Компрессионная травма мягких тканей 3 страница

Среди вывихов пальцев наиболее часто встречаются вывихи основной фа­ланги I пальца в тыльную сторону и реже — в ладонную. Вывих происходит в результате насильственного переразгибания пальца.

Рис. 18.15. Вправление вывиха I пальца.

Под внутрикостным обезболива­нием производят переразгибание пальца с целью устранения возмож­ного ущемления сухожилия длинной головки сгибателя большого пальца или оторванной части сумки с сеса-мовидной косточкой (рис. 18.15).

При вывихах бедра в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задние и передние вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задневерхний, или подвздошный, задненижний, или седалищный; из передних — передневерх-ний, или лонный, передненижний, или запирательный (рис. 18.16).

Вывихи бедра встречаются редко и только при большой травмирующей силе.

Вправлять вывих бедра лучше под наркозом, однако можно и под мест­ным обезболиванием. Производят вправление вывиха бедра по способу Джанелидзе (рис. 18.17) или Кохера—Кефера (ротационный).

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на перевязочный стол на жи­вот таким образом, чтобы пострадавшая нога свисала со стола.

В таком положении больной находится 15—20 мин. Помощник двумя руками охватывает таз и прижимает его к столу. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, несколько отво­дит и ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом в подколенную ямку пострадавшей конечности. Вправление головки в вертлужную впадину сопровождается характерным щелкающим звуком. Методом Джанелидзе не всегда удается вправить, особенно застарелые вывихи бедра.

В этом случае рекомендуется прибегнуть к вправлению ротационным способом. На пол помещают покрытый одеялом и простыней щит, на ко­торый укладывают больного. Ассистент двумя руками фиксирует его таз. Через подколенную область больного и спину хирурга проводят простыню с крепко завязанными концами. После этого хирург берет двумя руками го­лень пострадавшей конечности, производит сгибание в тазо-бедренном и коленном суставах до угла 90° и с помощью простыни осуществляет вытя­жение; при продолжающемся вытяжении проводит ротационные движения внутрь и кнаружи. Вправление заканчивают приданием конечности поло­жения наружной ротации, отведения и разгибания.

 

 

 

Рис. 18.16. Виды вывихов бедра и типичное положение конечности при них. а — задневерхний; б — задненижний; в — передневерхний; г — передненижний.

Рис. 18.17. Вправление

вывиха бедра по методу Джанелидзе (а, б).

После вправления конечность укладывают на лечебную шину, на­кладывают на 20— 30 сут скелетное вытя­жение и назначают комплекс реабилитаци­онных мероприятий _а (лечебную гимнастику, тепловые физиотера­певтические процедуры и массаж).

Вывихи бедра, соче­тающиеся с переломом вертлужной впадины, требуют после вправле­ния обязательного при­менения скелетного вытяжения в течение 1, 5—2 мес или выпол­нения операции, на­правленной на точное сопоставление отлом­ков и прочную их фик­сацию винтами или пластинками. В этих случаях используют также простой, малотравматичный и высокоэффективный метод, основанный на использовании дистракцион-ных устройств.

Вывихи надколенника происходят преимущественно в наружную сторо­ну, что обусловлено физиологическим отклонением голени кнаружи и ла-теропозицией сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При этом больные не могут производить движения в коленном суставе. Вправление осущест­вляют под внутрикостной анестезией путем смещения надколенника паль­цами на свое место. Накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верх­ней трети бедра на 6 нед. К реабилитации пострадавшего приступают с первых дней.

Среди вывихов голени различают передний и задний. Полный вывих го­лени происходит лишь при разрыве передней и задней крестообразных свя­зок; если этого не наблюдается, образуется подвывих голени. При боковых вывихах обязательно разрываются боковые связки. Коленный сустав увели­чен в объеме (гемартроз) и деформирован.

