Травма груди. Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и во­енного времени

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и во­енного времени. В мирное время доминируют закрытые повреждения, ко­торые встречаются в 5—6 раз чаще, чем открытые. Закрытые повреждения груди возникают при падениях с высоты, вследствие ударов в грудную стенку (избиение), при автоавариях, сдавливании туловища твердыми пред­метами (давки, завалы во время землетрясений и других разрушениях).

Классификация закрытых повреждений груди представлена на схеме 18.2.

Среди закрытых травм груди различают повреждения грудной стенки: уши­бы мягких тканей; рвано-ушибленные раны; травматическую отслойку кож-но-апоневротическо-мышечного лоскута; сдавливание грудной клетки без повреждения реберного каркаса; единичные переломы ребер; двойные (окончатые) переломы ребер; множественные переломы ребер с образовани-

Схема 18.2. Классификация закрытой травмы груди

С повреждением внутрен­них органов

Без повреждения внутрен­них органов

Без поврежде­ния костного каркаса груд­ной клетки

С повреждени­ем костного каркаса груд­ной клетки

Без поврежде­ния костного каркаса груд­ной клетки

С повреждени­ем костного каркаса груд­ной клетки

Изолированные

Множественные

Сочетанные

ем «реберного клапана»; переломы грудины и внутриплевральные поврежде­ния: ушибы легкого; повреждения легкого; повреждения трахеи и крупных бронхов; повреждения сердца; повреждения пищевода; повреждения диа­фрагмы; повреждения магистральных сосудов грудной полости; повреждения грудного лимфатического протока. При внутриплевральных повреждениях развиваются осложнения в виде компрессии легких воздухом или кровью.

18.4.1. Пневмоторакс

Травматический пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полос­ти) разделяют на закрытый, открытый и клапанный.

• Величина закрытого пневмоторакса зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмо­торакс чаще небольшой, а легкое коллабируется на ¹/_г— '/₄ его объема. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные наруше­ния, возникшие после травмы, становятся незначительными, одышка за­метна лишь при физической нагрузке. На рентгенограммах соответственно пораженной стороны определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону. При повреждении более крупных бронхолегочных структур развивается тотальный пневмоторакс.

• Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки или ране, раскрывающейся в момент вдоха. Несмотря на то что газовый пузырь и степень ателектаза легкого при открытом пневмотораксе могут быть меньшими, чем при закрытом, расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе оказываются значительно более тяжелыми. В мо­мент вдоха легкое на стороне ранения спадается под давлением входящего через рану внешнего воздуха и расправляется в момент выдоха — «парадок­сальное дыхание» (рис. 18.8).

Рис. 18.8. Открытый пневмоторакс (схема).

а — вдох (легкое на стороне ранения спадается, воздух из него поступает в здоровое легкое); б — выдох (легкое на стороне ранения расправляется, воздух из здорового легкого поступает в поврежденное).

Непрерывные колебания внутриплеврального давления сопровождаются колебаниями средостения («флотирование»), что сопровождается наруше­ниями функции его органов. «Парадоксальное дыхание» приводит к разви­тию еще одного осложнения — легкое на стороне повреждения, как мы уже указывали, в момент вдоха спадается и отработанный воздух встречается в трахее с вдыхаемым воздухом и через бифуркацию трахеи попадает в здоро­вое легкое, неся с собой инфекцию, раневой детрит, кровяные сгустки. Это сопровождается развитием инфекционных осложнений на стороне, противо­положной повреждению (феномен называется «маятникообразный воздух»).

• Клапанный (напряженный) пневмоторакс отличается значительной тя­жестью функциональных сдвигов. Развитие его связано с повреждением одной из ветвей бронхиального дерева при отсутствии широкого раневого отверстия в грудной стенке, через которое скапливающийся под давлением воздух в плевральной полости мог бы найти выход наружу, или при закры­той травме груди с повреждением фрагментами ребер легкого, а также при спонтанном разрыве легочной паренхимы. Более редко клапанный пневмо­торакс возникает при «сосущих ранах» грудной стенки, узкий раневой ход которых в момент вдоха раскрывается и засасывается внешний воздух, а в момент выдоха — закрывается. Через малое раневое отверстие, сообщаю­щееся с бронхом, при каждом вдохе в плевральную полость поступает не­большое количество воздуха, которое не находит выхода при выдохе. В свя­зи с этим внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону, легкое (если оно сво­бодно от сращений) приходит в состояние резкого коллапса и сжимается к корню — развивается тотальный пневмоторакс. Так как обычно при этих

видах повреждений целость париетальной плевры нарушена, воздух прони­кает через небольшие дефекты в ней и пропитывает мягкие ткани грудной клетки, то возникает подкожная эмфизема. Опасна эмфизема средостения, которая возникает при проникновении воздуха из плевральной полости че­рез дефекты в медиастинальной плевре в клетчатку средостения, а также при разрыве бифуркации трахеи или главных бронхов.

При обследовании пострадавшего с клапанным пневмотораксом наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, час­то распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот. Рентгенологи­чески выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с кла­панным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхатель­ных и сердечно-сосудистых расстройств.

Современные принципы лечения пневмоторакса сводятся к раннему и полноценному удалению воздуха из плевральной полости, расправлению

Рис. 18.9. Торакоцентез троакаром.

а — проведение троакара по верхнему краю ребра в плевральную полость; б — введение через троакар в плевральную полость перфорированной трубки; в — фиксация трубки к коже швами (к наружному концу трубки прикреплен лепестковый клапан из перчаточной резины).

