гематурии или признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Назначают строгий постельный режим в течение 3—5 сут, холод на поясничную область, гемоста-тические и болеутоляющие средства, антибиотики. Обычно через несколько дней (7—10) боль исчезает, при этом одновременно рассасывается околопочечная гематома. В оперативном лечении нуждаются приблизительно 30 % пострадавших с закрытой травмой почек. Срочное оперативное вмешательство показано при нарастании внутреннего кровотечения, интенсивной и продолжительной гематурии, ухудшении состояния пострадавшего, прорыве гематомы в брюшную полость, а также при сочетании повреждения почек и органов брюшной полости. При изолированных повреждениях почек применяют люмботомию, а при подозрении на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости — срединную лапаротомию, позволяющую выполнить операцию как на органах брюшной полости, так и на почке. Лапаротомия показана также, когда отсутствуют данные о функции другой почки. Наилучшим методом при значительных повреждениях полюсов почки является резекция ее. При повреждениях средней (центральной) части почки выполняют ее хирургическую обработку. Показаниями к органосохраняющим операциям являются разрыв и отрыв одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение единственной почки, одновременное повреждение обеих почек. Применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду раны почки, резекцию верхнего или нижнего полюса почки. Тампонируют рану почки мышечной аутотканью, жировой тканью, фасцией, сальником. При этом методе не требуется смены тампонов, так как кровотечение хорошо останавливается и можно наложить швы на фиб- розную капсулу. Швы на рану накладывают, захватывая все корковое вещество почки и большую часть мозгового. По окончании операции рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства ушивают и обязательно оставляют дренаж (полиэтиленовая трубка) в околопочечном пространстве. Если операция выполнена через срединный ла-паротомный разрез, дренирование околопочечной клетчатки производят через контрапертуру в поясничной области. Заднюю париетальную брюшину над оперированной почкой зашивают и брюшную стенку ушивают наглухо. Во всех случаях органосохраняющих операций на почке, особенно при раневой инфекции, необходимо произвести дренирование лоханки путем наложения нефростомы. Проводят также декомпрессию тонкой кишки, туалет брюшной полости, закрытие и дренирование раны. 18.6. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте Инородные тела могут быть различными по характеру и происхождению: случайные инородные тела; безоары желудка; нерассасывающийся шовный материал; «потерянные» дренажи общего желчного протока; желчные камни и инородные тела «слепого мешка» после супрадуоденальной холед оходуоденостомии. Случайные инородные тела — самые разнообразные. Дети чаще всего проглатывают пуговицы, монеты, металлические и пластмассовые шарики, фруктовые косточки. У взрослых попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочистки) или связано с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время работы. Разнообразные инородные тела, нередко крупные и опасные, умышленно проглатывают, как правило, психически больные люди. Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит или перитонит, пролежни сосудистой стенки и массивное желудочно-кишечное кровотечение. Прежде чем решиться на хирургическую операцию для извлечения инородного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники. Появление эндоскопов с волоконной оптикой и инструментальным каналом сделало возможным удаление случайно или умышленно проглоченных инородных тел из желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки. В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы. Общие требования при удалении инородных тел: • все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; • извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; • захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений, где легко повредить стенки пищевода; • после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения стенок пищеварительного тракта. Безоарами называются особого рода инородные тела, образующиеся в желудочно-кишечном тракте из клетчатки фруктов и овощей, косточек различных плодов, волос, шерсти, некоторых видов жиров, смол, красящих веществ, сгустков крови. У человека наиболее часто встречаются фитобе-зоары, которые формируются из растительных волокон фруктов, овощей, ягод, орехов, косточек плодов, чаще всего после употребления незрелой хурмы. Смолистые вещества, содержащиеся в хурме, способствуют