Вправление вывиха голени производят путем вытяжения по длине с од­новременным давлением руками на выступающие участки. Иммобилиза­цию осуществляют в течение 6—8 нед гипсовой повязкой от лодыжек до верхней трети бедра. По ликвидации острых явлений, связанных с травмой, нередко прибегают к оперативному восстановлению связочного аппарата.

Вывихи стопы в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с пере­ломами лодыжек. Обычно наблюдается разрыв таранно-пяточной и таран-

но-ладьевидных связок. При этом область голеностопного сустава дефор­мирована, движения в суставе ограничены. Прощупывается западение над сместившейся пяточной костью.

Вывих должен быть как можно быстрее вправлен, так как развивающие­ся отек и некроз натянутой кожи значительно ухудшают прогноз лечения. Под внутрикостной анестезией конечность сгибают в коленном суставе до угла 90° и осуществляют противовытяжение за бедро и верхнюю треть голе­ни. Хирург одной рукой берет стопу за передний отдел, другой — за пяточ­ную область, производит вытяжение по длине, придает стопе положение подошвенного сгибания и стремится поставить на свое место сместившую­ся пяточную кость (стопе придают положение супинации или пронации). После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра на 7—8 нед. По истечении 3 нед коленный сустав освобождают от повязки.

18.10. Термические повреждения 18.10.1. Термические ожоги

Ожог — повреждение тканей в результате местного воздействия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или радиа­ционного излучения. При ожогах прежде всего страдает кожный покров, реже — слизистые и подлежащие ткани, дыхательные пути.

Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по разно­му, в зависимости от источника тепла. Возможны 3 способа переноса теп­ла: конвекция — при воздействии горячего пара или горячей жидкости; проведение — при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью; радиация — при воздействии теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.

В целом интенсивность термических воздействий зависит от глубины за­легания различных тканей, природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности тканевой гипертермии. Глубина термиче­ского поражения зависит от температуры, продолжительности действия, фи­зических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и состояния одежды.

18.10.1.1. Классификация ожогов

Тяжесть ожога и его исход определяют в основном два фактора — пло­щадь ожога кожи и глубина ее поражения. Под общей площадью ожога по­нимают сумму цифровых значений площадей поверхностного и глубокого поражения, выражаемую в процентах поверхности тела. В нашей стране принята четырехстепенная классификация глубины термического ожогово­го поражения.

По глубине поражения ожоги разделяют на 4 степени:

• I степень — гиперемия и инфильтрация кожи;

• II степень — отслойка эпидермиса;

• Ша степень — частичный некроз кожи с сохранением глубоколежа-щих слоев дермы и ее дериватов;

• Шб степень — полная гибель собственно кожи (эпидермиса и дермы);

• IV степень — гибель покровных и подлежащих тканей.

При поверхностных ожогах (I, II, Ша степени) возможна самостоятель­ная эпителизация кожных покровов за счет сохранившихся эпителиальных клеточных элементов. При глубоких (ШЬ, IV степени) — восстановление кожных покровов может быть достигнуто лишь за счет пересадки собствен­ной кожи, сохранившейся вне зоны термической травмы.

Клиническая характеристика степени тяжести термического ожога пред­ставлена в табл. 18.8.

Таблица 18.8. Клиническая характеристика степени тяжести термического ожога

Степень ожога

Клинические проявления

в течение раневого процесса

II

Ша

Шб

IV

Гиперемия и отек кожи, сопрово­ждающиеся жгучей болью

Гиперемия и отек кожи с отслое­нием эпидермиса и образованием пузырей, наполненный прозрач­ной жидкостью. Сильные боли от­мечаются в первые 2—3 сут

Эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани отечны, напря­жены, поверхность их белесоватой окраски или же покрыта сухим струпом. Сосудистый рисунок от­сутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены

Некроз кожных покровов, имею­щий вид плотных сухих буровато-коричневых струпов с различимым в их толще рисунком тромбиро-ванных вен. Струп не берется в складку, спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют Некроз покровных и подлежащих тканей, струп плотный и толстый, иногда черного цвета с признака­ми обугливания

