Анафилактический шок

Анафилактический шок (АШ) — острая генерализованная аллергическая реакция немедленного (анафилактического) типа, которая возникает при повторном введении в организм аллергена, в результате чего выделяются медиаторы, вызывающие нарушения деятельности жизненно важных органов и систем.

Основные этиологические факторы АШ – инсектная, медикаментозная, пищевая аллергия, ошибки при проведении специфической иммунотерапии.

Этиология АШ Основная причина АШ — контакт высокосенсибилизированного организма со специфическими антигенами и аллергенами.

Лекарственная аллергия часто сопровождается АШ, что определяется высокой степенью сенсибилизации и быстрым, часто парентеральным введением лекарств-аллергенов. Практически все лекарства могут быть причиной АШ. Тяжелые анафилактические реакции развиваются на чужеродные белки: сыворотки, полипептиды, вакцины, препараты ферментов, Высокими анафилактическими свойствами обладают антибиотики и среди них беталактамы. Смертельные случаи составляют 0, 002%, или 1/7, 5 млн инъекций пенициллина. АШ составляет 3, 9% случаев (смертных 0, 3%) общего числа реакций на лекарства и 5, 5% (0, 5% летальность) всех случаев лекарственной аллергии (Новиков Д.К., 2001).

Причиной АШ могут быть препараты для наркоза от 0, 05 до 4 — 6% случаев (Patterson R. et al., 1997). Аллергические и псевдоаллергические реакции возникают на тиопентал-натрия, мидозолам, пропанидид и другие, а также на миорелаксанты — тубокурарин хлорид галламин, суксаметонит, сукцинилхолин и другие препараты. В США частота АШ составляет 1: 3000 больных, и он причина 500 летальных исходов в год (Patterson R. et al., 1997).

Частыми индукторами шока наряду с пенициллином являются тетрациклин, рифампицин, сульфаниламиды и другие препараты.

При диагностике аллергии (внутрикожные и другие провокационные пробы) и лечении (десенсибилизация) изредка возможно развитие АШ (Jacob R. et al., 1996).

Описано развитие анафилактического шока после местного применения бацитрациновой мази при лечении дерматомикоза на ногах у 45-летнего мужчины, с потерей сознания и остановкой пульса (Woodmansee D. et al., 1998).

Причиной АШ может быть повторное введение чужеродной сыворотки, когда возникает анафилактическая форма сывороточной болезни. Кроме того, анафилаксия на нелекарственные аллергены может стать причиной АШ на лекарства.

Аллергия на укусы насекомых, встречающаяся почти у 5% населения, нередкая причина АШ. Сильные реакции развиваются на укусы перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей и др.), к ядам которых имеется высокая сенсибилизация.

Пищевая аллергия — поступление в организм пищевых аллергенов иногда индуцирует АШ. АШ могут вызывать протеинами животного происхождения (коровье молоко, яйца, рыба и ракообразные), аллергены растительного происхождения, арахисоподобные и экзотические фрукты (киви), горчица, фрукты из семейства rosacees (вишня, слива, персики груша) и сухие фрукты (фисташки, бразильский орех). Причиной АШ могут быть и пищевые добавки, а также примеси, попадающие в пищу.

Химическая аллергия распространена широко, и некоторые виды химических веществ могут вызывать у чувствительных больных шоковые реакции в случае поступления этих аллергенов в значительном количестве любым путем (через дыхательные пути, кожу, в виде примесей к лекарствам, пище и т.д.). Возможны случаи анафилаксии при использовании в косметике красителя волос и других средств.

У больных атопиков, перенесших АШ на любые аллергены, высок риск развития реакций на лекарства.