легкого, устранению причин возникновения последних, проведении интен­сивной инфузионно-трансфузионной терапии.

Малый пневмоторакс самостоятельно резорбируется довольно быстро; лишь иногда для эвакуации воздуха прибегают к пункции плевральной по­лости. Для лечения пневмоторакса большой и средней величины необходи­мо неотложное дренирование плевральной полости в режиме аспирации. Замедляющийся темп поступления воздуха, его выделение только во время кашля свидетельствуют о благоприятной динамике, т. е. самостоятельном закрытии легочно-бронхиальных дефектов. Значительное «пузырение» на вдохе и выдохе — показатель больших разрывов трахеи, бронхов. При не­уменьшающемся потоке воздуха в течение 3—5 сут показано оперативное вмешательство (торакотомия, видеоторакоскопия).

Удаление воздуха и крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием. Для выполнения плевральной пункции по­страдавшему по возможности придают возвышенное положение. Чтобы эвакуировать воздух, обычно избирают второе межреберье по среднеклю-чичной линии. При невозможности посадить пострадавшего рекомендуется производить пункцию по заднеподмышечной линии. Для плевральных пункций пользуются специальным шприцем повышенной емкости (50 мл), подключенным к игле через трехходовой кран; в этом случае аспирацию можно проводить, не снимая шприца. Дренирование плевральной полости осуществляют троакаром (рис. 18.9).

Гемоторакс, или кровоизлияние в одну либо обе плевральные полости, является одним из самых частых осложнений, сопутствующих повреждени­ям груди. Источником внутриплеврального кровотечения нередко являются повреждения крупных сосудов, сердца, разрывы легкого. По объему крови, изливающейся в плевральную полость, различают малый (заполнение кро­вью реберно-диафрагмального синуса), большой (уровень крови до угла ло­патки) и тотальный (до уровня ключицы).

• Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими при­знаками. Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют.

• При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина бо­лее тяжелая. Пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку. Объективным исследованием выявляют признаки дыхатель­ной недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность кожных покровов, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение АД). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости. Рентгенологически оп­ределяется коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторону.

Современные принципы лечения гемоторакса сводятся к раннему и пол­ноценному удалению крови из плевральной полости, расправлению легко­го, устранению причин возникновения последнего, проведении интенсив­ной инфузионно-трансфузионной терапии.

Удаление крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием.

Характер и объем неотложной помощи при тяжелых повреждениях груди в первую очередь зависит от места и условий ее оказания. Если пострадав­ший находится на улице или в помещении недалеко от лечебного учрежде­ния, то прибывшие по вызову на место происшествия медицинские работ­ники обычно ограничиваются наложением давящей повязки (при открытых ранениях груди), подачей кислорода, введением кордиамина, реже — глю­козы с сердечными гликозидами и в срочном порядке доставляют постра­давшего в стационар. Если же пострадавший сразу попадает в больницу, не приспособленную к оказанию полноценной хирургической помощи, или на место происшествия прибывают специализированные бригады «Скорой помощи», то круг неотложных мероприятий расширяется вплоть до выпол­нения по сугубо жизненным показаниям некоторых операций. В особо бла­гоприятных условиях дальней транспортировки такие мероприятия могут быть продолжены.

• При транспортировке пострадавшему необходимо создать оптималь­ные условия. Его должны сопровождать квалифицированные и надлежа­щим образом проинструктированные медицинские работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слегка поднятым головным концом, од­нако многие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное об­легчение больные получают при упоре в края носилок. Такая поза способ­ствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры. Все больные с тяжелыми повреждениями груди транс­портировку переносят плохо.

Для оказания квалифицированного пособия при тяжелых травмах груди имеется набор, включающий ларингоскоп с набором клинков, интубаци-онные трубки, воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспира­ции и секреции, дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных аппаратов искусственного дыхания, электроаспира­тор, аппарат для лечебного наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плевральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесекции, стерильную систему для внутривенных ин~ фузий, воздуховод для искусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос.

Используя эти инструменты и аппаратуру в догоспитальных условиях, врач не должен забывать, что все проводимые мероприятия следует выпол­нять лишь по строго обоснованным показаниям. Произвольное расшире­ние их объема может привести только к замедлению доставки пострадавше­го в стационар и тем самым уменьшить шансы на его спасение.

При тяжелых травмах груди на всем протяжении догоспитального пе­риода главнейшими угрожающими жизни нарушениями, требующими не­отложной помощи, являются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и должны быть направлены усилия лиц, оказывающих первичную помощь.

18.5. Травма живота

Пострадавшие с повреждением живота в мирное время составляют от 4 до 5 % среди всех травм; преобладают закрытые повреждения. Изолирован­ные повреждения органов живота наблюдаются в настоящее время реже, чем множественные и сочетанные. Классификация закрытых повреждений живота представлена на схеме 18.3.

Диагностика повреждений органов живота. В большом многообразии симптомов при повреждении органов живота достаточно четко прослежи­ваются некоторые особенности:

• наличие четко выраженного синдрома взаимного отягощения, обу­словленного травмой паренхиматозных и полых органов на фоне кро-вопотери, при котором множество повреждений, не представляющих в отдельности риска для жизни пострадавшего, суммируясь и отяго­щая течение одного другим, приводят к тяжелому состоянию;

• травма является не суммой различных изолированных повреждений с традиционной симптоматикой, а качественно новой единицей со своеобразным патогенезом, варьирующим в зависимости от того, ка­кой орган поврежден и какова степень тяжести кровопотери;

Схема 18.3. Классификация закрытой травмы органов живота