склеиванию непереваривающихся волокон и косточек в компактную массу, которая со временем приобретает плотную консистенцию, превращаясь в настоящий камень. Очень редко безоары желудка протекают бессимптомно. У большинства больных имеется клиническая симптоматика в виде тупых болей и чувстве тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения, снижения аппетита, похудания. В ряде случаев безоары могут быть причиной возникновения острой ситуации: перфорации желудка, пилородуоденальной или кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи. Нередко наблюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой длительно существующее в желудке плотное инородное тело может играть немаловажную роль. При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консервативной терапии, включающей прием растворов соды, папаина, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где образовались с помощью биопсийных щипцов и экстракторов. Нет необходимости обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1, 5— 2, 0 см. Если безоар имеет плотную консистенцию и его не удается захватить щипцами или другими приспособлениями (корзинкой), то можно оставить его в желудке или перевести концом эндоскопа в двенадцатиперстную кишку. Будучи нефиксированным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем. Крупные безоары (более 5 см) извлечь с помощью эндоскопа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколько частей. Наиболее легко разрушаются фито- и трихобезоары. Для этой цели применяют полипэкто-мические петли, иногда в сочетании с диатермокоагуляцией. Безоары можно разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захватывающих корзинок или проведя их (в основном небольшого размера) в двенадцатиперстную кишку. Дробление и удаление безоаров — довольно длительная процедура, требующая большого терпения как эндоскописта, так и больного. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консервативную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие. Хирургическое вмешательство при безоарах показано при отсутствии эффекта от настойчиво консервативного и эндоскопического лечения и в случаях, когда имеются сопутствующие поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз пилоробульбарного отдела, полипоз желудка), требующие и без того оперативного лечения. Нерассасывающийся шовный материал (шелк, капрон, дакрон) широко применяется при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. В ряде случаев он является причиной возникновения местных патологических процессов: анастомозита, гранулем, изъязвлений. Удаление лигатур — технически несложная манипуляция, выполнить которую можно без дополнительных анестезиологических пособий как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли (чаще при наложении непрерывного обвивного шва), прочно фиксирована к тканям, не отделяется при значительном усилии и тракции за нее вызывают боль, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдергивать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов. После удаления прочно фиксированной лигатуры почти всегда наблюдается умеренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно и не требует проведения дополнительных лечебных манипуляций. «Потерянные дренажи» общего желчного протока применяют при выполнении реконструктивных вмешательств на желчных путях и при значительном повреждении общего желчного протока. Обычно хирург рассчитывает на его спонтанное отхождение в послеоперационном периоде. Однако иногда выполнившая свою функцию дренажная трубка остается на месте, просвет ее заполняется замазкообразной массой, и она превращается в инородное тело, играющее только отрицательную роль (развивается механическая желтуха, гнойный холангит, папиллит, хронический панкреатит, выраженный дуоденит). Удаление «потерянного» дренажа с помощью эндоскопа — высокоэффективная лечебная манипуляция, которая должна полностью заменить хирургический метод удаления дренажей из желчных путей. Инородные тела в так называемом «слепом мешке» после супрадуоде-нальной холедоходуоденостомии не является редкостью. При резко выраженном стенозе терминального отдела общего желчного протока в подана-стомозной части последнего застаивается желчь, сюда могут попадать и длительно задерживаться кусочки пищи, нити шовного материала, что служит благоприятным фоном для возникновения воспалительного процесса и образования желчных камней. При длительном течении заболевания инородные тела, замазкообразная масса и формирующиеся конкременты «слепого мешка» могут полностью закрыть просвет холедоходуоденоанастомоза, что приведет к развитию механической желтухи и холангита. Радикальным лечением инородных тел и конкрементов «слепого мешка» является ликвидация самого «слепого мешка» путем хирургической или эндоскопической папиллосфинктеротомии или трансдуоденальной супрапапиллярной холедоходуоденостомии. 