Гиперемия и отек проходят через 2— 3 сут, поверхностные слои эпидерми­са слущиваются, заживление — к концу 1-й недели Воспалительно-экссудативные явле­ния через 3—4 сут уменьшаются, на­чинается эпителизация ожоговой по­верхности. Полное заживление на­ступает на 10—14-е сутки. Рубцов эти ожоги не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться в те­чение нескольких недель Протекает с нагноением. Очищение раны длится 2—3 нед, заживление происходит через 4—6 нед за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи), нередко с образованием стойкой пиг­ментации или гипертрофических или келоидных рубцов

Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед, затем рана постепенно очищается от омертвев­ших тканей и к исходу 3—4-й недели выполняется грануляциями, пригод­ными к осуществлению свободной аутодермотрансплантации кожи

Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения

18.10.1.2. Определение глубины и площади ожогов

Алгоритм диагностики глубины поражения тканей при ожогах складыва­ется из следующих положений:

▲ сбор анамнеза: причинный агент, вызвавший ожог, его физические свойства, температура в момент воздействия, экспозиция, характер одежды, пол и возраст пострадавшего, локализация поражения, сопут­ствующие заболевания, содержание первой помощи;

а осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины пораже­ния (вид раны, струп, его цвет, консистенция, локализация поражения);

▲ дополнительные диагностические пробы: придавливанием, определе­ние болевой чувствительности (укол, в том числе с одновременным определением емкостного сопротивления, спиртовая проба) и темпе­ратуры обожженных участков, проба с волосками, некротомические разрезы, использование имеющихся препаратов (красителей) и специ­альной аппаратуры.

Симптомы, используемые для определения глубины повреждения, раз­деляют на 3 группы: внешние признаки омертвения тканей; признаки на­рушения кровообращения; состояние болевой чувствительности.

Диагностика глубины ожога окраской тканей по Ван-Гизону осуществля­ется путем нанесения на участки ожога 0, 2 % раствор кислого фуксина в полунасыщенном 1 % растворе пикриновой кислоты. Неповрежденная ко­жа и участки ожога I—II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет, при­обретающий желтоватый оттенок при поражениях Ша степени. Участки глубокого поражения окрашиваются в ярко-желтый цвет.

Диагностика глубины ожога ферментным способом — иссеченный кусочек кожи помещают в стерильную пробирку с раствором дифосфопиридиннук-леотиддифосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3—5 мин равномерно окрашиваются в голубоватый цвет. Омертвевшие ткани приобретают пят­нистую окраску или не окрашиваются.

Определение болевой чувствительности производят либо множественны­ми уколами иглой на различных участках ожога, либо прикосновением марлевого шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого пораже­ния болевая чувствительность отсутствует, при ожогах Ша степени она также отсутствует или снижена. Участки ожога II степени всегда резко болезненны. Состояние чувствительности можно определить, выдергивая из участка ожога отдельные волосы. Если при этом пострадавший ощу­щает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом, — поражение поверхностное. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболез­ненно.

У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с по­мощью правила девяток. Согласно ему, поверхность головы и шеи взрос­лых составляет 9 %, одной верхней конечности — 9 %, одной нижней ко­нечности — 18 % (бедро —9%, голень и стопа —9%); передняя поверх­ность туловища — 18 %, задняя — 18 %; промежность и наружные половые органы — 1 %; вся поверхность тела взрослого человека спереди составляет 51 %, сзади-49 %.

Для ориентировочного определения площади термического поражения используют также «правило ладони» — это измерение ладонью площади ожога. Размер ладони взрослого человека составляет примерно 1 % поверх­ности тела. Способ применяют при ограниченных ожогах или, напротив, при субтотальных поражениях. В последнем варианте определяют площадь непораженных участков тела и, вычитая полученную цифру из 100, получа­ют процент поражения кожных покровов.

Площадь ожога можно определить, используя специальную скицу (штамп) {рис. 18.18). Контуры тела человека разделены на сегменты, каж­дый из которых составляет 1 % поверхности тела.