У некоторых больных в основе патогенеза АШ лежат анафилактоидные реакции. Анафилактоидный реакция — острая генерализованная неспецифическая реакция на различные химические, биологические вещества и физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувствительности, вызывающих клиническую симптоматику, сходную с таковой при АШ. Частыми индукторами анафилактоидной реакции являются некоторые лекарственные препараты, вводимые парентерально (рентгеноконтрастные препараты, декстраны, антибиотики и др,). Более того, простые химические вещества, не вызывающие аллергию (растворы натрия хлорида, натрия бикарбоната, глюкозы и др.), могут провоцировать анафилактоидный механизм АШ, если содержат агрегаты и микрокристаллы молекул, способные активировать комплемент при внутривенном введении.

Некоторые биологические продукты (бактерии и продукты их деградации, сыворотки, препараты иммуноглобулинов, содержащие агрегаты молекул, яды) запускают анафилактоидные реакции.

Причиной АШ может быть анафилаксия вызываемая физической нагрузкой. Она развивается при совокупности приема пищи (в частности злаковых) и интенсивной физической нагрузки предшествующей или следующей за приемом пищи, описана у молодых взрослых людей и подростков.

Воздействие физическими факторами (холод, ультрафиолетовое облучение и др.), вызывая либерацию медиаторов из тучных клеток, способствует развитию АШ по анафилактоидному механизму. Чаще АШ встречается в случае холодовой аллергии, когда охлаждению подвергается большая поверхность тела (купание в холодной воде), что обычно сопровождается генерализованной крапивницей. АШ может индуцироваться физической нагрузкой (Адо А. Д., 1976) и протекает в виде системной реакции, сопровождающейся крапивницей, отеком Квинке, обструкцией дыхательных путей, падением АД, гастроинтестинальными симптомами и др.

Все нафилактоидные индукторы АШ действуют так же, как при типичной псевдоаллергической реакции, непосредственно стимулируя дегрануляцию тучных клеток и базофилов, активируют комплемент и(или) кининовую систему.

Патогенез шока Основой АШ является аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в высокосенсибилизированном организме. Поэтому способность к развитию шоковой реакции формируется в период сенсибилизации, когда под влиянием контакта с аллергеном образуются реагиновые антитела класса IgE. Связываясь своими Fce-фрагментами с тучными клетками и базофилами, они делают их сенсибилизированными к аллергену. Под влиянием повторного контакта аллергена с антителами IgE, связанными базофилами и тучными клетками, последние дегранулируют. С гранулами выделяются медиаторы: гистамин, лейкотриены, калликреин и другие. В типичных случаях АШ протекает как немедленная реакция I (анафилактического) типа. Медиаторы изменяют функции систем и органов: сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, кожи, что создает генерализованную клиническую картину. Это обусловлено вовлечением в аллергическую реакцию большинства тучных клеток различной локализации и базофилов крови.

Следует отметить, что в генезе АШ могут участвовать и антитела класса IgG, одни субклассы которых (IgG4), подобно IgE, «вооружают» базофилы и тучные клетки для взаимодействия с аллергеном, а другие образуют с ним иммунные комплексы, активирующие комплемент, т.е. запускающие немедленную реакцию III типа. Эта реакция, видимо, встречается при относительно медленно развивающихся (20 мин — 1ч) вариантах АШ.

Медиаторы, образующиеся в результате активации комплемента, прежде всего СЗа, С5а-анафила-токсины, существенно количественно и качественно дополняют те, которые выделяются в процессе дегрануляции тучных клеток и базофилов. В частности, анафилатоксины стимулирует освобождение гистамина из тучных клеток. При активации иммунными комплексами комплемента может активироваться и фактор Хагемана (XII фактор свертывающей системы крови), который переводит плазминоген в плазмин. Последний вызывает фибринолиз и расщепляет активный фактор Хагемана, фрагменты которого переводят калликреиноген в калликреин (кининогенин), служащий источником образования кининов, в частности брадикинина. Выделением и образованием различных медиаторов заканчивается патохимическая стадия анафилактической реакции.

Наряду с медиаторами, появляющимися при дегрануляции тучных клеток, кинины и факторы активации комплемента оказывают мощное комплексное воздействие на органы и ткани, что приводит к развитию соответствующей клинической симптоматики. Эффекты, индуцируемые этими медиаторами, многогранны и обусловлены их свойством усиливать сосудистую проницаемость, вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, интенсивную секрецию слизи и другие эффекты.

