Общие принципы терапии медикаментозной аллергии

Лечение МА представляет собой крайне сложную задачу. Речь идет, по сути, о симптоматическом лечении.

Что касается кожных проявлений МА, то их лечение проводится в соответствии с принципами лечения аллергических заболеваний кожи. Аналогично подходят и к ликвидации проявлений медикаментозного аллергического ринита и явлений бронхоспазма. С точки зрения патогенетического подхода, можно считать, что при ликвидации последствий аллергических реакций 1 типа по Джеллу и Кубсу эффективными будут антигистаминные препараты, желательно 2 поколения, и системные ГКС, 2-3 типа - системные ГКС, 4 типа - ГКС в виде мазей и (при необходимости) системные ГКС. При возникновении МА к препаратам, которые невозможно заменить (инсулин при сахарном диабете, противотуберкулезные препараты при туберкулезе), можно попробовать применить десенситизацию (СИТ) исключительно в специализированных учреждениях.

Успешное проведение СИТ ведет к уменьшению содержимого в шоковом органе клеток-мишеней (мастоцитов, базофилов) и угнетению накопления клеток воспаления (нейтрофилов и эозинофилов), за счет изменения хемотаксической активности. Вследствие чего чувствительность тканей к специфическим и неспецифичным раздражителям становится меньше. Кроме того, происходит перестройка представительства Т-лимфоцитов за счет повышения содержания клеток, которые вырабатывают ИЛ-1 2. Это, в свою очередь, оказывает содействие дифференциации Тх-0 в Т-хелперы 1 типа, которые продуцируют гамма-интерферон, ИЛ-2, ИЛ-3, фактор некроза опухолей, которые усиливают экспрессию HLA-DR. Приводя к переключению иммунного ответа с Т-хелперов 2 типа на Т-хелперы 1 типа, который подтверждается увеличением экспрессии ИЛ-2 и гамма-интерферона, маркеров Т-хелперов 1 типа, снижению продукции ИЛ-4 и ИЛ-5, которые характеризуют функцию Т-хелперов 2 типа. Изменение характера иммунного ответа - дозозависимый процесс, когда поступление малых доз снижает чувствительность тканей, а последовательное введение доз аллергенов, которые возрастают, переключает синтез антител класса IgЕ на синтез блокирующих антител и ведет к изменению иммунного ответа, тормозящие как раннюю, так и позднюю ее фазы, препятствует привлечению к зоне аллергического воспаления эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, лимфоидных клеток. Итак, улучшение течения симптомов заболевания или продолжительный лечебный эффект СИТ обусловлены действием ее на ранее сформированный в организме IgE-ответ и угнетением признаков аллергического воспаления.

Одновременно с влиянием на иммунную систему, СИТ оказывает нормализирующее действие на содержимое внутриклеточных циклических нуклеотидов, метаболические процессы в системе энергетического и белкового обмена, уменьшает чувствительность шокового органа к причинно-значимому аллергену и медиаторам аллергии - гистамину, ацетилхолину. После проведенного лечения уменьшается высвобождение гистамина клетками с одновременным повышением гистаминактиввирующих механизмов, снижается реактивность и интенсивность деструкции мастоцитов. Активность факторов неспецифичной защиты организма - пропердина, комплемента, фагоцитарной активности лейкоцитов - повышается.

Тщательная регистрация случаев МА, информирование больного должны исключить возможность повторного возникновения МА.

Легкие случаи МА лечат амбулаторно. Лечение медикаментозной аллергии прежде всего базируется на скорейшей элиминации аллергена. В сомнительных случаях необходимо отменить все лечебные средства. Однако даже после прекращения контакта с аллергеном клинические проявления могут сохраняться еще от нескольких дней до нескольких недель.

Для усиления связывания лекарства и более скорой элиминации их из организма применяют специфические ферменты (пенициллиназу для пенициллина), комплексообразующие соединения (унитиол для солей тяжелых металлов), энтеросорбенты. Последние при достаточных дозах и высоком коэффициенте сорбции по эффективности не уступают экстракорпоральным методам детоксикации. При этом желательно предоставлять преимущество кремнийорганическим (энтеросгель) или полимерным энтеросорбентам (полифипан), которые имеют легкий слабительный эффект и, благодаря этому, предупреждают повторное всасываниеие комплексов с аллергенами из кишечника. Парентеральное наводнение организма с последующим назначением мочегонных средств при истинной аллергии малоэффективно, поскольку, в отличие от псевдоаллергии, нет зависимости степени клинических проявлений от дозы аллергена.

