Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Компрессионная травма мягких тканей 4 страница
|
|
Для продолжительного обезболивания назначают фентанил. Хороший эффект у пораженных с ожогами дыхательных путей дает ретроплевральная блокада. Для проведения последней чрескожно катетеризируют ретроплев-ральное клетчаточное пространство из точки, расположенной сразу кнутри от угла лопатки. К раствору местного анестетика (20, 0 1 % раствора триме-каина) добавляют 1—2 мл фентанила, то удлиняет время обезболивания и позволяет добиться его непрерывности при 2—4 введениях в сутки.
Основными задачами лечения острой ожоговой токсемии являются:
• дезинтоксикация;
• профилактика анемии;
• профилактика и коррекция гипоксии;
• коррекция метаболических нарушений;
• местное лечение ожоговых ран.
Дезинтоксикация организма в период острой ожоговой токсемии должна быть комплексной и включать, наряду с инфузионно-трансфузионной терапией специальные методы эфферентной терапии: экстракорпоральную детоксикацию, лимфосорбцию, энтеросорбцию, аппликационную сорбцию ран и др.
Основными задачами лечения острой септикотоксемии является профилактика инфекционных осложнений, коррекция анемии и белкового дефицита, оперативное восстановление целости кожного покрова. К общей схеме инфузионно-трансфузионной терапии добавляют увеличенные дозы белковых препаратов, вводят антистафилококковую или ангисинегнойную плазму.
Профилактика и начальная химиотерапия неспецифических инфекций при обширных и глубоких ожогах основана на вероятности инвазии различных возбудителей и их ассоциаций с заведомо различной чувствительностью к доступным химиотерапевтическим средствам. Применяют высокоактивные бета-лактаминовые антибиотики с широким спектром бактерицидного действия (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин и др.). Основу реальных, т. е. широкое доступных комбинаций химиотерапевтических средств составляют аминогликозиды второго—третьего поколений (гента-мицин, сизомицин, томбрамицин) в максимальных дозах (до 5 мг/кг массы тела обожженного) в сочетании с линкомицином или ампициллином. При угрозе неклостридиальной анаэробной микрофлоры назначают метронида-зол в инфузиях.
К альтернативным комбинациям относятся сочетание левомицетина (3—4 г/сут) с цефалоспоринами первого поколения (цефалитин, цефазо-лин) или линкомицин канамицин (15—20 мг/кг, но не более 2 г/сут) с ампициллином в максимальных дозах; диоксидин (по 300 мг 2—3 раза в сутки) в сочетании с ампициллином (ампиоксом) или линкомицином.
Искусственное питание обожженных осуществляют двумя путями: парентерально и энтерально. Задачами искусственного питания являются поддержание водно-электролитного равновесия и обеспечение необходимыми витаминами; энергетическое обеспечение процессов жизнедеятельности; пластическое обеспечение организма, основой которого являются белковые и аминокислотные препараты. При парентеральном питании водно-электролитное и энергетическое обеспечение достигается в основном применением глюконизированных полиионных растворов. Энтеральное питание обеспечивается через тонкий зонд проведенным в тонкую кишку через нос и желудок. Энтеральное питание начинают с вливания мономерной смеси. С 3— 4-го дня от начала энтерального питания мономерную смесь постепенно заменяют питательной смесью типа «Оволакт» или «Инпитан», которую вводят непрерывно, капельно с помощью стандартных инфузионных устройств самотеком или с применением перистальтических насосов типа «Питон».
Местное лечение ожоговых ран включает консервативный и оперативный способы. Консервативное лечение ожоговых ран является единственным и окончательным при поверхностных поражениях I—Ша степени. Используют либо открытый (бесповязочный), либо закрытый (под повязками) способ. Открытый способ применяют при ожогах лица, промежности и половых органов.
Закрытый способ предусматривает наложения на рану повязки: при влажных некрозах с антимикробными мазями на водорастворимой основе (лево-син, левомиколь, 5 % диоксидиновая мазь), а на областях сухих — влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептиками (0, 02 % раствор фура-цилина, 0, 4 % раствор полимиксина, 1 % раствор диоксидина и др.
('
К защитным биологическим покрытиям относятся «Биокол-1», «Альги-маф», «Опсайт» и др., предохраняющие ожоговые раны от инфицирования и создающие условия для миграции эпителиальных клеток и безрубцового заживления ран. Фиксируют эти покрытия без специальных адгезивов, что создает дополнительные условия для формирования монослоев кератино-цитов.