Важнейшим звеном патогенеза шока являются гемодинамические нарушения. Они возникают под влиянием медиаторов аллергии, вызывающих повышение проницаемости и потерю тонуса сосудистого русла. В результате нарушения проницаемости наблюдается потеря жидкости из кровяного русла, уменьшается объем циркулирующей крови. В связи с утратой тонуса снижается периферическое сопротивление сосудов, а вместимость крови в венозном русле увеличивается. Имеющийся объем крови становится малым по отношению к емкости сосудистого русла. Скопление крови в капиллярах и венах, с одной стороны, и потеря плазмы из-за повышения проницаемости сосудов — с другой, создают острый относительный дефицит объема циркулирующей крови. Возникшая гиповолемия уменьшает обратный кровоток к сердцу. Вследствие этого снижается ударный объем сердца и резко падает FL, развивается сосудистый коллапс. Первоначально организм реагирует на это возбуждением симпатической нервной системы и выбросом катехоламинов (адреналина и норадреналина), что увеличивает частоту сердечных сокращений (через бета1-адренорецепторы) и периферическое сопротивление (через альфа1-адренорецепторы) при легких формах шока. Поэтому возможна частичная местная вазоконстрикция артериол и венул, что зависит от степени экспрессии альфа1, 2-адренорецепторов. Она может наблюдаться преимущественно во внутренних органах (печени, кишечнике, поджелудочной железе, почках), а также в коже и мышцах, что создает благоприятные условия для кровоснабжения сердца и мозга, кровоток к которым увеличивается. Однако даже при среднетяжелых формах шока этой компенсаторной реакции бывает недостаточно и, более того, начинают проявляться отрицательные последствия возникшей вазоконстрикции в органах.

Снижению сердечного выброса могут способствовать вовлечение сердечной мышцы в аллергическую реакцию и возникающие на этом фоне аритмии вследствие прямого действия медиаторов аллергии, гиповолемии, развивающегося ацидоза, ишемии миокарда.

Нарушение микроциркуляции при шоке — важный элемент его патогенеза. Вследствие уменьшения капиллярного кровотока снижаются доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена. Развивается нарушение обмена веществ в тканях, основной признак которого появление метаболического апидоза, возникающего на фоне гипоксии и анаэробного окисления. Выраженный ацидоз ведет к нарушению равновесия сосудистого тонуса артериол и вен, а, в конечном счете, к повышению свертываемости протекающей через них крови (гиперкоагуляции). Однако на начальном этапе шока благодаря выделению гепарина тучными клетками свертывание крови замедляется.

Если шок прогрессирует, из-за гипоксии и ацидоза артериолы расширяются, а вены остаются суженными, кровь при этом может поступать в капилляры, отток из которых затруднен. В связи с замедлением кровотока, сгущением и агрегацией клеток крови резко увеличивается ее вязкость, что в свою очередь повышает сопротивление кровотоку. Результатом этих процессов может быть спонтанное свертывание крови в капиллярах и образование микротромбов, в крайнем варианте ведущее к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Признаками нарушения микроциркуляции служат изменение окраски кожных покровов, ее неравномерность, мраморность, нарушение сознания, снижение диуреза. Расстройство микроциркуляции вызывает нарушения функции различных органов и систем: легких, сердца, почек, нервной системы и др., что может быть причиной смерти.

В легких случаях отмечаются спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи, отек подслизистои, а это приводит к закупорке просвета бронхов и асфиксии.

Неврологическая симптоматика (беспокойство, потеря сознания, судороги и др.) развивается вследствие гипоксии и прямого действия медиаторов. Важное значение в клинической картине имеет контрактура гладкомышечных органов (бронхов, кишечника, матки, мочевого пузыря). Патогенез анафилактоидного механизма шока включает типичные механизмы псевдоаллергии.