Если основное заболевание не разрешает отменить определенный класс медикаментов (антибиотики, антиаритмики и др.), необходимо заменить их на другие с предоставлением преимущества средствам другой группы или другой химической структуры для избежания перекрестных реакций. При жизненной необходимости применяют именно этот препарат (инсулин, сыворотки и др.), его вводят по методу Безредка под прикрытием глюкокортикоидов и антигистаминных средств. Необходимо учитывать, что аллергия на инсулин может быть обусловлена его аллогенностью или недостаточным очищением. Если аллергические проявления сохраняются после переведения больного на качественные формы человеческого генноинженерного инсулина (истинная аллергия), а также при наличии реакций на сыворотки, проводится ускоренная специфическая гипосенсибилизация. В этом случае каждую следующую инъекцию большей дозы препарата делают через короткие промежутки времени (90-120 мин) вплоть до достижения терапевтической дозы.

Необходимо указать, что именно при медикаментозной аллергии наблюдается чуть ли не наибольшее количество побочных реакций на антигистаминные препараты. Известны случаи сенсибилизации к антисеротониновым средствам, глюкокортикоидам и другим противоаллергическим средствам.

Комплексная терапия при медикаментозной аллергии предусматривает также влияние на органные проявления - бронходилятация, коррекция артериального давления, регуляция моторики и пищеварения и т.п.

Принципы терапии медикаментозной аллергии III-IV степени тяжести (в стационаре)

Больным рекомендуется неспецифическая гипоаллергенная диета, при III-IV степени тяжести - стол протертый (1а) или парентеральное питание.

Препараты ГКС: парентеральное введение, доза индивидуальная от 4 до 32 мг дексаметазона или 30 – 150 мг преднизолона, 100 – 200 мг медрола в сутки, исходя из минимально необходимой, особенно при III-IV степени тяжести, с постепенным снижением при стабилизации состояния до полной отмены.

Всем больным с медикаментозной аллергией (МА) показана интенсивная трансфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию и выведение причинно-значимого аллергена-медикамента. Суточный объем трансфузионной терапии у больных с МА III-IV степени тяжести может достигать 6000-8000 мл в сутки под контролем центральной гемодинамики, диуреза.

При этом используют: растворы электролитов; плазмозамещающие растворы; солевые растворы.

Заместительная терапия - препараты крови: альбумин; плазма нативная; иммуноглобулины (сандоглобулин, пентаглобин, октагам и др.); переливания свежей донорской крови у больных с МА III-IV степени тяжести при развитии лейкопении и агранулоцитоза.

Симптоматическая терапия: антигистаминные препараты; антикоагулянты; дезагреганты; диуретические препараты; вазопрессорные амины (при нарушении гемодинамики); анальгетические препараты (строго по показаниям); ингибиторы протеаз; сердечные гликозиды; седативные препараты.

Дополнительные методы детоксикации могут быть использованы при стабильной гемодинамике и адекватной заместительной терапии: лечебный плазмаферез; гемосорбция; гемодиализ.

Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия с учетом фармакологического анамнеза и результатов бактериологического исследования. Категорически запрещено использование антибиотиков пенициллиновогрряда и их производных, при необходимости - другие антимикробные и противогрибковые препараты.

Коррекция дисбактериоза (эубиотики в сочетании с ферментными препаратами).

При невозможности ИВЛ - лечебная бронхоскопия.

Уход за больными с медикаментозной аллергией (III-IV степени тяжести)

Лечение больных с МА III-IV степени тяжести необходимо проводить в специально созданных стерильных условиях открытым способом (использование стерильных палат или аэротерапевтических установок с подачей подогретого стерильного воздуха) с индивидуальным постом, В случае экссудатив-ного компонента кожу необходимо подсушивать и дезинфицировать растворами, не применяя мазевых основ, по мере эпителизации растворы постепенно могут быть заменены на кремы и мази.

Обработка слизистых глаз при МА III-IV степени тяжести должна проводиться 6 раз в сутки (трижды массаж с глазной гидрокортизоновой мазью в сочетании с колларголом, трижды закапывание дексаметазоновых глазных капель).

Обработка полости рта после каждого приема пищи (полоскание реополиглюкином, свежезаваренным чаем, обработка перекисью водорода, дезинфицирующими растворами; при начале эпителизации и отсутствии противопоказаний возможно использование масла шиповника и облепихи.

Обработка слизистых мочеполовой системы 3-4 раза в день дезинфицирующими растворами, солкосериловой или глюкокортикостероидной мазью.

Продолжительность стационарного лечения составляет от 14 до 60 дней.

Требовання к результатам лечения: Полное выздоровление или восстановление трудоспособности.