Активному очищению раны способствуют сорбционные покрытия «Ге-лецел», «Целлосорб», «Полисорб» и др. При этаном удалении субдермаль-ных некрозов используют салфетки «Колетекс» или «Дальцекс-трипсин».
Оперативное лечение глубоких ожогов состоит из некротомий, некрэктомии и различных видов кожной пластики.
▲ Некротомия — рассечение некротического струпа для устранения его сдавливающего действия при обширных циркулярных ожогах Шб — IV степени грудной клетки или конечностей.
▲ Некротомия — удаление омертвевших тканей, в частности некротического ожогового струпа. Она может быть первичной (в первые дни после ожога) и вторичной (при признаках самостоятельного отторжения струпа), одномоментной и поэтапной, тангенциальной и на всю глубину омертвевших тканей. Некрэктомия позволяет более быстро подготовить ожоговые раны к кожной пластике, без которой невозможно лечение глубоких ожогов. Методы некрэктомии могут быть самыми различными: скальпельная эксцизия, электроножевая, лазерная или с помощью плазменного скальпеля.
Оперативное восстановление кожного покрова достигается несколькими методами: аутодермопластикой сетчатым трансплантатом, свободной пластикой расщепленными кожными лоскутами, марочной кожной пластикой, комбинированной аллоаутодермопластикой, несвободной кожной пластикой.
Наибольшие перспективы в решении проблемы дефицита донорской кожи открывают методы лечения с использованием культивированных клеток — фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний.
18.10.2. Травмы от охлаждения
Холод может оказывать на организм местное поражающее действие, вызывая отморожение отдельных частей тела и общее охлаждение, которое может привести к замерзанию.
Отморожение — повреждение тканей, вызванное их переохлаждением.
Основной причиной отморожений является длительное воздействие низкой температуры, однако немаловажное значение имеют и отягощающие факторы (схема 18.5).
Различают 3 основных вида отморожений:
▲ Воздействие низких температур при сухом морозе (обычно при температуре ниже —10 °С) вызывает повреждение клеточной протоплазмы, в результате чего наступает первичный некроз или дегенерация тканей. Клинически отморожение проявляется побелением отмороженных участков.
▲ При непосредственном контакте с предметами, имеющими очень низ кую температуру (в пределах от —30 до —40 °С) наступает гибель клеток. Этот вид отморожения наблюдается у летчиков и танкистов, которые по роду службы вынуждены бывают прикасаться к сильно охлаж-
Схема 18.5. Факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия холода
Отморожение конечностей
Основные причины отморожения
Факторы, способствующие отморожению
Главные: низкая температура окружающей среды
Второстепенные: повышенная влажность воздуха, большая скорость ветра
Общие: переутомление и истощение, алкогольное опьянение, недостатки физического развития, гипо-и адинамия, потеря сознания
Местные: заболевания сосудов конечностей (облите-рирующие заболевания артерий, варикозное расширение вен), ранее перенесенные отморожения, травмы конечностей (переломы, вывихи), тесная обувь или одежда
денным приборам незащищенными руками. Часто на руках отпечатываются формы тех предметов, к которым прикасался отмороженный.
▲ Умеренное длительное охлаждение нижних конечностей при невозможности просушить обувь грозит отморожением стоп с особой клинической картиной — «траншейной стопой»; наблюдается у военнослужащих, сплавщиков, рыбаков вследствие длительного (не менее 3—5 сут) пребывания в сырых окопах, на мокром снегу, т. е. когда периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания.
▲ К специфическим видам отморожений относится также иммерсионная (погруженная) стопа вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде — холодной воде. Иммерсионная стопа наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море. Уже во время пребывания в воде быстро возникает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь).
Изменения в отмороженных участках наступают не сразу и выявляются после согревания. В патологии отморожения различают две периода.
ж В дореактивном (скрытом) периоде постепенно снижается тканевая температура, нарушаются обмен и кровообращение в отмороженных участках. Степень этих изменений зависит от продолжительности действия температуры. Клинически дореактивный период проявляется бледностью, нечувствительностью отмороженных участков тела и падением кожных температуры.