Клиническая картина АШ Наиболее типичный вариант течения АШ — полисимптомный, который отмечается более чем в половине всех случаев.

Для легкого течения АШ характерен короткий продромальный период (от нескольких минут до часа), когда появляются его предвестники: кожный зуд, высыпания на коже в виде крапивницы (уртикарные высыпания), эритематозных, петехиальных и папулезных элементов, гиперемия кожи, чувство жара и жжения, заложенность носа, спастический кашель, першение в горле. Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, тошноту, тяжесть и боли в голове, сердце, в животе, за грудиной, в пояснице, затрудненное дыхание. Отмечаются бледность или же гиперемия кожи лица, цианоз губ, возбуждение, а затем вялость, депрессия, заторможенность. Наблюдаются бронхоспазм, одышка, сухие свистящие хрипы, схваткообразные боли в животе, рвота; редко непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Тоны сердца глухие, тахикардия до 100-120 уд./мин. систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст. Однако чаще клиническая картина включает не все, а лишь некоторые из перечисленных выше симптомов.

В случае среднетяжелого течения АШ продромальный период укорачивается до 30 минут, могут отмечаться такие предвестники, как общая слабость, чувство страха, гиперемия лица, чувство жара во всем теле, нехватка воздуха, ухудшение зрения, шум в голове и ушах, онемение пальцев, языка, губ. Появляется боль различной локализации в сердце, животе, мышцах, суставах, пояснице; чувство сдавления и распирания грудной клетки, кашель, удушье; могут быть тошнота, рвота, понос (в том числе и кровавый), иногда кровянистые выделения из влагалища вследствие сокращения мышц матки, непроизвольные мочеиспускания и дефекация за счет спастического сокращения гладких мышц мочевого пузыря и кишечника, иногда картина кишечной непроходимости. Сердечный выброс уменьшается, о чем свидетельствует пульс малого наполнения; тахикардия — 120-150 уд./мин, изредка бывает брадикардия; тоны сердца приглушены или глухие, может быть аритмия. В легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Отмечается олигурия как следствие снижения почечного кровотока. С развитием шока мочеотделение прекращается. У больного появляются тошнота, рвота, потливость, вздутие живота и диарея.

При дальнейшем развитии АШ слабость нарастает, наступает периодическое отключение или потеря сознания, усиливается выраженность имеющихся субъективных ощущений. Кожные покровы приобретают свинцово-серую окраску, иногда отмечается их гиперемия. На ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, депрессия интервала S-T, отрицательные зубцы Т, различные нарушения ритма и проводимости, что свидетельствует об ишемии мышцы сердца. В большинстве случаев эти изменения обратимы и исчезают в течение нескольких часов, иногда — нескольких суток. В легких продолжает выслушиваться множество сухих свистящих хрипов, но иногда из-за обтурации просвета бронхиального дерева вследствие отека слизистой оболочки, скопления мокроты или тотального бронхоспазма дыхательные шумы исчезают. Могут сохраниться осиплость голоса вплоть до афонии, снижение зрения и слуха. Активация фибринолитической системы и увеличение концентрации гепарина за счет выброса его клетками легких и печени приводят к носовым, желудочным и кишечным кровотечениям. Если процесс прогрессирует и развиваются осложнения, больные могут погибнуть.

При тяжелых и молниеносных случаях АШ больной успевает, и то не всегда, крикнуть: «Мне плохо!» или застонать и тут же теряет сознание. Кожные покровы становятся бледными, местами цианоз (особенно на груди, руках, губах), пена у рта. Лоб покрывается холодным липким потом. Зрачки расширены, шейные вены набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, в случае отека гортани — свистящее, стридорозное. Если бронхоспазм резкий, дыхательные шумы отсутствуют и при аускультации наблюдается картина «немого» легкого. Отмечаются тонические и клонические судороги, дефекация и мочеиспускание. Развиваются сосудистый коллапс, коматозное состояние.