При формулировании диагноза в истории болезни необходимо отразить ряд особенностей ожогового поражения — вид ожога (термический, хими­ческий, электрический, радиационный), его локализацию, степень, общую площадь, площадь глубокого поражения. Площадь и глубину поражения записывают в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь

Рис. 18.18. Измерение площади ожога (по В. А. Долинину).

ожога и рядом в скоб­ках — площадь глубо­кого поражения (в про­центах), а в знаменате­ле — степень ожога.

Прогнозирование те­
чения ожогов. В повсе­
дневной практике бо­
лее характерно сочета­
ние поверхностных и
глубоких ожогов, с по­
ражением дыхатель­
ных путей или без не­
го. Это заставляет ис­
кать интегральные по­
казатели, позволяю­
щие всесторонне оце­
нить тяжесть термиче­
ского поражения.
В этом плане универ­
сальным прогностиче­
ским критерием явля­
ется модифицирован­
ный вариант индекса
Франка — индекс тяже­
сти поражения (ИТП), предлагающий знание площади глубокого ожога. По
этому индексу 1 % поверхностного ожога составляет 1 единицу, а глубоко­
го — 3 единицы. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавля­
ют 30 ед.

Комплексный учет различных прогностических критериев позволяет бо­лее точно прогнозировать течение термического поражения (табл. 18.9).

Таблица 18.9. Прогностические критерии исхода термических поражений

Примечание. * —правило «сотни, или Бо» (S. Baux, 1961), по которому прогноз ожоговой болезни неблагоприятен, если сумма цифр возраста пострадавшего и общей площади (%) по­ражения превышает 100.

Для уточнения вопросов отнесе­ния пострадавшего в ту или иную группу может быть использована дифференциально-диагностическая табл. 18.10.

18.10.1.3. Периоды течения ожоговой болезни

У взрослых поверхностные (бо­лее 25—30 % поверхности тела) и глубокие (более 10 % поверхности тела) ожоги, как правило, сопрово­ждаются в различной мере выра­женными общими нарушениями, объединяемыми понятием «ожого­вая болезнь». У детей, особенно до 2—3 лет, она развивается и при ме­нее обширных ожогах.

Различают следующие периоды ожоговой болезни:

— шок (от 1 до 3 сут);

— острая токсемия (от 2—3 до 15 сут);

— острая септикотоксемия (от 10—15-го дня до полного или почти пол­ного заживления ожоговых ран);

— реконвалесценция (после заживления ожоговых ран до полной норма­лизации нарушенных функций).

▲ Ожоговый шок (первичная реакция организма) развивается непосред­ственно после травмы и обусловлен нервно-рефлекторной и нервно-эндок­ринной реакциями в первые часы после травмы, а позднее гиповолемией, которая лежит в основе гемодинамических и микроциркуляторных наруше­ний и является ведущим синдромом этого периода ожоговой болезни. Ожо­говый шок обычно развивается при любом ожоге более 15—20 % поверхно­сти тела или при глубоком ожоге более 10 %. Легкий ожоговый шок разви­вается в 30 % случаев при поражении площади до 20 %; тяжелый ожоговый шок возникает в 45 % наблюдений при площади поражения от 20 до 60 %; крайне тяжелый — в 25 % случаев при более обширном (> 61 %) поражении поверхности тела.

Для ожогового шока, кроме общей площади и глубины повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, характерно наличие следующих признаков:

• ИТП более 30;

• пострадавший возбужден (эректильная фаза) или заторможен (торпид-ная фаза);

• при обширных поверхностных ожогах беспокоит сильная боль;

• при обширных глубоких ожогах пострадавшие жалуются на жажду, рвоту и озноб, а чаще — мышечную дрожь;

• кожные покровы вне очага повреждения бледные, холодные на ощупь, в результате периферической вазоконстрикции они приобрета­ют «мраморный» оттенок, развивается акроцианоз;

• температура тела снижена;

• тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

• моча приобретает бурый цвет, становится насыщенной, может возни­кать запах гари, олигоанурия — характерный симптом шока.