▲ В реактивном периоде патологические процессы характеризуются раз
личными признаками воспаления и некроза, характер которых опре
деляется глубиной и тяжестью поражения тканей.
|
Рис. 18.19. Расположение зон патологического процесса при отморожении.
1 — зона тотального некроза; 2 — зона необратимых дегенеративных процессов; 3 — зона обратимых дегенеративных процессов; 4 — зона восходящих патологических процессов.
Основным критерием, определяющим степень отморожения, является глубина некроза тканей (рис. 18.19).
В зависимости от глубины некроза различают 4 степени отморожений: I степень — расстройство кровообращения без последующего развития некроза; II степень — отек и отторжение эпителия до росткового слоя;
III степень — некроз всей тощи кожи вместе с подкожной клетчаткой;
IV степень — омертвение мягких тканей, включая и кость {рис. 18.20). Последняя форма формируется после полного прекращения кровообращения, когда некротизированные ткани подвергаются мимификации с исходом в сухую гангрену. Если проходимость кровеносных сосудов сохраняется или восстанавливается, развивается влажная гангрена.
При диагностике отморожений осмотр, пальпация, определение чувствительности в зоне поражения, локальная термометрия и капилляроскопия
Рис. 18.20. Классификация отморожений в зависимости от глубины поражения, а — кисти рук при отморожении I степени; б — отморожение пальцев II степени — образовавшиеся пузыри наполнены серозной жидкостью; в — кисти рук при отморожении III степени — пузыри наполнены геморрагической жидкостью, начинается мумификация ногтевых фаланг II—IV пальцев; г — отморожение IV степени — мумификация тканей кистей рук.
Рис. 18.21. Скицы для обозначения характера отморожения кистей и стоп (условные обозначения наносят на область поражения).
1 — серозные пузыри; 2 — геморрагические пузыри; 3 — сухой некроз кожи; 4 — мумификация; 5 — влажный некроз; 6 — грануляции.
мало информативны, в связи с чем применяют целый ряд дополнительных исследований — реографию, сцинтиграфию, цветную термографию, рентгенографию, ангиографию, которые позволяют ориентировочно предположить уровень будущей демаркации некроза.
Для наглядности и учета степени отморожений, динамики течения раневого процесса и его клинических проявлений пользуются скицами (рис. 18.21).
Общее замерзание (переохлаждение) наступает при длительном воздействии низких температур. В основе его лежит нарушение (истощение) адаптационных механизмов терморегуляции, приводящее к гипоксии тканей, в первую очередь головного мозга. При действии холода первоначально развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи). По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением функций ЦНС, ослаблением сердечной деятельности и дыхания; теплоотдача начинает превышать теплообразование; возникает общий тремор, головокружение, общая слабость, переходящая в сонливость, сухожильные и кожные рефлексы резко снижаются, АД падает, утрачивается сознание.
В развитии процесса замерзания различают два периода — скрытый и реактивный. В клинической картине скрытого периода общей гипотермии вначале преобладают сонливость, вялость, замедленность реакций, речи, движений, общая дрожь тела. Затем наступают помрачение и утрата сознания, судороги, окоченение мышц, прогрессирующее замедление, ослабление и нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности с последующей клинической смертью. Важнейшим объективным признаком общей гипотермии является понижение температуры в прямой кишке ниже 35 °С. Реальная угроза смерти возникает при снижении температуры в кишке ниже 25 °С.
Схема 18.6. Клинические стадии общего замерзания
Общее замерзание
Адинамическая стадия
Температура тела 34—32 °С; характерны адинамия, брадикардия, урежение дыхания, сонливость, заторможенность
Ступорозная стадия
Температура тела 30—28 °С; подавлены все жизненные функции; выраженная брадикардия, снижение АД, мышечная ригидность, значительное ослабление рефлексов, угнетение сознания
Коматозная стадия
Температура тела 26 °С и ниже; пульс редкий, слабого наполнения, АД резко снижено; дыхание прерывистое, терминальное; судорожная контрактура мышц; зрачки на свет не реагируют, сознание отсутствует; коматозная стадия переходит в клиническую смерть
Реактивный период наступает после согревания организма: могут развиваться различные патологические процессы во внутренних органах (пневмония, нефрит) и расстройства со стороны нервной системы (невриты, параличи, трофические поражения, психические и нервные заболевания).