Хотя большинство авторов тяжелую и молниеносную формы АШ описывают вместе, все же в них есть отличие. При молниеносном течении шок развивается в течение 1-2 минуты, при тяжелом — в течение 3-5 минут. При тяжелой форме АД очень низкое, при молниеносной — не определяется. Возможна несколько иная клиническая картина при тяжелом течении АШ: больной в сознании, но жалуется на ощущение холода. Температура тела прогрессивно снижается вследствие уменьшения общей энергии метаболизма, потребления кислорода и теплопродукции. Возникают клонические судороги, пульс нитевидный или не прослушивается, АД не определяется. Этот вариант АШ обычно заканчивается летально.

Клиника АШ зависит от путей введения препарата. при внутривенном введении реакция возникает через 3—5 мин. и проявляется гипотензией, отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом, ангионевротическим отеком. Крапивница при тяжелой форме АШ встречается редко, чаще она сопровождает анафилактические реакции легкого течения.

Двухмоментный шок Хотя речь и идет о редком явлении, тем не менее, надо всегда признавать возможность шока развивающегося двумоментно с рецидивом коллапса через несколько часов: откуда возникает необходимость госпитального наблюдения в течение 24 часов. Быстрота эволюции и тяжесть при этом могут быть различны.

Наличие ведущего клинического синдрома в картине АШ позволяет выделить четыре его варианта.

Гемодинамический вариант АШ характеризуется преобладанием симптомов нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушение ритма сердца. Наблюдается спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая гиперемия»), дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз). Признаки нарушений функции внешнего дыхания и ЦНС выражены относительно слабее, главный синдром — это сердечно-сосудистая недостаточность, служащая основанием для развития других осложнений.

При абдоминальном варианте АШ развивается картина «острого живота» с болями в эпигастральной области и симптомами раздражения брюшины, что стимулирует перфорацию язвы или кишечную непроходимость. Нередко возникают вздутие живота, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кишечные кровотечения, резкие боли в области придатков матки и кровянистые выделения из влагалища. АД снижается незначительно, бронхоспазм отсутствует, может быть неглубокое нарушение сознания.

Церебральному варианту АШ свойственны изменения со стороны ЦНС: головная боль, тошнота, гиперестезии, психомоторное возбуждение, потеря сознания, судороги. Иногда шок напоминает эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Могут развиваться нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся резкой потерей сознания, ригидностью затылочных мышц.

Асфиктический вариант АШ проявляется острой дыхательной недостаточностью. Тяжесть состояния обусловлена отеком слизистой гортани и частичной или полной обтурацией ее просвета, резким бронхоспазмом вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. В ранний период шока при благоприятном развитии этого варианта нарушений гемодинамики и функций ЦНС не наблюдается, но они присоединяются при более затяжном и тяжелом его течении. В ряде случаев асфиктический вариант приходится дифференцировать с астматическим приступом и статусом. Вызывает асфиктический вариант АШ, как правило, ингаляционно поступивший аллерген.

В отдельных случаях выделяют кардиогенный вариант АШ, напоминающий острый инфаркт миокарда с симптомами внезапной резкой боли за грудиной и признаками острой коронарной недостаточности.

Длительность послешоковых нарушений зависит от тяжести перенесенного шока, они могут сохраняться до 3-4 недель. Возможны нарастающие боли в области сердца, одышка, тахикардия как результат развившегося аллергического миокардита. В процесс может вовлекаться печень, она увеличивается, край ее становится болезненным, отмечаются желтуха, зуд кожи, увеличивается уровень прямого билирубина, нарушаются показатели печеночных проб. Иногда нарушается функция почек: возникают боли в пояснице, стойкое повышение АД, олигурия, гематурия, протеинурия, развивается острый гломерулонефрит. Возможна индукция аутоиммунных реакций в виде СКВ, узелкового периартериита. Встречаются гемолитические анемии, агранулоцитозы, тромбоцитопении. Нередки поражения центральной и периферической нервной систем с явлениями менингоэнцефалитов, арахноидитов и полиневритов.