18.7. Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов К повреждениям мягких тканей опорно-двигательного аппарата относят ушибы, сдавления, растяжения, разрывы и ранения. Ушиб (contusio) — закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности и повреждения кожи и слизистых покровов. Вследствие таких повреждений нередко развивается отек тканей. К ушибу могут привести падение с высоты или удар тупым предметом. Тяжесть развившегося повреждения зависит от характера травмирующего агента (резиновая дубинка или деревянная палка), продол- жительности воздействия, кинетической энергии повреждающего предмета, а также определяется видом и физиологическим состоянием травмированных тканей. В клинической картине характерными симптомами ушиба являются боль, внутрикожные точечные кровоизлияния, припухлость и ограничение функции. Растяжение и разрыв. Повреждение тканей с неполным разрывом их при сохранении анатомической целости называется растяжением. К такой травме приводит растягивание тканей в противоположных направлениях двумя силами или одной в одном направлении при фиксированном теле. Наиболее часто растяжение происходит при поднятии тяжести, беге, чрезмерном сгибании и разгибании. Примером такого повреждения является растяжение связок суставов. При превышении действующей силой способности ткани к растяжению наступает разрыв связок, фасций, мышц, нервов. При разрыве связок сустава появляется «болтающийся (разболтанный) сустав». Разрыв фасции, покрывающей мышцу, ведет к образованию «мышечной грыжи», когда через дефект фасции выбухает участок мышцы при ее напряжении. При полном разрыве самой мышцы происходит расхождение ее фрагментов, легко определяемых пальпаторно. Разрывы нервов встречаются при переломах костей и вывихах суставов. Клинически растяжение и разрыв тканей проявляется возникновением сильных болей, ограничением движений, развитием отека, припухлости, а также наличием кровоизлияния. Сдавление — повреждение органов или тканей, возникающее в результате сжатия между двумя твердыми предметами. При длительной компрессии нарушается кровоснабжение прежде всего на уровне микрососудов, образуются некрозы кожи, подкожной клетчатки и мышц. Примером такого сдавления может служить появление пролежней в области крестца, на пятках, в области суставов в результате неподвижного положения тела или давления на выступающие части тела (гипсовой повязкой). Наиболее яркая и тяжелая клиническая картина развивается при синдроме длительного сдавления. Повреждения связок суставов возникают, как правило, при внезапном, резком движении в суставе, переходящем границы нормальной подвижности. Чаще других травмируется голеностопный сустав, при этом происходит не «растяжение» связок, а повреждение их волокон различной степени: надрывы, частичные и полные разрывы. Поэтому при постановке диагноза повреждений связок голеностопного сустава целесообразно пользоваться следующими определениями: легкое повреждение связок, когда предполагается надрыв единичных волокон; повреждение связок средней тяжести, когда определяется частичный разрыв связок; тяжелое повреждение связок, когда отмечается разрыв связок латеральной или медиальной группы. Повреждение связок сопровождается разрывом мелких сосудов, что ведет к различной степени кровоизлияниям в мягкие ткани в месте разрыва или в полость сустава. Диагноз повреждения связок ставится на основании анамнеза и клинических данных: подвернулась стопа или голень, был слышен хруст и возникла резчайшая боль в суставе. Клинически определяется локальная болезненность на уровне суставной щели, отечность, кровоподтек, неустойчивость в суставе. При окончательной постановке диагноза необходимо исключить повреждение кости путем контрольной рентгенографии. Повреждение связок коленного сустава отличают те же классические признаки: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции, однако для каждой связки при ее повреждении характерен особый клинико-диагностиче- ский признак: так, при повреждении внутренней боковой связки коленного сустава отмечается излишняя наружнобоковая подвижность голени; при повреждении крестовидных связок — симптом «выдвижного ящика». Сухожилия повреждаются чаще всего при ранении; иногда происходят и закрытые (подкожные) их разрывы. При повреждении сухожилия нарушается функция сгибания или разгибания в зависимости от вида сухожилия (пальцев, кисти, длинной головки двуглавой мышцы плеча и др.). К повреждениям мышц относятся разрывы, которые сопровождаются повреждением фасции и образованием гематомы. На месте полного разрыва мышцы образуется впадина, при частичном — углубление. Имеет место нарушение функций конечности. Чаще повреждаются двуглавая мышца плеча, икроножная и четырехглавая мышцы бедра. 