ж Острая ожоговая токсемия — второй период ожоговой болезни харак­теризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на по­ступление в циркулирующую кровь продуктов незавершенного и нарушен­ного метаболизма, распада поврежденных тканей и паренхиматозных орга­нов, депонированных в периоде ожогового шока в интерстициальном про­странстве и клетках. Определенную роль в патогенезе интоксикации играет бактериальный фактор — вследствие отсутствия защитного барьера (грану­ляционного вала) происходит интенсивная резорбция продуктов бактери­ального происхождения из очага поражения.

ж Острая ожоговая септикотоксемия — третий период ожоговой болез­ни характеризуется токсико-инфекционной патологией, проявляющийся при развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и ре­зорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. Инфекция существенно отягощает течение ожоговой болезни. Она поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает различные органы и в ряде слу­чаев, в основном при обширных поражениях, наступает ее генерализа­ция — развивается трудно излечиваемый ожоговый сепсис. Основной и первичной причиной инфекции у обожженных является ожоговая рана. На нее в последующем накладываются инфекция энтерального происхождения и госпитального генеза. В развитии и генерализации инфекционного про­цесса важную роль играет состояние иммунитета.

▲ Реконвалесценция. Ликвидация ожоговых ран еще не означает полного выздоровления пострадавшего. Инерция патологического процесса прояв­ляется в сохранении тех или иных нарушений со стороны внутренних орга­нов и систем, элементов опорно-двигательного аппарата. Определенную эволюцию претерпевает и вновь созданный кожный покров, прежде чем он приблизится по своим свойствам к непораженной коже. Однако первопри­чина ожоговой болезни — ожоговая рана — уже устранена. Начинается за­ключительный этап заболевания, характеризующийся постепенным восста­новлением нарушенных ранее функций.

18.10.1.4. Осложнения ожоговой болезни

Пневмония является наиболее частым осложнением у обожженных. Име­ется прямая зависимость между тяжестью травмы и частотой, а также рас­пространенностью патологического процесса в легочной ткани.

Ожоговый сепсис — генерализация инфекции — развивается наиболее часто у пострадавших с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела.

Бактериальный шок протекает остро, когда значительная интоксикация вызывает нарушения деятельности ЦНС.

Истощение является специфическим осложнением ожоговой болезни. Оно проявляется с разной интенсивностью у большинства пострадавших с площадью глубокого ожога более 15—20 % поверхности тела. Ожоговое ис­тощение — обратимый процесс: при интенсивном консервативном лечении и успешном оперативном восстановлении кожного покрова удается остано­вить его прогрессирование, а затем добиться полной ликвидации.

Острые хирургические заболевания органов живота занимают 3—4-е место среди причин смерти погибших от ожогов. Наиболее часты острые (стрес­совые) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Острый бескаменный

холецистит, чаще гангренозный, реже язвенный, развивается в период сеп-тикотоксемии. У обожженных возможно развитие особой формы непрохо­димости кишечника, обусловленной сдавлением двенадцатиперстной киш­ки верхней брыжеечной артерией. Редким, но крайне тяжелым осложнени­ем ожоговой болезни является тромбоз брыжеечных сосудов. Его развитию способствует активация гемостатической системы крови.

18.10.1.5. Принципы лечения термических ожогов

Лечение термических ожогов состоит из системы мероприятий по оказа­нию первой помощи, общего и местного лечения. Целью их является лик­видация общих нарушений в организме (восстановление гомеостаза) и ме­стного воздействия на ожоговые раны, направленное на быстрейшее их за­живление.

В нашей стране применяют четырехэтапную систему оказания помощи обожженным: I этап — помощью на месте происшествия; II этап — хирур­гическое отделение общего профиля; III этап — ожоговое отделение; ГУ этап — ожоговый центр.