Основными причинами смерти при анафилактическом шоке являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие сосудистого коллапса и нарушения микроциркуляции, стаза и тромбоза; асфиксия вследствие закрытия голосовой щели; острая дыхательная недостаточность, обусловленная максимальной обтурацией и спазмом бронхиального дерева, отеком лёгких; тромбоз сосудов жизненно важных органов (мозга, сердца) и кровоизлияния в жизненно важные органы (мозг, надпочечники); острая почечная и почечно-печеночная недостаточность.

Классификация анафилактического шока (МКБ-10)

1. Анафилактический шок в результате неблагоприятной реакции на правильно введенное и соответственно назначенное медицинское вещество (Т88.6).

2. Анафилактический шок на введение сыворотки (Т80.5).

3. Анафилактический шок неуточненный (Т78.2).

4. Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на употребление пищи (T78.0).

Классификация медикаментозного АШ

(А. С.Лопатин, 1993 г.)

Выделяются клиническая форма и тип течения медикаментозного АШ.

I. Клинические формы: 1) типичная форма; 2) атипичные формы: асфиктический; гемодинамический, или коллаптоидный; абдоминальный; церебральный.

II. Тип течения: 1) острый доброкачественный; 2) острый злокачественный; 3) затяжной; 4) рецидивирующий; 5) абортивный.

От клинической формы и типа течения медикаментозного АШ зависит прогноз для больного. При типичной форме медикаментозного АШ летальность составляет 11, 8%, при церебральном варианте — 7, 7%, при асфиктичном — 5, 7%, при абдоминальном - 4, 6% случаев. Кроме того, после тяжелого течения медикаментозного АШ возможно развитие васкулита и поражений внутренних органов (энцефалит, миокардит, инфаркт миокарда, нефрит, гепатит, гемопатии, поражение ЦНС). В случаях рецидивирования медикаментозного АШ его течение всегда тяжелее, чем предыдущий. В некоторых случаях АШ является пусковым механизмом других аллергических и неаллергических заболеваний с латентным течением.

Анафилактический шок имеет IV степени тяжести, определяемые по степени нарушения гемодинамики.

Диагностика и дифференциальный диагноз В типичных случаях диагноз очевиден на основании анамнеза (непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата, ужалением насекомым и т.д.) и характерной клинической картины. Трудности возникают при неясности и невозможности сбора анамнеза и атипичной клиники.

Для АШ характерны наличие аллергических заболеваний в анамнезе, острое начало в связи с введением лекарств, сывороток и других препаратов, укусами насекомых или другими воздействиями, которые могли привести к поступлению аллергенов в организм; нередко это аллергические предвестники и кожные сыпи, падение АД, потеря сознания, контрактура гладкой мускулатуры различных органов, сосудистый коллапс и асфиксия.

Основные симптомы анафилактоидных реакций и анафилактоидного шока идентичны. Приводим признаки, которые позволяют дифференцировать анафилактический шок и анафилактоидную реакцию (Табл. 1.).

Таблица 1 Дифференциально диагностические признаки анафилактического шока и восточных состояний

Полное обследование не дает дополнительной информации в этой острой фазе, за исключением, если таковое возможно (в частности при шоке во время анестезии): взятие венозной крови на определение триптазы, мастоцитарного энзима являющегося маркером острой анафидаксии.

Определение состояния гиперчувствительности к медикаментозным, инсектным, пищевым аллергенам, вакцинам, сывороткам с помощью лабораторных методов, которые применяются для диагностики аллергических реакций анафилактического типа, как правило, производят после выведения больного из шокового состояния.

Запрещено использовать кожные и другие провокационные тесты с медикаментозными препаратами для диагностики АШ в связи с их невысокой информативностью и опастностью для жизни больных.

Дифференцировать АШ следует от острой сердечно-сосудистой недостаточности, тромбо-эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, эпилепсии, внематочной беременности, солнечных и тепловых ударов, синокаротидных головокружений, кишечной непроходимости, «острого живота», кровоизлияния в мозг и других состояний.