18.7.1. Первая медицинская помощь и лечение закрытых травм мягких тканей Лечение ушибов состоит в создании покоя, наложении давящей повязки, придании возвышенного положения, применении холода в течение первых 12—24 ч. В последующие дни назначают терапию, направленную на рассасывание кровоизлияний (тепло, физиотерапевтические процедуры). При наличии обширной гематомы, гемартроза производят пункцию для удаления излившейся крови. При выздоровлении на месте повреждения видимых наружных изменений обычно не возникает, функция пострадавшего органа восстанавливается полностью или частично. Лечение растяжений и разрывов в основном аналогично таковому при лечении ушибов — покой, обезболивание, наложение давящей и иммоби-лизирующей повязки, применение холода в первые сутки и тепловых процедур в последующем. Осторожные активные движения начинают на 3-й неделе, прошедшей с момента травмы. После рассасывания кровоизлияний используют физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При разрыве мышц, сухожилий и нервов применяют оперативное лечение. Исходом лечения растяжений и разрывов является образование рубца на месте дефекта тканей. Выбор способа лечения зависит от степени повреждения связок. При легком повреждении связок голеностопного сустава, когда функция страдает мало и болезненность незначительная, достаточно бывает произвести орошение хлорэтилом болезненного участка и наложить на сустав марлевую восьмиобразную повязку. При повреждении средней тяжести, характеризующейся ограничением функции голеностопного сустава из-за болей, хромотой, припухлостью и кровоподтеком, необходимо произвести блокаду болезненного участка 10 мл новокаино-спиртовой смесью (9 мл 1% раствора новокаина и 4 мл 96° спирта). На сустав накладывают давящую повязку. Через 5—7 сут начинают тепловые процедуры и массаж. При тяжелом повреждении, обусловленном потерей функции вследствие отрыва связки, резкой болезненностью, деформацией сустава, производят ново-каино-спиртовую блокаду, вводят ферменты или гидрокортизон и накладывают гипсовую лонгету на 30 сут. По снятии лонгеты назначают тепловые процедуры, лечебную физкультуру и массаж, в последующем — длительное ношение эластического тутора. В дальнейшем при неустойчивости в голеностопном суставе рекомендуют ношение ортопедической обуви (пожилым людям) или оперативное лечение, направленное на восстановление связок сустава. Больные с повреждением связок коленного сустава подлежат стационарному лечению. Первая помощь при повреждении ограничивается орошением хлорэтилом и иммобилизацией сустава транспортной шиной. В стационаре после контрольной рентгенографии производят пункцию сустава, эвакуируют излившуюся в сустав кровь, вводят раствор новокаина с ферментами и накладывают циркулярную гипсовую повязку на 4— 5 нед. Затем назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры и ношение эластического тутора. Если по снятии гипсовой повязки обнаруживается неустойчивость в коленном суставе, производят операцию, направленную на восстановление или пластику поврежденных связок. Неотложная помощь при открытом повреждении сухожилий заключается в остановке кровотечения и наложении асептической повязки. Лечение должно быть направлено на восстановление целостности сухожилия. Если рана размозжена и загрязнена, то сшивание сухожилия переносят на период после заживления раны (через 1—1, 5 мес), а в остальных случаях сухожилие сшивают во время хирургической обработки раны. Производят первичную хирургическую обработку раны и, если с момента ранения прошло не более 10 ч, накладывают первичный сухожильный шов. Чаще применяют шелковый шов по Кюнео с фиксирующим швом на центральный конец сухожилия по Беннелу—Долецкому. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти сшивают только сухожилие глубокого сгибателя. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекают. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой на 3 нед в положении, уменьшающем натяжение сухожилия. Движения пальцев: активные — через 2 нед, пассивные — через 3 нед после операции. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед. В случае свежего разрыва мышцы производят операцию — сшивание концов мышцы матрацными швами. При неполном разрыве мышцы конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении максимального расслабления поврежденной мышцы на 2—3 нед. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру. 18.7.2. Компрессионная травма мягких тканей Сдавление мягких тканей с последующим их освобождением от сдавле-ния могут вызвать общую реакцию организма и поврежденных тканей, обусловленную их временной ишемизацией, которую называют компрессионной травмой мягких тканей. Компрессионная травма мягких тканей встречается в двух вариантах: • при катастрофах — землетрясениях, обвалах на шахтах, обвалах зданий при терактах и других разрушениях. При этом мягкие ткани пострадавших оказываются сдавленными обвалившимися предметами большой тяжести, когда самостоятельно освободиться от давления пораженный не может и ждет помощи извне; • при длительном пребывании пострадавшего в неизменной позе вследствие разных причин, когда наступает самосдавление мягких тканей тяжестью собственного тела. Чаще всего причиной является потеря сознания вследствие отравления, переохлаждения, реже — травмы, длительного пребывания под наркозом, приступа эпилепсии. Различают два варианта повреждения мышц при компрессионной травме: раздавливание и сдавление. ▲ При раздавливании преобладает механическое повреждение мышц на ограниченном участке, после которого микроциркуляция в них не восстанавливается, развивается некроз, кроме этого, на месте раздавливания есть рана кожных покровов, требующая первичной хирургической обработки. Пострадавшему с раздавливанием мягких тканей больше грозит не ишеми-ческий токсикоз, а осложнение раневой инфекции. • При сдавлении мягких тканей механического повреждения не происходит, но развивается ишемия. Микроциркуляция после декомпрессии практически восстанавливается, и развивается реперфузионное повреждение мягких тканей, включая и мышцы: отек с асептическим некрозом части мышечных волокон. Различают тяжелую и легкую компрессионную травму мягких тканей. Под тяжелой подразумевают компрессию большой массы мягких тканей (более, чем кисть с предплечьем) в течение длительного времени (более 2 ч); освобождение сдавленных тканей чревато ишемическим токсикозом. Легкая компрессия возникает при длительном или кратковременном сдавлении малой массы (кисть, предплечье) мягких тканей. Различают компрессионную травму в компрессионном периоде, когда пострадавший еще не освобожден от сдавления, и ишемический токсикоз, источником которого являются поврежденные ткани, еще не успевает развиться. Компрессионная травма в декомпрессионном периоде развивается после освобождения пострадавших, когда (при несоблюдении правил освобождения) развивается ишемический токсикоз. В момент компрессии в организме возникают процессы, с которых начинает формироваться своеобразное патологическое состояние, имеющие в основе ишемию различного генеза (схема 18.4). Выраженность последней зависит от длительности сдавления и массы травмированных тканей. Восстановление в них гемоциркуляции приводит к развитию типичных для данной патологии осложнений: нарушению центральной гемодинамики и микроциркуляции, повышению сосудистой и клеточной проницаемости, плазмопотере, резкому отеку травмированных тканей, миоглобинурии, острой почечной и печеночной недостаточности. Пусковым механизмом необратимых поражений жизненно важных органов и систем при тяжелой компрессионной травме является именно реперфу-зия после декомпрессии и постишемический эндотоксикоз. Состояние, возникающее после реперфузии большой массы длительно ишемизированной мышечной ткани, относят к «ишемическому шоку», сопровождаемому болью. Особенно мучительна боль при компрессии конечностей в связи с раздражением многочисленных нервных рецепторов кожи, скелетных мышц, надкостницы. Отличительной чертой компрессионной травмы мягких тканей является развитие плазмопотери и эндотоксемии за счет накопления молекул средней массы, оказывающих угнетающее действие на основные физиологические процессы, а также миоглобина, выделяющегося из разрушенных мышечных волокон. Особое значение в патогенезе компрессионной травмы мягких тканей придают нарушению сосудистой проницаемости, в результате которого происходит массивная плазмопотеря, нередко являющаяся причиной смерти пострадавших. При освобождении тканей от компрессии в крови нарастает концентрация высокомолекулярных белков, фибриногена, способствующих повышению активности свертывающей системы; возникает риск ^ Схема 18.4. Основные патогенетические компоненты компрессионной травмы мягких тканей и лечебные мероприятия, направлен-04 ные на профилактику и купирование ее осложнений
|