Первая доврачебная помощь обожженным:

• прервать действие термического агента (снять, сбросить, сорвать горя­щую и тлеющую одежду, потушить пламя);

• обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

• охладить обожженную поверхность;

• предупредить загрязнение ожоговой раны из окружающей среды (на­ложить повязку);

• провести наиболее простые противошоковые меры (обезболивающие средства, утоление жажды солево-щелочной смесью — по '/г чайной ложки гидрокарбоната натрия и натрия хлорида на 1 л воды).

С целью уменьшения гипертермии тканей обожженный участок охлаж­дают в течение 10—15 мин струей воды из водопровода или прикладывают охлажденные предметы. Однако для более полного оказания догоспиталь­ной помощи целесообразно применение различных хладагентов: лед, охлаж­денная до —2 °С пластмасса, угольная кислота (—7 °С), пары жидкого азота (—30 °С). Криоаппликации необходимо производить, используя полиэтиле­новые мешочки (лед, пластмасса), холщевые мешочки (угольная кислота) и криораспылители (жидкий азот).

После вдыхания токсичных продуктов горения и поражения дыхатель­ной системы необходимо обеспечить доступ чистого воздуха. При наруше­нии проходимости верхних дыхательных путей, особенно при их глубоких ожогах и поражениях лица, из полости рта и глотки удаляют слизь и рвот­ные массы, устраняют западение языка, вставляют воздуховод. На ожого­вые поверхности накладывают рыхло сухие стерильные повязки или любой чистый материал (простыни, пеленки, нательное белье, полотенца). Ника­ких манипуляций на ожоговой ране не производят. Избегают тугого бинто­вания, так как в связи с быстро нарастающим отеком тканей может раз­виться их сдавление.

Первая врачебная помощь заключается в назначении инфузионной тера­пии и минимальном воздействии на ожоговую рану. Поправляют ранее на­ложенные повязки, а при отсутствии последних накладывают специальный нетканый атравматичный материал, модели контурных повязок и элемен­тов одежды (повязки «Колетекс», в состав которых входит прополис с фу-

рагинрм, «Альтекс-Ф», содержащий в своем составе фурагин и «Альтекс-X», где используется одно из самых активных местных антисептических средств — хлоргексидин биглюконат). Проводят профилактику столбняка.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает:

• медицинскую сортировку и осуществление мероприятий, обеспечи­вающих возможность быстрейшей эвакуации легкообожженных и обожженных средней тяжести без признаков шока и дыхательной не­достаточности;

• комплексную противошоковую терапию у обоженных, поступивших в состоянии ожогового шока;

• неотложную реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей;

• лечение легкообожженных до выздоровления.

Специализированная медицинская помощь (лечение острой ожоговой ток­семии, септикотоксемии и реконвалесценция) проводится в ожоговом от­делении или центре.

Общее лечение проводят с учетом стадии (период) ожоговой болезни; оно направлено на предупреждение и лечение общих нарушений в организме:

• купирование адренергической активации;

• оптимизация путей удаления из организма бактериальных и гистоген­ных токсинов и других агрессивных биологически активных факторов;

• применение антидотов (ингибиторов) этих факторов;

• компенсация метаболических нарушений, потерь воды, энергетиче­ских и пластических ресурсов;

• коррекция гемореологических нарушений;

• коррекция гипоксических проявлений;

• стабилизация клеточных мембран;

• стимуляция иммунных механизмов;

• целенаправленная системная антибиотикотерапия;

• устранение основного субстрата ожоговой болезни — некротических тканей восстановлением кожного покрова.

При ожоговом шоке в первую очередь необходимо устранить боль. Исполь­зуют наркотические (морфин, промедол, фентанил) и ненаркотические (анальгин, трамал, парацетамол) анальгетики, опиатные анальгетики (мара-дол, трамадол) и другие средства, минимально угнетающие функцию внеш­него дыхания, периферическую и центральную гемодинамику, не формирую­щие психическую и физическую зависимость при длительном применении.