Важнейшей особенностью процесса замерзания является его фазовый (стадийный) характер, которые клинически проявляется в виде трех сим-птомокомплексов, основанных на показателях ректальной температуры (схема 18.6).
▲ Адинамическая стадия — легкая степень общего переохлаждения, температура тела снижается до 35—32 °С. В начальном периоде замерзания компенсаторно усиливаются все жизненные функции организма: повышается возбудимость нервной системы, нарастают частота и глубина дыхания, учащается пульс и повышаются АД и скорость кровотока, возрастают обмен веществ и потребление кислорода. Благодаря этому некоторое время сохраняется нормальный уровень температуры тела за счет максимального напряжения всех систем жизнеобеспечения и усиления теплопродукции. Затем температура тела снижается, основные показатели жизненно важных функций нарушаются, появляются скованность речи, сонливость.
▲ Ступорозная стадия — общее переохлаждение средней тяжести. При снижении температуры до 26—27 °С угнетаются основные жизненные функции: замедляется ЧД и ЧСС, нарастают гипоксия и гипоксемия, прекращается дрожь. Развиваются выраженная мышечная ригидность, недержание мочи и кала. Полностью подавляется психическая деятельность, снижается возбудимость подкорковых центров, реакции и рефлексы ослабевают.
▲ Судорожная стадия — тяжелая степень общего охлаждения; наступает при падении температуры ниже 26 °С и характеризуется угасанием всех жизненных функций. Резко снижается обмен веществ и оксигена-ция тканей, угнетается сердечная деятельность, падает АД. Нарушается ритм дыхания и наступает его остановка, исчезают мышечный тонус и ригидность мышц. В конечной фазе развития запредельного торможения,
парабиоза и паралича ЦНС угасают все жизненные функции и наступает клиническая смерть.
Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека почек, пневмонии, склонные к абсцедированию. Общее охлаждение нередко сочетается с местным Холодовым поражением — отморожением.
18.10.2.1. Лечение отморожений
▲ Первая помощь в дореактивном периоде сводится прежде всего к пре
кращению охлаждающего действия внешней среды. Необходимо сменить
сырую обувь и одежду, тепло укрыть пострадавшего, доставить в теплое по
мещение, дать горячую пищу и питье. Примерзшую одежду и обувь снима
ют с осторожностью во избежание повреждения отмороженных участков
тела. При отморожении ушей, носа и щек их следует растереть теплой чис
той рукой или мягкой тканью до покраснения, а затем обработать спиртом.
Эффективным и простым методом является теплоизоляция охлажденных
сегментов конечности толстыми ватномарлевыми повязками, любыми под
ручными средствами. Это обеспечивает прекращение охлаждения извне и
постепенное согревание конечности из глубины параллельно с восстанов
лением кровообращения. Теплоизолирующую повязку не снимают в тече
ние 6—20 ч. При оказании первой помощи нельзя прибегать к оттиранию
пораженных участков снегом, погружению конечностей в холодную воду,
так как это лишь увеличивает продолжительность тканевой гипотермии и
дополнительно травмирует кожу.
При невозможности быстро доставить пораженного с отморожением в помещение или лечебное учреждение помощь ему оказывают на месте. Согревание производят у костра, обувь или перчатки снимают. Весьма важны нежный массаж, растирание пораженной части тела. Пострадавшего следует накрыть одеялом, палаткой, шубой и растирать под укрытием чистыми руками, при возможности обмытыми водкой или спиртом. Массаж производят от кончиков пальцев к центру туловища, при этом побуждают пострадавшего двигать пальцами, стопами, кистями. В последующем конечность накрывают теплой одеждой и принимают меры для скорейшей доставки пострадавшего в помещение с комнатной температурой, а при возможности — в лечебное учреждение.
▲ При оказании помощи в реактивном периоде на первое место выступа
ют мероприятия, направленные на восстановление (по возможности) кро
вообращения в пораженных сегментах конечностей, лечение местного про
цесса, профилактика инфекционных осложнений. Объем этих мероприятий
полностью определяется глубиной поражения и его протяженностью. Если
в результате рациональной первой помощи удалось в дальнейшем развива
ется прогрессирующая окклюзия микроциркуляторной системы поражен
ного участка, выраженная гиперкоагуляция, ишемия и гипоксия сегментов
конечностей, острые воспалительные явления пораженных тканей, а при
отморожениях IV степени всех четырех конечностей — белково-электролит-
ный дефицит и анемия.
Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмороженных конечностях в дореактивном периоде заключается в применении спазмолитиков, дезагрегантов и препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Применяют внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 10—20 мл 0, 25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % раствора папаверина 5—10 мл 2, 4 % раствора аэуфиллина, 2 мл 1 % раствора
никотиновой кислоты и 10 000 ЕД гепарина. Указанную смесь применяют и в реактивном периоде (в течение первых 5 сут с момента травмы). Смесь вводят в магистральные артерии конечностей (бедренный либо плечевые в зависимости от локализации поражения).
Если врач не владеет методом внутриартериальной пункции, то следует провести внутривенную инфузионную терапию. При подозрении на глубокие отморожения прибегают к футлярной блокаде конечности 0, 25 % раствором новокаина (100—200 мл).
Для борьбы с инфекционными осложнениями в состав инфузата вводят антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры. Проводят активную (стафилококковый анатоксин) и пассивную (гамма-глобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, антиси-негнойная плазма; плазма отмороженных реконвалесцентов) иммунизацию; иммуностимулирующую терапию.
Используют длительное орошение ран бактериофагами — стафилококковым, колипротеиновым и синегнойным. На рану накладывают несколько слоев марли с подведением перфорированного дренажа, через который с интервалом 2—3 ч вводят раствор бактериофага, чтобы повязка постоянно находилась в увлажненном состоянии. Перевязки осуществляют с интервалом в 2—3 дня.
Физиотерапию при отморожениях начинают в дореактивном периоде, когда она направлена прежде всего на восстановление кровообращения в тканях, что достигается согреванием охлажденной части тел. При оказании первой помощи, если имеются механические повреждения кожи, вместо влажного тепла применяют облучение лампой Минина, соллюкс, УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке.
В реактивном периоде при отморожении II степени физиотерапия направлена на улучшение кровообращения и борьбу с болью. Для этих целей применяют токи ВЧ, электрическое поле.
При отморожении III и IV степени физиотерапию применяют для ускорения отторжения мертвых тканей и профилактики развития влажной гангрены, грубого рубцевания и образования контрактур.
Хирургическое лечение отморожений заключается в последовательном выполнении трех хирургических манипуляций: некротомии, некрэктомии и ампутации. Перовые две манипуляции можно отнести в разряд хирургической обработки, направленной на скорейший перевод влажного некроза в сухой и удаление основного массива некротических тканей.
Оперативные вмешательства при отморожениях включают следующие приемы.
▲ Превентивная хирургическая обработка отморожений (некротомия) — рассечение кожи и подлежащих тканей в зонах отморожения с целью ликвидации отека и связанных с ним микроциркуляторных расстройств и предупреждения развития гангрены; показания: резко выраженный отек сегментов конечностей, их похолодание, потеря чувствительности. Сроки выполнения — до 3 сут с момента травмы.
▲ Некрэктомия — иссечение омертвевших тканей:
• ранняя (1-е сутки); показания: гангрена, тотальное поражение крупных сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса;
• отсроченная (15—30 сут после травмы); показания: гангрена с четкими границами;
• поздняя (по истечению 1 мес); показания: гангрена с остеолизом, ос-теонекрозом.
ж Ампутация отмороженного сегмента: некрэктомия, создание функционально способной культи; осуществляется проксимальнее линии демаркации.
▲ Оперативное восстановление кожного покрова, утраченного при отморожении; показания: гранулирующие раны размером более 1, 5 см2; сроки выполнения — по показаниям и пригодности ран к пластике.
ж Реконструктивные операции, повышающие функциональные способности культи или преследующие косметические цели; показания: функционально неполноценная культя, косметические дефекты. Сроки выполнения — позднее 2 мес.
Все осложнения отморожений конечностей делят на ранние, возникающие, как правило, в первые 1—2 нед после получения травмы, и поздние (через 1—2 мес).
• Ранние осложнения: общие — сепсис; местные: нагноение пузырей, острый лимфангиит и лимфаденит, абсцессы и флегмоны, острый гнойный артериит.
• Поздние осложнения: остеомиелит; трофические язвы.
• Последствия отморожений: облитерирующие заболевания сосудов конечностей; невриты; кожные заболевания.